案例教學(xué)法應(yīng)用于骨科手術(shù)護(hù)理帶教中的效果分析

李亮，許興宏，孫影星

上海永慈康復(fù)醫(yī)院手術(shù)麻醉科，上海 201106

骨科是運(yùn)用手術(shù)、藥物、物理等方法治療骨骼肌肉系統(tǒng)相關(guān)疾病的臨床科室。其中外科手術(shù)是骨科患者的重要治療手段，而手術(shù)護(hù)理服務(wù)水平與患者治療效果、治療安全密切相關(guān)[1]。 手術(shù)室護(hù)理帶教實(shí)習(xí)生作為護(hù)理團(tuán)隊(duì)中的重要后備力量，其專業(yè)水平對(duì)于整體護(hù)理質(zhì)量也具有不可忽視的影響[2]。 然而，傳統(tǒng)帶教模式中，帶教老師主要根據(jù)教學(xué)大綱內(nèi)容并以口頭講解方式向骨科手術(shù)室護(hù)理實(shí)習(xí)生傳授學(xué)習(xí)內(nèi)容，實(shí)踐機(jī)會(huì)較少，且大綱上的教學(xué)內(nèi)容晦澀難懂，這種被動(dòng)的學(xué)習(xí)模式不僅不利于實(shí)習(xí)生掌握相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，且無(wú)法提高對(duì)于學(xué)習(xí)的興趣，整體開(kāi)展效果不夠理想[3-5]。 目前，如何通過(guò)新型的教學(xué)模式提高實(shí)習(xí)生的理論知識(shí)儲(chǔ)備量與實(shí)踐操作能力，為骨科輸送優(yōu)質(zhì)的護(hù)理人才已成為帶教人員亟需解決的問(wèn)題。 案例教學(xué)法是一種基于實(shí)踐案例的教學(xué)模式，帶教老師在教學(xué)中扮演設(shè)計(jì)者與激勵(lì)者的角色，通過(guò)案例設(shè)計(jì)生動(dòng)且直觀的情境，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生積極思考問(wèn)題，繼而激發(fā)出教學(xué)互動(dòng)性與學(xué)習(xí)積極性，提升整體帶教質(zhì)量[6]。2018 年1 月—2020 年12 月該院對(duì)20 名骨科手術(shù)護(hù)理實(shí)習(xí)生應(yīng)用了案例教學(xué)法，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于該院骨科手術(shù)室進(jìn)行實(shí)習(xí)的40 名護(hù)理實(shí)習(xí)生作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參與該次研究，且對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意；資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)時(shí)間<8 周；未服從骨科實(shí)習(xí)安排；因事假、病假、產(chǎn)假、外出學(xué)習(xí)等原因未完全參與研究者。 40 名護(hù)理實(shí)習(xí)生以隨機(jī)數(shù)表法劃分為兩組，其中對(duì)照組與研究組各20 名。對(duì)照組均為女性；年齡 20~25歲，平均（22.1±1.0）歲；學(xué)歷為大專 2名，本科18 名。 研究組均為女性；年齡20~24 歲，平均（22.2±0.8）歲；學(xué)歷為大專 2 名，本科 18 名。兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生的基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采取傳統(tǒng)帶教模式進(jìn)行骨科手術(shù)護(hù)理實(shí)習(xí)教學(xué)，即由帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱內(nèi)容，結(jié)合骨科手術(shù)護(hù)理工作的實(shí)際需求制訂教學(xué)內(nèi)容，然后以多媒體聯(lián)合口頭講授方式向?qū)嵙?xí)生講解骨科手術(shù)護(hù)理方法、技巧，以及注意事項(xiàng)等知識(shí)，例如術(shù)前溝通、護(hù)理評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)器械清點(diǎn)流程、不同手術(shù)體位選擇、術(shù)中生命體征指標(biāo)觀察、手術(shù)配合等。講解完成后帶教老師在示教實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行統(tǒng)一的示范，并指導(dǎo)護(hù)理實(shí)習(xí)生相關(guān)實(shí)踐操作，對(duì)實(shí)踐中發(fā)生的問(wèn)題給予分析與解答。 研究組采取案例教學(xué)法進(jìn)行骨科手術(shù)護(hù)理實(shí)習(xí)教學(xué)，具體方法如下：①案例準(zhǔn)備。帶教老師根據(jù)骨科手術(shù)患者的情況結(jié)合經(jīng)典病歷資料設(shè)計(jì)案例，注意突出教學(xué)內(nèi)容。 