腦震蕩后綜合征傷殘重新鑒定分析

張盛宇，李豪喆，陳琛，張欽廷

司法鑒定科學(xué)研究院 司法部司法鑒定重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海 200063

腦震蕩是指腦組織在生物機(jī)械力作用下發(fā)生的一系列復(fù)雜病理生理改變，即刻出現(xiàn)短暫且可恢復(fù)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，而常規(guī)影像學(xué)檢查沒(méi)有異常發(fā)現(xiàn)的一組臨床綜合征[1]。腦震蕩后綜合征繼發(fā)于腦震蕩，常見(jiàn)癥狀有頭痛、頭暈、疲乏、易激惹、失眠、注意力不集中、記憶損害等，癥狀可以持續(xù)幾個(gè)月甚至幾年，部分患者會(huì)遺留對(duì)大腦的持續(xù)性輕微損害和長(zhǎng)期的認(rèn)知障礙而導(dǎo)致不良的預(yù)后[2]。在腦震蕩后綜合征的傷殘?jiān)u定中，因缺乏直接的腦影像學(xué)損傷證據(jù)，精神癥狀多為被鑒定人主觀陳述，以及賠償心理驅(qū)使下的夸大或偽裝癥狀行為，導(dǎo)致鑒定意見(jiàn)易受到各方詬病，對(duì)應(yīng)的重新鑒定案件亦呈明顯上升趨勢(shì)。本研究擬回顧司法鑒定科學(xué)研究院腦震蕩后綜合征的重新鑒定案例，分析鑒定意見(jiàn)不一致的原因，探討腦震蕩后綜合征評(píng)定要點(diǎn)和存在的分歧，以期提高鑒定意見(jiàn)的一致性，為司法鑒定實(shí)踐提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2019年1月1日至2019年12月31日初次鑒定意見(jiàn)為“腦震蕩后綜合征”并在司法鑒定科學(xué)研究院進(jìn)行精神傷殘程度重新鑒定的案例合計(jì)77 例，排除既往有腦血管意外史或精神異常史以及傷后存在腦器質(zhì)性損害的情況2 例，入組分析合計(jì)75 例。

本研究通過(guò)司法鑒定科學(xué)研究院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

采用自制調(diào)查表對(duì)案例的鑒定信息進(jìn)行收集，內(nèi)容包括：（1）被鑒定人基本信息，如性別、年齡、民族、既往病史等；（2）病歷資料信息采集，如有無(wú)院前急救病歷、急診病歷、住院病歷、后續(xù)門診記錄，病歷中有無(wú)昏迷史、遺忘、頭皮血腫、腦震蕩診斷等；（3）鑒定中被鑒定人的主要癥狀表現(xiàn)；（4）相關(guān)輔助檢查結(jié)果；（5）重新鑒定申請(qǐng)?jiān)颉⒅匦妈b定意見(jiàn)以及變更鑒定意見(jiàn)的理由等。

采用SPSS 22.0 軟件（美國(guó)IBM 公司）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以頻數(shù)及構(gòu)成比描述各項(xiàng)目分布情況。

2 結(jié)果

2.1 被鑒定人基本信息

75 例腦震蕩后綜合征重新鑒定案例的被鑒定人均為漢族。其中男性28 例，女性47 例，年齡最小者22 歲，最大者73 歲，平均年齡（49.38±12.46）歲。受傷至重新鑒定的平均時(shí)間為（538.21±126.32）d，兩次鑒定平均間隔時(shí)間為（295.90±106.23）d。

2.2 病歷資料信息

75 例腦震蕩后綜合征重新鑒定案例中，有院前急救病歷58 例（77.33%），有急診病歷74 例（98.67%），有住院病歷56 例（74.67%）。出院后因神經(jīng)癥樣癥狀而有后續(xù)醫(yī)療記錄者43 例（57.33%），其中有精神科復(fù)診史者24 例（32.00%），精神科平均復(fù)診次數(shù)（1.85±0.81）次。

病歷資料中有關(guān)昏迷史的記錄情況詳見(jiàn)表1。

表1 病歷資料中有關(guān)昏迷史的記錄情況Tab.1 Records about the history of coma in the medical document ［n（%）］

病歷資料中記載有逆行性遺忘者26 例，無(wú)逆行性遺忘者3 例，未記錄者46 例。有明確頭皮血腫記錄者56 例，無(wú)頭皮血腫者1 例，未記錄者18 例。有明確腦震蕩診斷者51 例，無(wú)腦震蕩診斷者24 例。

