TOPSIS 法與北京臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)價(jià)法在住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)中的比較研究

應(yīng)飛鳳，李娜

北京市海淀醫(yī)院（北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)），北京 100080

20 世紀(jì)60 年代誕生的疾病診斷相關(guān)組（diagnosis related groups，DRGs），其本質(zhì)是一種風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具，是將臨床過程相近和（或）資源消耗相當(dāng)?shù)牟±诸惤M合成為若干個(gè)組別，組與組之間制定不同的“權(quán)重”，反映各組的特征，以便直接或者經(jīng)過權(quán)重調(diào)整后進(jìn)行比較[1]，為產(chǎn)出多樣化的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)提供可能。北京地區(qū)二級(jí)以上醫(yī)院每月出院病例病案首頁(yè)信息傳至北京市公共衛(wèi)生信息中心，并通過北京地區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)平臺(tái)獲取各病例的DRGs 分組信息，以及各DRGs組的地區(qū)基準(zhǔn)值，這為各醫(yī)院各住院科室橫向評(píng)價(jià)提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。該研究主要應(yīng)用TOPSIS 法和北京市臨床重點(diǎn)專科評(píng)價(jià)方法對(duì)樣本醫(yī)院各住院科室績(jī)效水平做出評(píng)價(jià)，可為管理者更加客觀地了解科室醫(yī)療服務(wù)能力，明確自身優(yōu)勢(shì)和不足，為加強(qiáng)精細(xì)化管理提供科學(xué)、客觀地幫助和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以北京市某三級(jí)綜合醫(yī)院2019 年各科室的住院天數(shù)<60 d 的出院病例為研究對(duì)象，數(shù)據(jù)來源為北京地區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)平臺(tái)的該院2019 年全部出院病歷首頁(yè)相關(guān)信息。

1.2 方法

該研究以樣本醫(yī)院所在地區(qū)“北京版診斷相關(guān)組（BJ—DRGs）”作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具，參考北京市臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)價(jià)指標(biāo)，包括3 個(gè)維度6 個(gè)指標(biāo)：①能力指標(biāo)：包括 DRGs 組數(shù)、總權(quán)重值和病例組合指數(shù)（CMI）3 項(xiàng)指標(biāo)；②效率指標(biāo)：包括時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消費(fèi)指數(shù)；③質(zhì)量指標(biāo)：低風(fēng)險(xiǎn)病死率。 分別采用TOPSIS 法、北京臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)價(jià)法對(duì)樣本醫(yī)院的25 個(gè)住院科室進(jìn)行分析和比較。

2 結(jié)果

2.1 樣本醫(yī)院服務(wù)效率逐步向好

樣本醫(yī)院作為一家區(qū)域醫(yī)療中心，2015 年以來，以學(xué)科及專業(yè)發(fā)展為方向，不斷加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵管理，綜合提高醫(yī)療水平，取得了明顯效果。 病種組數(shù)不斷增加：DRGs組數(shù)越多說明醫(yī)院的綜合性越強(qiáng)，專業(yè)覆蓋面越廣，能提供的診療范圍就越大。CMI 值逐漸提高：CMI 值越大，表明醫(yī)院收治病例中技術(shù)難度大、資源消耗多的病例比重就越高；其中CMI 值>1 的有16 個(gè)科室，費(fèi)用不斷降低，效率逐步提升，見表1。

表1 2015—2019 年醫(yī)院DRGs 運(yùn)行情況

2.2 基于 Topsis 法的評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 建立原始數(shù)據(jù)矩陣 TOPSIS 法是一種可以將多個(gè)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行總體評(píng)價(jià)的方法，常用于衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域醫(yī)療質(zhì)量方面的績(jī)效評(píng)價(jià)和衛(wèi)生決策分析。其基本原理是用數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析方法制訂出恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)模型，對(duì)原數(shù)據(jù)矩陣進(jìn)行同趨勢(shì)化和歸一化，尋找最優(yōu)和最劣方案，根據(jù)評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)方案的貼近程度，從而對(duì)各評(píng)價(jià)對(duì)象的優(yōu)劣程度進(jìn)行客觀、科學(xué)的判斷。 2019 年樣本醫(yī)院各住院科室6 項(xiàng)指標(biāo)變化情況，見表2。

