以問題為導(dǎo)向的教學(xué)在直腸癌護(hù)理帶教中的應(yīng)用

黃梅，張平

德陽市人民醫(yī)院腫瘤科，四川德陽 618000

直腸癌是消化道惡性腫瘤類型之一，在我國(guó)高居惡性腫瘤發(fā)病率的第3 位，且低位直腸癌類型越來越常見，臨床治療方式以手術(shù)療效確切，常見手術(shù)方式為經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)（Miles 術(shù)），該術(shù)式需要建立造口，造口直接更改排便途徑，為患者日常生活造成不便，加重身心痛苦感受，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量[1-2]。 直腸癌疾病圍術(shù)期護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容為造口護(hù)理，但腸道造口的知識(shí)與技能涉及較多內(nèi)容，如患者掌握不到位可能導(dǎo)致術(shù)后造口周圍皮膚出現(xiàn)問題，影響術(shù)后遠(yuǎn)期效果[3-4]。 護(hù)士作為執(zhí)行醫(yī)囑與護(hù)理服務(wù)的重要角色，服務(wù)意識(shí)與專業(yè)素質(zhì)直接影響疾病治療效果與術(shù)后康復(fù)時(shí)間，因此重視臨床護(hù)理帶教工作培養(yǎng)高素質(zhì)的人才意義重大[5-6]。 該文分別納入2020年1—12 月間與2019 年1—12 月間在該院腫瘤科實(shí)習(xí)的各51 名護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生作為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)PBL 教學(xué)方法與常規(guī)教學(xué)方法的效果，現(xiàn)將該次研究全部?jī)?nèi)容整理后作以下論述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020 年1—12 月間在該院腫瘤科實(shí)習(xí)的51名護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生作為觀察組，其中男5 名，女46 名；年齡 19~22 歲，平均(20.5±0.5)歲，學(xué)歷:中專 38 名、大專13 名；納入2019 年1—12 月間在該院腫瘤科實(shí)習(xí)的51名護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生作為對(duì)照組，其中男7 名，女44 名；年齡 20~22 歲，平均（21.0±0.3）歲；學(xué)歷:中專 37 名、大專14 名。 實(shí)習(xí)生性別、年齡、學(xué)歷等資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)該次研究的目的和方法知情，自愿參與此次研究；所有實(shí)習(xí)生均為全日制專科、本科院校大三實(shí)習(xí)生；兩組實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)時(shí)間均為1 個(gè)月，兩組實(shí)習(xí)生的帶教老師相同。

排除標(biāo)準(zhǔn):排除中途轉(zhuǎn)科室實(shí)習(xí)者。

1.2 方法

觀察組運(yùn)用PBL 教學(xué)方法:實(shí)習(xí)4 周，每周安排3次理論課、1 次實(shí)踐課。帶教老師結(jié)合臨床實(shí)際與直腸癌護(hù)理知識(shí)、腸造口護(hù)理知識(shí)，將帶教計(jì)劃分為準(zhǔn)備階段、小組討論階段、模擬操作階段、實(shí)地教學(xué)4 個(gè)階段。①準(zhǔn)備階段：正式上課前1 周教師提出本周教學(xué)計(jì)劃、目標(biāo)、內(nèi)容，設(shè)計(jì)與直腸癌、腸造口知識(shí)的問題，如腸造口如何分類、原理、直腸癌術(shù)后常見并發(fā)癥、腸造口常見并發(fā)癥、建立造口對(duì)患者心理的影響；帶教老師在理論課1 周前向?qū)嵙?xí)生發(fā)放上述資料，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生正確搜索文獻(xiàn)、查閱相關(guān)知識(shí)。②小組討論階段:帶教老師組織實(shí)習(xí)生形成多個(gè)小組，每組3 人，要求實(shí)習(xí)生積極討論不明白、不了解、有問題的問題，結(jié)束討論后向帶教老師匯總問題，課堂上帶教老師負(fù)責(zé)集中講解每組提出的疑問。③模擬操作階段:課堂上取出模型，帶教老師向?qū)嵙?xí)生演示直腸癌與腸道造口護(hù)理要點(diǎn)，包括日常清洗造口、使用護(hù)膚粉、防漏膏、剪裁、更換造口袋等。 ④實(shí)際教學(xué)階段: 選擇尚未出院的直腸癌術(shù)后腸造口患者作為對(duì)象，取得患者及家屬的同意后，將實(shí)習(xí)生帶至患者床旁，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)講解與演示，選取部分表現(xiàn)優(yōu)異的實(shí)習(xí)生實(shí)際操作，進(jìn)一步加深印象。