2.3 鑒定檢查主要癥狀表現(xiàn)及輔助檢查

鑒定檢查中被鑒定人主要癥狀有頭痛、頭暈、睡眠障礙、疲乏、煩躁易怒、記憶力減退和注意力不集中（表2）。

表2 被鑒定人鑒定檢查主要癥狀表現(xiàn)Tab.2 The main symptoms of appraisee in appraisal examination（N=75）

75例被鑒定人均接受腦電圖檢查，其中正常44例（58.67%），邊緣性異常[3]9例（12.00%），輕度異常[3]21例（28.00%），不配合1例（1.33%）。

事件相關(guān)電位檢查合計(jì)52 例，正常16 例（30.77%），邊緣性異常7 例（13.46%），輕度異常8 例（15.38%），中度異常7 例（13.46%），不配合12 例（23.08%），不能識(shí)別2 例（3.85%）。

2.4 重新鑒定申請(qǐng)?jiān)?/h3>

重新鑒定申請(qǐng)?jiān)蚣姺睆?fù)雜，且同一案件可有多種申請(qǐng)?jiān)?，?jīng)歸納概括后主要分為以下4 類：（1）對(duì)昏迷史認(rèn)定存疑共有46 例，包括院前急救病歷明確記載無(wú)昏迷、昏迷史疑似添加涂改、昏迷史記錄前后矛盾及旁證證明無(wú)昏迷史；（2）對(duì)精神癥狀可信度存疑合計(jì)18 例，其中包括癥狀多為自述主觀性過(guò)強(qiáng)、無(wú)后續(xù)復(fù)診記錄癥狀可信度欠佳、鑒定時(shí)缺乏輔助檢查；（3）認(rèn)為腦震蕩后綜合征不構(gòu)成傷殘22 例，其中包括影像學(xué)檢查未見(jiàn)顱內(nèi)器質(zhì)性損害、不符合《上海司法鑒定協(xié)會(huì)首屆法醫(yī)臨床專業(yè)委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要》[4]；（4）對(duì)原鑒定程序或原鑒定機(jī)構(gòu)有異議15 例，包括原鑒定為單方面委托、原鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)存疑、原鑒定機(jī)構(gòu)因虛假鑒定被處罰。

2.5 重新鑒定意見(jiàn)及變更意見(jiàn)的理由

所有重新鑒定意見(jiàn)中，維持原鑒定意見(jiàn)28 例（37.33%），與原鑒定意見(jiàn)不一致47 例（62.67%）。其中不構(gòu)成精神傷殘7 例（9.33%），因委托方未就鑒定機(jī)構(gòu)要求對(duì)昏迷史進(jìn)行認(rèn)定，故出具重新鑒定意見(jiàn)為“若傷后有昏迷史則構(gòu)成十級(jí)傷殘；若傷后無(wú)昏迷史則不構(gòu)成傷殘”40 例（53.33%）。

維持原鑒定意見(jiàn)的28例案件中，病歷資料中26例明確記載有昏迷史，2 例昏迷史記錄前后不一致，但鑒定機(jī)構(gòu)要求委托方進(jìn)一步核實(shí)昏迷史情況后，經(jīng)委托方認(rèn)定有昏迷史。21例有明確頭皮血腫記錄，20例有腦震蕩診斷，25 例有后續(xù)復(fù)診記錄或精神科就診記錄。

不構(gòu)成精神傷殘的7 例案件中，變更鑒定意見(jiàn)的理由包括：病歷資料缺乏昏迷史記錄1 例；病歷資料明確記錄無(wú)昏迷史4 例；昏迷史記錄前后矛盾2 例，其中1 例有證人和視頻證明其無(wú)昏迷且鑒定檢查不配合，另1 例鑒定檢查時(shí)承認(rèn)事發(fā)時(shí)頭部未受傷。

需法院認(rèn)定昏迷史后方能認(rèn)定是否構(gòu)成十級(jí)傷殘的40例案件中，病歷資料有關(guān)昏迷史不一致者38例，昏迷史有涂改或添加者2 例。

