經(jīng)口直視膽道內(nèi)鏡聯(lián)合液電碎石對(duì)難治性膽總管結(jié)石的診療價(jià)值

安代紅，陶銳，周曉宏，陳聰，張祥，張超超，曾燕琴

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院璧山醫(yī)院肝膽外科，重慶 402760

膽總管結(jié)石在我國(guó)是一種常見(jiàn)的臨床疾病，以發(fā)熱、腹痛和黃疸作為典型的癥狀表現(xiàn)[1]。該類(lèi)患者主要表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、右上腹疼痛以及黃疸等情況，少部分患者還會(huì)發(fā)生嗜睡、血壓降低、昏迷等情況，從而引發(fā)感染性休克。如果患者發(fā)生膽總管結(jié)石后，未得到有效及時(shí)地治療，就會(huì)引發(fā)多器官功能損傷，甚至?xí)?duì)患者的生命安全造成威脅。臨床上對(duì)膽總管結(jié)石的治療方法有內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)[2]、腹腔鏡膽總管探查[3]、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)[4]、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)等[5]。雖然各種技術(shù)均不斷發(fā)展成熟，然而針對(duì)部分難治性膽總管結(jié)石患者的治療，各方法仍有不同的局限性，某些病例的結(jié)石無(wú)法通過(guò)EST成功取出，而外科手術(shù)的高臨床風(fēng)險(xiǎn)以及較高的并發(fā)癥發(fā)生率也不適用于某類(lèi)患者[6]。尋找合適的難治性膽總管結(jié)石的治療方法仍是目前亟需解決的問(wèn)題。該研究選取2018年1月—2019年1月期間在該院接受治療的60例難治性膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，分別采用兩種不同的治療方法，即ERCP和經(jīng)口直接膽道內(nèi)鏡(DPOC)聯(lián)合液電碎石，比較兩組患者的治療情況等各項(xiàng)指標(biāo)以探究DPOC聯(lián)合液電碎石在治療難治性膽總管結(jié)石中的臨床效果和推廣價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取60例在該院接受治療的難治性膽總管結(jié)石患者，隨機(jī)分成DPOC組和ERCP組，每組30例。ERCP組男12例、女18例；年齡30～62歲，平均(40.2±6.8)歲。DPOC組男16例、女14例；年齡28～62歲，平均(41.3±7.5)歲。兩組患者的性別和年齡等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。該次研究已經(jīng)過(guò)該院倫理委員會(huì)的審核通過(guò)，所有參與研究的患者均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)確診為膽總管結(jié)石患者；最大膽總管結(jié)石直徑不小于1.5 cm；結(jié)石數(shù)量較多；乳頭解剖異?；驘o(wú)法進(jìn)行大球囊擴(kuò)張者；知情并自愿參與該研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法進(jìn)行ERCP者；合并膽管狹窄者；合并膽胰管惡性腫瘤者；無(wú)法進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)鏡診治者；既往曾行胃腸道改道術(shù)者。

1.3 方法

ERCP組患者采用ERCP術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)前進(jìn)行血細(xì)胞分析、肝腎功能等基本檢查，6 h內(nèi)禁食，4 h內(nèi)禁水，術(shù)前20 min對(duì)患者注射胃腸道解痙攣劑并進(jìn)行麻醉。術(shù)中使患者保持左俯臥位，內(nèi)鏡通過(guò)上消化道進(jìn)入十二指腸降段，根據(jù)乳頭的形態(tài)、位置和大小進(jìn)行開(kāi)刀并向乳頭插管，將造影劑注入顯影膽道并觀察。根據(jù)膽道結(jié)石的具體情況選擇是否采用機(jī)械碎石，采用特殊制網(wǎng)籃進(jìn)行結(jié)石的取出。手術(shù)結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)放置膽道引流，若無(wú)法一次性將結(jié)石除凈需擇期對(duì)患者進(jìn)行再次治療?；颊咝g(shù)后需禁食禁飲1～2 d，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生理指標(biāo)，并在術(shù)后3～7 d內(nèi)檢查是否有結(jié)石剩余。

DPOC組患者的術(shù)前準(zhǔn)備同ERCP組一致，選擇帶有外套管的超細(xì)內(nèi)鏡進(jìn)行插管，徑口直達(dá)十二指腸降部，對(duì)準(zhǔn)乳頭開(kāi)口后將鏡身和超滑導(dǎo)絲插入至肝門(mén)部并進(jìn)入膽總管中上段，反復(fù)注水使膽管內(nèi)清晰，直視下把取石球囊和激光纖維送達(dá)結(jié)石部位，以532 nm和1 064 nm的波長(zhǎng)進(jìn)行碎石并取出。術(shù)后處理及對(duì)患者護(hù)理與ERPC組一致。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)并比較兩組的結(jié)石發(fā)現(xiàn)率、手術(shù)時(shí)間、一次性結(jié)石取凈率、總結(jié)石取凈率、患者住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況以及一年內(nèi)復(fù)發(fā)率和病死率指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資采用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)石發(fā)現(xiàn)率、一次性結(jié)石取凈率和總結(jié)石取凈率對(duì)比

DPOC組的一次性結(jié)石取凈率顯著高于ERCP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組的結(jié)石發(fā)現(xiàn)率、總結(jié)石取凈率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間對(duì)比