對(duì)照組運(yùn)用LBL 教學(xué)法:實(shí)習(xí)4 周，每周安排3 次理論課、1 次實(shí)踐課。 由腸造口治療師與?？谱o(hù)士擔(dān)任帶教老師，理論授課前帶教老師整理直腸癌知識(shí)、手術(shù)知識(shí)、圍術(shù)期護(hù)理知識(shí)、造口護(hù)理等知識(shí)，制作成課件PPT，課堂上為實(shí)習(xí)生提供理論知識(shí)授課與造口實(shí)踐指導(dǎo)。實(shí)踐課上由帶教老師演示造口護(hù)理相關(guān)技能操作流程，要求實(shí)習(xí)生做好筆記，實(shí)習(xí)生觀摩后自行操作，教師給予指導(dǎo)，做到放手不放眼，實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行考核。

1.3 觀察指標(biāo)

出科前進(jìn)行考核，觀察兩組理論知識(shí)、操作技能、臨床思維成績(jī)，總分100 分，理論知識(shí)30 分、操作技能30分、臨床思維 40 分，90~100 分為優(yōu)秀；70~89 分為合格；<70 分為不合格。 評(píng)價(jià)兩組教學(xué)效果，由總帶教老師在出科前1 d 進(jìn)行評(píng)估，觀察項(xiàng)目包括有助于知識(shí)理解、提高學(xué)習(xí)積極性、勇于提出問題、敢于分享個(gè)人觀點(diǎn)、提高查閱文獻(xiàn)能力、信賴自己處理問題能力、對(duì)護(hù)理工作做出合理評(píng)價(jià)、了解護(hù)士的責(zé)任和義務(wù)。 護(hù)理滿意調(diào)查問卷的信度和效度均較高，包括教學(xué)態(tài)度、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)形式、師生互動(dòng)共4 個(gè)方面，分為非常滿意、一般和不滿意三個(gè)等級(jí)，得分越高，滿意度越佳，其中90~100 分為非常滿意，70~89 分為一般，小于70 分為不滿意。 滿意度=（非常滿意人數(shù)+一般人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，組間差異比較采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間差異比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)比較

觀察組理論知識(shí)、操作技能、臨床思維成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)比較[（），分]

表1 兩組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)比較[（），分]

組別 理論知識(shí) 操作技能 臨床思維觀察組（n=51）對(duì)照組（n=51）t 值P 值28.10±0.40 24.33±0.60 37.336 0.001 27.56±0.42 23.89±0.70 32.106 0.001 37.11±1.25 32.15±1.30 19.641 0.001

2.2 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)效果對(duì)比

觀察組有助于知識(shí)理解、提高學(xué)習(xí)積極性、勇于提出問題、敢于分享個(gè)人觀點(diǎn)、提高查閱文獻(xiàn)能力、信賴自己處理問題能力、對(duì)護(hù)理工作做出合理評(píng)價(jià)、了解護(hù)士的責(zé)任和義務(wù)評(píng)價(jià)占比均高于對(duì)照組，兩組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)效果比較[n（%）]

2.3 兩組實(shí)習(xí)生滿意度比較

觀察組實(shí)習(xí)生滿意度94.12%，高于對(duì)照組72.55%，兩組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組實(shí)習(xí)生滿意度比較

3 討論

臨床實(shí)習(xí)是培訓(xùn)護(hù)理學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生實(shí)踐能力的重要階段，直腸癌是腫瘤科的常見病，在腫瘤科護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生帶教過程中需要重點(diǎn)指導(dǎo)學(xué)習(xí)腸道造口相關(guān)知識(shí)，因直腸癌疾病知識(shí)專業(yè)性強(qiáng)、造口護(hù)理操作步驟繁多、復(fù)雜、人工肛門特殊性等因素均增加學(xué)習(xí)難度[7-8]。