例如本節(jié)課教學(xué)內(nèi)容為人工髖關(guān)節(jié)術(shù)護(hù)理，擬案例如下：XX，男性，59 歲，因“摔傷致右髖部腫脹活動(dòng)受限3 h”于急診平車入院，入院時(shí)痛苦貌，神志清，查體指標(biāo) R：20 次/min，T：36.5℃，P:72 次/min，BP：122/85 mmHg，左髖部腫脹、活動(dòng)受限，叩痛明顯，左下肢末梢血運(yùn)感覺(jué)正常，右下肢外旋縮短畸形，患者劇烈疼痛，醫(yī)囑靜脈鎮(zhèn)痛。X 線下提示右股骨頸頭下型骨折。 入院后在局麻下給予右脛骨結(jié)節(jié)牽引，5 d 后在腰硬聯(lián)合麻醉下給予右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。護(hù)理問(wèn)題：可能存在護(hù)理診斷有哪些？骨牽引的護(hù)理要點(diǎn)？患者目前存在哪些護(hù)理問(wèn)題？ 人工髖關(guān)節(jié)術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？通過(guò)所設(shè)計(jì)的骨科手術(shù)護(hù)理教學(xué)案例資料將教學(xué)內(nèi)容與病歷情況結(jié)合整理為輔助教材， 繼而深化教學(xué)印象。案例設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)以“由淺入深、循序漸進(jìn)、由易到繁”為原則，每個(gè)教學(xué)階段均需要設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)，并根據(jù)實(shí)習(xí)生的實(shí)際情況調(diào)整帶教方案。 同時(shí)，采用現(xiàn)代化多媒體軟件制作生動(dòng)的骨科手術(shù)護(hù)理教學(xué)課件，適當(dāng)添加模擬動(dòng)畫(huà)、短視頻、圖片等資料，并在案例刻畫(huà)時(shí)注重氣氛渲染與細(xì)節(jié)提示，使實(shí)習(xí)生更為直觀地了解到教學(xué)案例情況。②學(xué)員準(zhǔn)備。集中討論前1 周，帶教老師將案例材料發(fā)放給實(shí)習(xí)生，實(shí)習(xí)生閱讀案例材料后，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、書(shū)籍等方式查閱相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，搜集必要的信息，并積極思索，初步分析案例中問(wèn)題的原因與解決對(duì)策。 帶教老師可以在這個(gè)階段列出一些案例思考問(wèn)題，以便于實(shí)習(xí)生有針對(duì)性的開(kāi)展準(zhǔn)備工作。 ③小組集中討論。 實(shí)習(xí)生根據(jù)帶教老師提出的案例資料進(jìn)行分組討論，每組3~4 人，之后小組派出代表發(fā)表對(duì)于該例案例的分析與處理意見(jiàn)。 發(fā)言時(shí)間控制在10 min 左右，完成發(fā)言后接受其他小組成員的詢問(wèn)，小組其他成員也可替代發(fā)言人解答問(wèn)題。小組討論期間，帶教老師充當(dāng)組織者與主持者的角色，適當(dāng)活躍學(xué)習(xí)氣氛，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生對(duì)本節(jié)課程與案例給予深入的探討與分析，使其在掌握理論知識(shí)的基礎(chǔ)上養(yǎng)成良好的臨床思維能力。 例如開(kāi)展骨科圍術(shù)期護(hù)理服務(wù)時(shí)，帶教老師引導(dǎo)護(hù)理實(shí)習(xí)生了解本例患者的病歷資料，結(jié)合其情況討論護(hù)理方案，并分析術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中與麻醉后等方面的護(hù)理內(nèi)容；之后帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱與教學(xué)內(nèi)容提出護(hù)理問(wèn)題，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生互相交流與思考，并對(duì)其中存在的難點(diǎn)與重點(diǎn)進(jìn)行講解，時(shí)刻堅(jiān)持以實(shí)習(xí)生為教學(xué)的主體，引導(dǎo)其自行分析與處理問(wèn)題，不斷強(qiáng)化綜合能力。④總結(jié)階段。完成小組討論后，帶教老師留出一定時(shí)間讓實(shí)習(xí)生進(jìn)行總結(jié)與思考，必要時(shí)以書(shū)面形式進(jìn)行總結(jié)，以便于深刻認(rèn)識(shí)到案例所反映出的護(hù)理問(wèn)題。 同時(shí)，每周由帶教老師組織開(kāi)展1 次實(shí)習(xí)生交流會(huì)，對(duì)于本周所發(fā)生的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)與討論，并明確合理的解決方案。 此外，帶教老師可以帶領(lǐng)護(hù)理實(shí)習(xí)生深入病房，根據(jù)相關(guān)案例資料指導(dǎo)其術(shù)前詢問(wèn)病史、查體等基礎(chǔ)知識(shí)，提高教學(xué)的互動(dòng)性，幫助護(hù)理實(shí)習(xí)生拓展視野，激發(fā)對(duì)于學(xué)習(xí)的積極性與主動(dòng)性。