DPOC組患者接受手術(shù)的時(shí)間顯著少于ERCP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者的住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間對(duì)比（±s）

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間對(duì)比（±s）

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2.3 兩組患者并發(fā)癥情況、一年內(nèi)復(fù)發(fā)率和病死率對(duì)比

住院期間DPOC組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于ERCP組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者均無(wú)死亡情況發(fā)生，一年內(nèi)跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，DPOC組患者的復(fù)發(fā)率低于ERCP組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況、一年內(nèi)復(fù)發(fā)率和病死率對(duì)比[n(%)]

3 討論

膽總管結(jié)石的發(fā)病率相對(duì)較高，且部分膽總管結(jié)石并不表現(xiàn)出典型的臨床癥狀，無(wú)法及時(shí)檢出和處理，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易引發(fā)膽源性胰腺炎和急性膽管炎等并發(fā)癥，更嚴(yán)重者能引起患者出現(xiàn)感染性休克[3]，嚴(yán)重危害我國(guó)國(guó)民的身體健康。提高膽總管結(jié)石的檢出率并根據(jù)患者情況制訂相適應(yīng)的治療方案是解決問(wèn)題的關(guān)鍵[7]。目前，各種治療方式隨著相應(yīng)技術(shù)的不斷發(fā)展成熟均取得了較好的臨床效果，但簡(jiǎn)單、快捷、高效仍然是對(duì)膽總管結(jié)石尤其是難治性膽總管結(jié)石手術(shù)治療的追求[8]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，采用內(nèi)鏡對(duì)膽總管結(jié)石患者進(jìn)行治療已經(jīng)成為臨床常用手段[9]。研究表明內(nèi)鏡下ERCP、EST等手段都取得了較好的臨床效果[10-11]。但對(duì)于部分難治性膽總管結(jié)石患者，一次性去除凈結(jié)石的難度極大且容易發(fā)生其他臨床風(fēng)險(xiǎn)[12]。

近年來(lái)，內(nèi)鏡設(shè)備不斷向著直徑更細(xì)、分辨率更高的方向發(fā)展，采用超細(xì)內(nèi)鏡代替膽管鏡對(duì)難治性膽總管結(jié)石患者進(jìn)行治療的相關(guān)研究已有學(xué)者開(kāi)展且獲得一定的成功[13]。此外，在已有的報(bào)道中，DPOC聯(lián)合液電碎石也被認(rèn)為是一項(xiàng)安全性相對(duì)較高的技術(shù)，并發(fā)癥的發(fā)生率較低[14]。該研究首次比較了DPOC聯(lián)合液電碎石與ERCP對(duì)難治性膽總管結(jié)石的治療效果，發(fā)現(xiàn)兩種方法的結(jié)石發(fā)現(xiàn)率均達(dá)到100.00%，且最終結(jié)石取凈率都達(dá)到90.00%以上，具有類(lèi)似的效果。分析其原因：①膽總管結(jié)石患者進(jìn)行取石手術(shù)時(shí)，應(yīng)該按照結(jié)石的直徑?jīng)Q定括約肌的切口長(zhǎng)度，避免切口過(guò)大，影響預(yù)后效果，如果患者的結(jié)石直徑超過(guò)1.5 cm，則需要先通過(guò)機(jī)械碎石然后再進(jìn)行取石[15]；②如果患者的結(jié)石數(shù)量較多，無(wú)法一次性徹底取凈結(jié)石，可以在對(duì)患者進(jìn)行第一次取石手術(shù)后，放置鼻膽管進(jìn)行沖洗引流，等到患者的病情穩(wěn)定之后，再做二次取石，可以減少手術(shù)時(shí)間，軟化結(jié)石，有利于一次性排出結(jié)石[16]；③患者在治療之前，需要檢查器械是否可以正常使用，保證手術(shù)的順利進(jìn)行，如果患者的肝功能發(fā)生異常或者出現(xiàn)術(shù)前感染，需要做好保肝以及抗感染治療，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[17]。陳曉琴等[18]同樣發(fā)現(xiàn)DPOC對(duì)結(jié)石的發(fā)現(xiàn)率能達(dá)到100.00%，且碎石成功率達(dá)到81.00%以上，與該研究結(jié)果類(lèi)似。然而相較于ERCP治療方法，DPOC聯(lián)合液電碎石術(shù)的方法手術(shù)時(shí)間顯著更短，且一次性結(jié)石取凈率顯著更高。此外，對(duì)兩組患者預(yù)后等指標(biāo)比較分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)難治性膽總管結(jié)石患者進(jìn)行DPOC聯(lián)合液電碎石術(shù)與ERCP治療后，患者的住院時(shí)間、手術(shù)后一年內(nèi)的復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），然而DPOC聯(lián)合液電碎石治療的患者術(shù)后的并發(fā)癥總發(fā)病率顯著低于采用ERCP方法治療的患者。這些結(jié)果再次證明了DPOC聯(lián)合液電碎石治療難治性膽總管結(jié)石具有一定的優(yōu)越性。

綜上所述，該研究結(jié)果顯示雖然DPOC聯(lián)合液電碎石治療難治性膽總管結(jié)石與ERCP的效果無(wú)太大差異，但DPOC聯(lián)合液電碎石能顯著減少手術(shù)時(shí)間，提高一次性結(jié)石取凈率且降低患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，是一種更加安全可靠的治療方法，應(yīng)在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。