護(hù)理學(xué)是一門應(yīng)用型學(xué)科， 具有實(shí)踐性強(qiáng)的特點(diǎn)，在護(hù)理教育體系中臨床教學(xué)環(huán)節(jié)是不可或缺的，臨床護(hù)理教學(xué)模式是幫助學(xué)生將既往學(xué)到的理論知識(shí)結(jié)合操作技能的過程，教導(dǎo)學(xué)生將基礎(chǔ)理論知識(shí)轉(zhuǎn)移到以患者為中心的高質(zhì)量護(hù)理媒介，使得患者獲得進(jìn)入健康保健系統(tǒng)與繼續(xù)教育而必須掌握的個(gè)人技能與專業(yè)素質(zhì)、態(tài)度、行為[9-10]。 目前我國(guó)臨床教學(xué)模式多以師徒帶教為主，即導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，多為“一對(duì)一方式”，臨床教學(xué)模式的導(dǎo)向多以臨床護(hù)理職業(yè)為主，臨床常見的教學(xué)方法包括PBL 教學(xué)法、情景教學(xué)法、案例教學(xué)法、系統(tǒng)教案法[11]。研究中觀察組應(yīng)用以問題為導(dǎo)向的教學(xué)（PBL）方法，該方法最早出現(xiàn)在1969 年加拿大的麥克馬斯特大學(xué)，由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows 提出，該教學(xué)方法的核心是以問題為中心，圍繞問題引導(dǎo)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)知識(shí)與技能操作，強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)生積極主動(dòng)參與[12]。 該次研究結(jié)果顯示，觀察組理論知識(shí)平均為（28.10±0.40）分、操作技能平均為（27.56±0.42）分、臨床思維成績(jī)平均為（37.11±1.25）分；對(duì)照組理論知識(shí)平均為(24.33±0.60）分、操作技能平均為（23.89±0.70）分、臨床思維成績(jī)平均為（32.15±1.30）分；觀察組理論知識(shí)、操作技能、臨床思維成績(jī)均高于對(duì)照組（P<0.05）。 分析原因發(fā)現(xiàn)，腫瘤科護(hù)理工作包括快節(jié)奏、工作規(guī)范性強(qiáng)，護(hù)理工作對(duì)實(shí)習(xí)生的理論知識(shí)與實(shí)踐能力要求均高，觀察組應(yīng)用PBL 教學(xué)方法，臨床實(shí)習(xí)階段是每個(gè)醫(yī)學(xué)、護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生步入職業(yè)道路的必經(jīng)過程，在醫(yī)院實(shí)習(xí)階段遇到問題時(shí)更重視發(fā)展實(shí)習(xí)生解決問題的能力， 傳統(tǒng)教學(xué)模式中多重視傳授理論知識(shí)，以帶教老師為中心，簡(jiǎn)單為實(shí)習(xí)生講解本科室常見的疾病，實(shí)習(xí)生在培訓(xùn)過程中按照教師思路進(jìn)行學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)生在學(xué)習(xí)過程中處于被動(dòng)狀態(tài)，缺乏主觀能動(dòng)性[13-14]。而PBL 教學(xué)法中強(qiáng)調(diào)以實(shí)習(xí)生為中心，以問題為導(dǎo)向，將問題與教學(xué)任務(wù)、目標(biāo)掛鉤，促使實(shí)習(xí)生投入到問題中，以問題為中心發(fā)散臨床思維，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生篩選眾多資料，選擇真實(shí)可靠的資料，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)能力，鍛煉實(shí)習(xí)生獨(dú)立查詢資料、檢索文獻(xiàn)、歸納總結(jié)的能力，提高實(shí)習(xí)生的綜合能力[15]。 該文結(jié)果顯示觀察組有助于知識(shí)理解、提高學(xué)習(xí)積極性、勇于提出問題、敢于分享個(gè)人觀點(diǎn)、提高查閱文獻(xiàn)能力、信賴自己處理問題能力、對(duì)護(hù)理工作做出合理評(píng)價(jià)、了解護(hù)士的責(zé)任和義務(wù)評(píng)價(jià)占比均高于對(duì)照組（P<0.05）。 分析原因發(fā)現(xiàn)，觀察組應(yīng)用PBL 教學(xué)法，帶教老師在教學(xué)過程中轉(zhuǎn)變?yōu)檩o助角色，將實(shí)習(xí)生視為教學(xué)的主體，在關(guān)鍵時(shí)候?yàn)閷?shí)習(xí)生提供幫助與點(diǎn)撥，加強(qiáng)實(shí)習(xí)生評(píng)估問題的能力，加強(qiáng)實(shí)習(xí)生分析問題的邏輯性，運(yùn)用自身的知識(shí)分析問題，實(shí)施對(duì)癥護(hù)理[16-17]。 在直腸癌這種特殊病種的帶教過程中注重調(diào)節(jié)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性，在課前提出問題吸引實(shí)習(xí)生注意力，調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)積極性，使實(shí)習(xí)生享受學(xué)習(xí)過程，在獨(dú)立預(yù)習(xí)過程中將理論知識(shí)與實(shí)踐知識(shí)結(jié)合，提高實(shí)習(xí)生對(duì)知識(shí)的掌握速度，提高學(xué)習(xí)效能，有助于提高實(shí)習(xí)生的自我學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)積極性與主動(dòng)性，克服自我恐懼心理，讓實(shí)習(xí)生正確認(rèn)識(shí)護(hù)理工作的義務(wù)與責(zé)任[18]。 該文結(jié)果顯示觀察組實(shí)習(xí)生滿意度94.12%，高于對(duì)照組72.55%（P＜0.05）；分析原因發(fā)現(xiàn)，觀察組給予 PBL 教學(xué)方法，PBL 教學(xué)法有助于培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，將問題作為起始點(diǎn)，了解疾病護(hù)理中的問題，由小組進(jìn)行聯(lián)合討論，所有實(shí)習(xí)生均為解決問題作出努力，促進(jìn)實(shí)習(xí)生的參與度，協(xié)調(diào)人際關(guān)系，促進(jìn)有效合作，促進(jìn)教學(xué)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的最大化[16-17]；PBL 教學(xué)方法改變傳統(tǒng)教學(xué)中實(shí)習(xí)生被動(dòng)學(xué)習(xí)的方式，突出主動(dòng)學(xué)習(xí)積極性與技能形成的過程，提升實(shí)習(xí)生綜合能力，開發(fā)解決實(shí)際問題的技能，實(shí)習(xí)生普遍對(duì)教學(xué)方法滿意度評(píng)價(jià)高[19-20]。