3 討論

在人體損傷賠償糾紛中，由于腦震蕩后綜合征的癥狀表現(xiàn)主要來(lái)源于患者的主觀體驗(yàn)和暴露，現(xiàn)有的輔助檢查又難以提供客觀的診斷依據(jù)，使得其傷殘?jiān)u定在法醫(yī)精神病學(xué)行業(yè)中爭(zhēng)議較大，本研究中重新鑒定申請(qǐng)?jiān)蛞喽嗑劢褂诖?。雖然在2014 年頒布的《道路交通事故受傷人員精神傷殘?jiān)u定》（SF/Z JD0104004—2014）中明確了“腦震蕩后綜合征明顯影響日常生活、工作等，最高可評(píng)定為十級(jí)傷殘”，然而在鑒定實(shí)踐中該條款存在被濫用情形。各省市對(duì)上述情況的應(yīng)對(duì)各有不同，如江蘇省司法廳和湖北省司法鑒定協(xié)會(huì)均發(fā)文規(guī)定腦震蕩不予評(píng)定傷殘等級(jí)或腦震蕩后綜合征原則上不應(yīng)評(píng)殘[5-6]；上海市司法鑒定協(xié)會(huì)則發(fā)文列明了腦震蕩后綜合征傷殘?jiān)u定要求[4]，其中對(duì)于病歷資料中昏迷史記錄及后續(xù)復(fù)診記錄等情形均予以了更為明確且嚴(yán)格的限制。

在腦震蕩后綜合征傷殘?jiān)u定中，是否符合腦震蕩的診斷系評(píng)殘的先決條件，因此相關(guān)的病歷資料則顯得尤為關(guān)鍵。現(xiàn)行的診斷標(biāo)準(zhǔn)《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（CCMD-3）》和《ICD-10 精神與行為障礙分類》中對(duì)腦震蕩后綜合征的臨床表述均提及頭部外傷致不同程度的意識(shí)障礙。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于昏迷史的記載在不同的診療時(shí)期差異較為明顯。大部分院前急救病歷對(duì)昏迷史的有或無(wú)均有相應(yīng)記錄，其中明確記載無(wú)昏迷的比例更高達(dá)67.24%。院前急救病歷作為傷后第一手的病歷資料，受外界因素影響相對(duì)輕微，可靠性較高，然而在腦震蕩后綜合征傷殘?jiān)u定中往往被忽視。急診病歷則大相徑庭，明確記載有昏迷史比例達(dá)59.46%，另有13.51%是以“自述有昏迷史”的形式進(jìn)行記錄，由于急診病歷多為手寫的特殊性，還有少部分存在涂改添加的情況。以上情況需引起鑒定人足夠的重視和警惕。

本研究中被鑒定人對(duì)癥狀描述主要集中在煩躁易怒、自感記憶力下降、頭痛、頭暈、睡眠障礙上，基本符合現(xiàn)行有效的癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)。趙淑敏等[7]對(duì)精神?？漆t(yī)院就診的150 例腦震蕩后綜合征患者的癥狀表現(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)癥狀發(fā)生率較高的依次為頭痛、頭暈、精力下降、苦悶、惡心或胃部不適、睡眠不佳、對(duì)事物不感興趣、獨(dú)處時(shí)很緊張等，發(fā)生率在25%～57%。金鉑等[8]對(duì)神經(jīng)外科就診的腦震蕩后綜合征患者研究發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀發(fā)生率較高的依次為頭痛、健忘、眩暈和惡心，但癥狀多發(fā)生在傷后1 個(gè)月內(nèi)，后隨著時(shí)間延長(zhǎng)而降低。牛越等[9]研究表明，腦震蕩后1個(gè)月、3個(gè)月和6 個(gè)月腦震蕩后綜合征發(fā)病率分別為57.1%、33.9%和8.93%，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)發(fā)病率越來(lái)越低。國(guó)外亦有研究[10-11]發(fā)現(xiàn)，50%以上的腦震蕩后綜合征患者，其大部分癥狀可在3 個(gè)月內(nèi)康復(fù)，僅有5%～15%的患者在傷后癥狀持續(xù)時(shí)間會(huì)超過(guò)18 個(gè)月。與國(guó)內(nèi)外研究相比，本研究的被鑒定人在受傷1年以上后主訴陽(yáng)性癥狀百分比明顯較高，除了研究對(duì)象存在偏倚外，亦不能排除被鑒定人為達(dá)到評(píng)殘目的有意裝壞或夸大癥狀的可能。筆者在鑒定實(shí)踐中亦發(fā)現(xiàn)，部分腦震蕩后綜合征評(píng)殘案例中，被鑒定人多為機(jī)械式陳述和羅列癥狀，且有較為固定的模式，有甚者連舉例內(nèi)容均雷同，僅少數(shù)被鑒定人能夠深刻描述癥狀表現(xiàn)、內(nèi)心體驗(yàn)及對(duì)生活、工作的影響。對(duì)此，鑒定人在精神檢查時(shí)不能單純以結(jié)構(gòu)性訪談進(jìn)行癥狀挖掘，更多應(yīng)以半結(jié)構(gòu)化訪談方式進(jìn)行自由問(wèn)詢，以期讓被鑒定人能夠主動(dòng)暴露癥狀并甄別其癥狀可信與否。此外，傷后的復(fù)診記錄或許能對(duì)癥狀的可信度提供一定參考，上海市司法鑒定協(xié)會(huì)要求傷后因癥狀復(fù)診達(dá)6 個(gè)月，且每月復(fù)診1 次的評(píng)定條件可能正基于此。本研究發(fā)現(xiàn)被鑒定人傷后因癥狀復(fù)診率僅為57.33%，其中精神科復(fù)診率僅為32.00%，平均復(fù)診次數(shù)低于2 次。上述數(shù)據(jù)可從側(cè)面反映出腦震蕩后綜合征癥狀嚴(yán)重程度不一，預(yù)后差異明顯，鑒定人在癥狀認(rèn)定時(shí)需結(jié)合其病歷資料綜合判斷。