1.3 觀察指標(biāo)

①實(shí)習(xí)前與實(shí)習(xí)8 周后，兩組實(shí)習(xí)生進(jìn)行骨科手術(shù)相關(guān)理論知識(shí)與實(shí)踐技能考核，并比較考核成績(jī)。 其中理論知識(shí)以筆式方式考核，卷面評(píng)分范圍為0~100 分，其中骨科手術(shù)護(hù)理專業(yè)重點(diǎn)30 分、專業(yè)難點(diǎn)30 分，案例護(hù)理分析50 分，考核內(nèi)容主要包括案例的護(hù)理方案制訂、護(hù)理評(píng)估與分析等方面，60 分及格，分值越高說(shuō)明理論考核成績(jī)?cè)郊?。?shí)踐考核為選取骨科手術(shù)具有代表性的病例，實(shí)習(xí)生對(duì)相關(guān)操作進(jìn)行演示，期間由老師提出相關(guān)問(wèn)題，實(shí)習(xí)生回答出解決方案，評(píng)分范圍為0~100 分，60 分及格，分值越高說(shuō)明實(shí)踐考核成績(jī)?cè)郊选?②自擬帶教滿意度調(diào)查問(wèn)卷，評(píng)價(jià)兩組實(shí)習(xí)生對(duì)于該次帶教的滿意度，包括專業(yè)能力、思維能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力。 上述評(píng)分每項(xiàng)為20 分，總評(píng)分范圍0~100分，分值越高說(shuō)明滿意度越佳。 該表信度：Cronbach'sα 系數(shù)為0.90~0.92；重測(cè)信度組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）為0.78~0.89。效度：該量表適合患者理解和填寫(xiě)，代表性好，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為 0.84。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）來(lái)表示，采用 t 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)習(xí)前與實(shí)習(xí)8 周后兩組實(shí)習(xí)生理論知識(shí)與實(shí)踐技能考核成績(jī)對(duì)比

實(shí)習(xí)前，兩組理論知識(shí)考核成績(jī)與實(shí)踐操作考核成績(jī)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；實(shí)習(xí)8 周后，兩組理論知識(shí)考核成績(jī)與實(shí)踐操作考核成績(jī)均有明顯提升，其中研究組兩項(xiàng)考核成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 實(shí)習(xí)前與實(shí)習(xí)8 周后兩組實(shí)習(xí)生理論知識(shí)與實(shí)踐技能考核成績(jī)對(duì)比[（），分]

表1 實(shí)習(xí)前與實(shí)習(xí)8 周后兩組實(shí)習(xí)生理論知識(shí)與實(shí)踐技能考核成績(jī)對(duì)比[（），分]