表2 2019 年各住院科室六項(xiàng)指標(biāo)情況表

2.2.2 同趨勢(shì)化處理 原始數(shù)據(jù)中有些是高優(yōu)指標(biāo)，比如總權(quán)重、CMI 和DRG 組數(shù)；有些是低優(yōu)指標(biāo)，如時(shí)間和費(fèi)用消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)組病死率。將低優(yōu)指標(biāo)轉(zhuǎn)換為高優(yōu)指標(biāo)，如時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)等絕對(duì)指標(biāo)采用倒數(shù)法（1/X），病死率等相對(duì)指標(biāo)采用差值法（1-X）進(jìn)行轉(zhuǎn)換；建立同趨勢(shì)矩陣。 并根據(jù)公式對(duì)同趨勢(shì)矩陣進(jìn)行歸一化處理， 式中，Xij為第i個(gè)目標(biāo)的第j個(gè)指標(biāo)的值；Zij為歸一化后的指標(biāo)，保證將所有指標(biāo)限制在 0~1。

2.2.3 求解最優(yōu)向量與最劣向量 將歸一化矩陣中每一指標(biāo)的最大值作為正理想解D+和最小值作為負(fù)理想解D-構(gòu)建矩陣從而計(jì)算各矩陣元素與正理想解和負(fù)理想解的歐式距離，最后得到歐式距離與正理想解和負(fù)理想解的接近程度加權(quán)Ci值通過加權(quán) Ci值大小進(jìn)行排序，加權(quán)Ci值越大，說明結(jié)果越接近最優(yōu)水平[2]。 見表3。

表3 2019 年各科室 TOPSIS 法的 Di+、Di-、Ci 值及 Ci 排序科室D+D-Ci 排序科室7*科室18*科室25科室16*科室14*科室15科室24科室10科室20*科室5*科室11科室19科室17*科室9科室23科室22科室3科室2*科室12科室21*科室4*科室1*科室13科室8科室6 0.21 0.24 0.26 0.23 0.23 0.25 0.27 0.25 0.24 0.27 0.26 0.26 0.27 0.29 0.29 0.31 0.30 0.30 0.30 0.30 0.33 0.35 0.35 0.32 0.33 0.27 0.25 0.21 0.18 0.17 0.18 0.18 0.16 0.15 0.14 0.13 0.12 0.12 0.12 0.11 0.11 0.10 0.10 0.09 0.09 0.10 0.09 0.09 0.07 0.07 0.56 0.52 0.45 0.45 0.43 0.42 0.40 0.38 0.37 0.34 0.34 0.32 0.30 0.29 0.28 0.26 0.25 0.25 0.23 0.23 0.23 0.21 0.20 0.19 0.18 1234567891 0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25注:*為外科科室

2.2.4 北京市臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)價(jià)結(jié)果 參照北京市臨床重點(diǎn)專科評(píng)價(jià)辦法，對(duì)“低風(fēng)險(xiǎn)病死率”由低至高賦值：“0”賦值100%，0＜低風(fēng)險(xiǎn)組病死率＜0.2%賦值 90%，0.2%≤中低風(fēng)險(xiǎn)組病死率＜0.5%賦值80%,如此類推[3]。計(jì)算公式如下并以各指標(biāo)的均值為標(biāo)準(zhǔn)值對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理[4]。 見表4。

表4 2019 年各科室北京市臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)價(jià)結(jié)果及排序

樣本醫(yī)院共有25 個(gè)臨床科室提供住院醫(yī)療服務(wù)并參與評(píng)價(jià)，習(xí)慣上將科室18 稱為內(nèi)科科室，但是分析其總權(quán)重值構(gòu)成：91.03%的總權(quán)重值由外科部分或非手術(shù)室手術(shù)部分DRG 病組構(gòu)成，故將其修改為外科科室，外科科室有11 個(gè)，排序前5 位的科室均屬于外科科室。北京評(píng)價(jià)方法中綜合得分>1 的科室有12 個(gè)，外科科室有6 個(gè)，占到外科科室的54.55%，表明外科科室的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出略高于內(nèi)科科室，這與魏俊麗等[4]人的研究結(jié)果一致[3]。

計(jì)算兩種評(píng)價(jià)方法的Spearman 等級(jí)相關(guān)系數(shù)為0.930，數(shù)值越大，相關(guān)性越強(qiáng)，表明兩種評(píng)價(jià)方法結(jié)果一致性較高：科室 7*、科室 8*、科室 14*、科室 16*兩種方案排序均位于前5 位；科室6、科室13 兩種方案排序均位于后3 位；總體符合實(shí)際。