綜上所述，臨床護(hù)理實(shí)踐的特點(diǎn)包括不穩(wěn)定性、復(fù)雜性等，要求在實(shí)習(xí)過程中培養(yǎng)實(shí)習(xí)生不斷尋求技巧解決問題，學(xué)習(xí)在理論課上無法學(xué)到的技能，在實(shí)踐應(yīng)用中驗(yàn)證是否能熟練運(yùn)用知識(shí)，形成完善的分析綜合能力，因此臨床實(shí)踐模式被視為課堂教學(xué)的補(bǔ)充與延續(xù)，是學(xué)習(xí)臨床學(xué)科知識(shí)的必經(jīng)途徑，對(duì)提高學(xué)生的綜合業(yè)務(wù)能力、創(chuàng)新精神、各種專業(yè)能力。因此在臨床護(hù)理教學(xué)模式改革中為了培養(yǎng)實(shí)習(xí)生符合臨床護(hù)理職業(yè)需求，在臨床教學(xué)中一定要堅(jiān)持理論結(jié)合實(shí)踐兩手抓的戰(zhàn)略方針，使實(shí)習(xí)生尋找理論與實(shí)踐中的平衡點(diǎn)，進(jìn)行清晰的自我定位，提高多方面能力，為臨床輸送更多的優(yōu)秀護(hù)理人才。臨床直腸癌護(hù)理帶教中應(yīng)用PBL 教學(xué)方法可提高實(shí)習(xí)生理論、操作能力，教學(xué)效果樂觀，實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)高。