面對(duì)以上情況，如何能客觀可靠地測(cè)量腦震蕩癥狀顯得尤為重要，ODDY 等[12]研究設(shè)計(jì)了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的腦震蕩癥狀問(wèn)卷；GOUVIER 等[13]在該問(wèn)卷的基礎(chǔ)上劃分了癥狀的等級(jí)評(píng)分和維度。KING 等[14]編制了一個(gè)精簡(jiǎn)而有效的Rivermead 腦震蕩后綜合征問(wèn)卷。遺憾的是，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究仍相對(duì)較少，對(duì)于以上量表在鑒定實(shí)踐中的適用性值得進(jìn)一步研究和期待。

本研究發(fā)現(xiàn)，少部分被鑒定人的腦電生理檢查出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，符合《ICD-10 精神與行為障礙分類》中腦震蕩后綜合征的相應(yīng)描述：“仔細(xì)評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢查（腦電圖、腦干誘發(fā)電位、腦影像、眼球震顫成像）有可能發(fā)現(xiàn)癥狀的客觀依據(jù)，但往往為陰性結(jié)果。”郭曉寧等[15]于2006 年在對(duì)120 例臨床診斷為腦震蕩患者腦電圖研究中發(fā)現(xiàn)異常率高達(dá)為82.5%，提示大部分腦震蕩患者腦功能狀態(tài)確有異常。近幾年來(lái)腦影像學(xué)及腦電生理技術(shù)在腦震蕩后綜合征的發(fā)生機(jī)制上取得了相當(dāng)?shù)某晒?，?guó)內(nèi)通過(guò)靜息態(tài)功能磁共振研究[16-17]發(fā)現(xiàn)，腦震蕩后綜合征患者存在局部顱腦結(jié)構(gòu)功能紊亂，但整體腦網(wǎng)絡(luò)功能并未發(fā)生改變。李豪喆等[18]研究發(fā)現(xiàn)，腦震蕩后綜合征患者P300 的波幅與病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。陶僅德等[19]發(fā)現(xiàn)P300 能客觀地反映腦震蕩患者的認(rèn)知功能受損程度。雖然腦震蕩后綜合征目前尚缺乏客觀腦損傷的常規(guī)直接影像學(xué)證據(jù)，但前述功能影像學(xué)和腦電生理學(xué)研究結(jié)果表明，此類患者的確存在腦器質(zhì)性損害，腦電生理和功能影像學(xué)檢查或能在今后傷殘?jiān)u定中提供更大的助力。

筆者認(rèn)為，腦震蕩后綜合征不予評(píng)殘雖有能杜絕此類案件的鑒定亂象，但并不利于保護(hù)真正患者的合法權(quán)益，規(guī)范和嚴(yán)格地把控評(píng)殘條件顯得更為科學(xué)。在此類案件傷殘?jiān)u定中，應(yīng)全面審查病歷資料，嚴(yán)格遵循腦震蕩后綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)心甄別癥狀的真?zhèn)巍４送?，探索具有較高信效度的癥狀評(píng)定量表，并進(jìn)一步將腦影像學(xué)和腦電生理研究成果轉(zhuǎn)化成鑒定規(guī)范和方法，也有利于客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)此類被鑒定人的傷殘程度。