組別研究組（n=20）對(duì)照組（n=20）t 值P 值理論知識(shí)考核成績(jī)實(shí)踐操作考核成績(jī)實(shí)習(xí)前 實(shí)習(xí)8 周后60.42±2.85 60.32±3.02 0.108 0.915實(shí)習(xí)8 周后 實(shí)習(xí)前52.32±4.52 52.02±3.85 0.226 0.822 90.52±3.02 84.00±3.78 6.027<0.001 90.45±5.02 83.52±4.20 4.735<0.001

2.2 兩組帶教滿意度調(diào)查問(wèn)卷對(duì)比

在兩組專業(yè)能力、思維能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力的滿意度評(píng)分與總滿意度評(píng)分比較中，研究組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生帶教滿意度調(diào)查問(wèn)卷對(duì)比[（），分]

表2 兩組實(shí)習(xí)生帶教滿意度調(diào)查問(wèn)卷對(duì)比[（），分]

組別研究組（n=20）對(duì)照組（n=20）t 值P 值專業(yè)能力19.02±0.30 17.03±0.45 16.455<0.001思維能力 團(tuán)隊(duì)合作能力 學(xué)習(xí)興趣18.65±0.20 16.75±0.23 27.878<0.001 19.00±0.25 18.00±0.30 11.452<0.001 18.32±0.56 16.85±0.36 9.875<0.001自學(xué)能力 總滿意度評(píng)分18.55±0.52 16.45±0.49 13.144<0.001 93.54±1.83 85.08±1.83 14.619<0.001

3 討論

近年來(lái)，隨著交通與建筑行業(yè)的發(fā)生，骨科手術(shù)的發(fā)生率也不斷攀升[7]。骨科手術(shù)患者具有病情急、病種繁雜、創(chuàng)傷部位多等特點(diǎn)，且部分患者為危重癥群體，這給手術(shù)室護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)水平、溝通能力與應(yīng)急處理能力均提出了較高的要求[8]。 然而從既往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，新入職手術(shù)室護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平參差不齊，極易在工作中發(fā)生護(hù)理失誤[8-9]。手術(shù)室骨科護(hù)理實(shí)習(xí)生作為骨科手術(shù)室的重要儲(chǔ)備人員，其護(hù)理水平與業(yè)務(wù)能力對(duì)于日后手術(shù)工作的開(kāi)展效果具有重要的影響[10]。 因此，采取有效的帶教方案強(qiáng)化骨科手術(shù)護(hù)理實(shí)習(xí)生的教學(xué)效果，為臨床培養(yǎng)可靠的后備力量已成為帶教老師需要探討的重點(diǎn)課題。

骨科手術(shù)護(hù)理實(shí)習(xí)帶教是護(hù)理專業(yè)學(xué)生從學(xué)校步入臨床崗位的重要環(huán)節(jié)，此環(huán)節(jié)中可以幫助護(hù)理實(shí)習(xí)生獲取到全面的理論知識(shí)與扎實(shí)的實(shí)踐能力，以便為其日后的臨床護(hù)理工作奠定基礎(chǔ)[11]。 然而，傳統(tǒng)帶教模式中，重點(diǎn)突出了帶教老師的核心地位，且?guī)Ы虄?nèi)容主要為骨科護(hù)理理論知識(shí)的講授，實(shí)習(xí)生僅在帶教老師的思維下落實(shí)各項(xiàng)實(shí)習(xí)內(nèi)容，不僅學(xué)習(xí)氛圍沉重，且限制了實(shí)習(xí)生的思維，繼而干擾教學(xué)效果[12-13]。案例教學(xué)法是由美國(guó)哈佛商學(xué)院在1920 年所倡導(dǎo)的教學(xué)模式， 其通過(guò)收集真實(shí)的事件與情境，以便于學(xué)員主動(dòng)參與課堂討論，不僅增強(qiáng)了自主學(xué)習(xí)意識(shí)，同時(shí)也提高了承受不確定結(jié)果的能力[14-15]。在骨科手術(shù)護(hù)理帶教中，傳統(tǒng)教學(xué)法僅告訴實(shí)習(xí)生如何達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)， 其內(nèi)容與實(shí)踐連接性較差，且教學(xué)方式乏味無(wú)趣，在一定程度上影響了實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)效果與學(xué)習(xí)積極性[16]。 案例教學(xué)法鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生獨(dú)立思考，使枯燥乏味的學(xué)習(xí)變得生動(dòng)活潑，且在案例教學(xué)法中的發(fā)言階段，實(shí)習(xí)生根據(jù)小組方案發(fā)表見(jiàn)解，在經(jīng)驗(yàn)交流、互相激勵(lì)的模式不斷取長(zhǎng)補(bǔ)短，進(jìn)一步促進(jìn)了人際交流能力與團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)，并不斷獲取到新的知識(shí)與技能，提高發(fā)現(xiàn)問(wèn)題與處理問(wèn)題的能力[17-18]。 同時(shí)，帶教老師在案例教學(xué)法中引導(dǎo)實(shí)習(xí)生將單純的注重學(xué)習(xí)知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅貙?shí)踐能力的培養(yǎng)，重視雙向交流，改變了傳統(tǒng)教學(xué)法中“老師講、學(xué)員聽(tīng)”的模式[19-20]。在案例教學(xué)法中，實(shí)習(xí)生拿到案例后先進(jìn)行分析，之后查閱網(wǎng)絡(luò)與書(shū)籍上的理論知識(shí)，這種模式無(wú)形中提高了對(duì)于知識(shí)點(diǎn)的認(rèn)知與理解能力，當(dāng)捕捉到相關(guān)理論知識(shí)后通過(guò)縝密的思考，提出解決案例問(wèn)題的方法，將自身能力進(jìn)一步升華[21]。 此外，帶教老師通過(guò)對(duì)實(shí)習(xí)生準(zhǔn)備的答案進(jìn)行引導(dǎo)，也可以幫助老師深入思考，根據(jù)不同學(xué)員特點(diǎn)補(bǔ)充新的案例教學(xué)內(nèi)容，以便完善骨科手術(shù)教學(xué)質(zhì)量[22]。部分研究發(fā)現(xiàn)，骨科手術(shù)護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用案例教學(xué)法，通過(guò)設(shè)計(jì)本科室相關(guān)案例并將其引入到教學(xué)實(shí)踐中，可以以影像、圖文、實(shí)物等方式對(duì)經(jīng)典案例進(jìn)行展示與還原，利于實(shí)習(xí)生思考相關(guān)護(hù)理知識(shí)，并增進(jìn)師生之間的互動(dòng)性，使帶教工作更為靈活、生動(dòng)[23-24]。該文研究結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)8 周后兩組理論知識(shí)考核成績(jī)與實(shí)踐操作考核成績(jī)均有明顯提升，其中研究組兩項(xiàng)考核成績(jī)均高于對(duì)照組（P<0.001）。 可見(jiàn)，案例教學(xué)法能夠使骨科手術(shù)護(hù)理實(shí)習(xí)生快速掌握理論知識(shí)，提高實(shí)踐操作能力，并將兩者有效結(jié)合與轉(zhuǎn)化。在兩組專業(yè)能力、思維能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力的滿意度評(píng)分與總滿意度評(píng)分比較中，研究組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.001）。 結(jié)果說(shuō)明，案例教學(xué)法能夠充分調(diào)動(dòng)起骨科手術(shù)護(hù)理實(shí)習(xí)生對(duì)于專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)的興趣與積極性，繼而強(qiáng)化自學(xué)能力與學(xué)習(xí)效率，養(yǎng)成良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)，為日后臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。 需要注意的是，案例教學(xué)法中設(shè)計(jì)的案例固然以真實(shí)為前提，但案例不能是一堆數(shù)據(jù)、事例的羅列，帶教老師應(yīng)擺脫乏味案例的編寫(xiě)，盡可能采用情節(jié)敘述、場(chǎng)景描述、人物對(duì)白、心理刻畫(huà)等手法，并以圖片、視頻等方式加重渲染氣氛，提示細(xì)節(jié)，以便將案例信息更為形象地展示給實(shí)習(xí)生。

綜上所述，案例教學(xué)法在骨科手術(shù)護(hù)理帶教中具有顯著的應(yīng)用效果，可以有效提高護(hù)理實(shí)習(xí)生的理論知識(shí)與實(shí)踐操作考核成績(jī)，強(qiáng)化帶教滿意度，適于推廣。