能力指標(biāo)中優(yōu)劣勢(shì)指標(biāo)對(duì)結(jié)果影響較大：涵蓋的DRGs 組數(shù)最多的科室是科室7*，有188 個(gè)病組，比病種第2 多的科室多了47 個(gè)病組；總權(quán)重最高的科室是科室18*，同時(shí)該科室時(shí)間、費(fèi)用消耗指數(shù)均為全院最低，分別只有 0.50、0.47；CMI 值最高的科室 25，這 3 個(gè)科室在TOPSIS 法評(píng)價(jià)中分別排在前3 位。科室1*和科室13由于總權(quán)重值和CMI 值過低，在北京評(píng)價(jià)方法中排在倒序第1 位和第2 位。

3 討論

3.1 借助DRGs 評(píng)價(jià)工具可以提高科室內(nèi)部精細(xì)化管理水平

以往評(píng)價(jià)一個(gè)醫(yī)院或者科室的績(jī)效通常用手術(shù)例數(shù)、出院人次、出院者平均住院日、業(yè)務(wù)收入等指標(biāo)，這些量化指標(biāo)常用于發(fā)展相對(duì)平穩(wěn)的醫(yī)院或者科室的縱向比較，但由于沒有考慮病種構(gòu)成、疾病難度構(gòu)成等情況差異的影響，因此往往也無法得出科學(xué)客觀的評(píng)價(jià)結(jié)果[5-7]。DRGs 作為一種風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具，通過采用同一地區(qū)同一版本DRGs 計(jì)量的結(jié)果，定期調(diào)整相應(yīng)的權(quán)重及分組情況，大大降低了醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出多樣化對(duì)評(píng)估結(jié)果帶來的影響；使得各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各科室之間的橫向比較成為可能。尤其是在各種醫(yī)改政策不斷推進(jìn)的時(shí)候，采用當(dāng)?shù)谼RGs 大數(shù)據(jù)作為標(biāo)化工具，能夠真實(shí)地了解各臨床科室在診療技術(shù)難度、診療范圍等方面的優(yōu)勢(shì)和不足，可以很好地保證結(jié)果的可比性、公平性，以便更加精準(zhǔn)地進(jìn)行學(xué)科管理，從而獲得更多的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。 同時(shí)結(jié)合科室時(shí)間消耗指數(shù)以及費(fèi)用消耗指數(shù)圖，可以直觀地尋找到提高效率的方向，這個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)還可以推廣到醫(yī)生工作組、護(hù)理工作組、每張床甚至每名醫(yī)務(wù)人員之間的評(píng)價(jià)比較，將科室管理的重點(diǎn)落實(shí)到細(xì)處，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 但是所有信息均來源于出院病例病案首頁(yè)，因此正確填寫病案首頁(yè)信息、正確編碼是前提和基礎(chǔ)。

3.2 選擇合適的評(píng)價(jià)指標(biāo)

DRGs 的權(quán)重是基于區(qū)域內(nèi)各個(gè)DRGs 的病例數(shù)、費(fèi)用及其構(gòu)成等數(shù)據(jù)，通過衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)方法標(biāo)化生成的，代表了DRGs 診治的復(fù)雜程度和醫(yī)療資源消耗量。 權(quán)重一般是用來反映不同病例類型之間治療成本的差異，病情越復(fù)雜，治療成本越高[8-10]。 但是，隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，對(duì)藥品、耗材價(jià)格的控制和調(diào)整，很多依賴高值耗材的病例費(fèi)用將大幅下降，比如經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入心臟介入治療病例，由于支架費(fèi)用的大幅下降，醫(yī)療費(fèi)用也大幅下降，從而也導(dǎo)致了該類疾病組CMI 值降低，實(shí)際醫(yī)療護(hù)理難度并沒有下降，因此將CMI 值直接用于評(píng)價(jià)疾病的難易程度不太恰當(dāng)，建議對(duì)指標(biāo)進(jìn)行標(biāo)化，或者適當(dāng)降低指標(biāo)權(quán)重，或者依據(jù)評(píng)價(jià)目標(biāo)的特點(diǎn)調(diào)整評(píng)價(jià)指標(biāo)等[11-13]。 北京市臨床?？圃u(píng)價(jià)方法，計(jì)算相對(duì)簡(jiǎn)單，但是醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)對(duì)結(jié)果影響過大，現(xiàn)實(shí)中低風(fēng)險(xiǎn)死亡發(fā)生的可能性相對(duì)很小，更多時(shí)候可能是由于數(shù)據(jù)填報(bào)不當(dāng)導(dǎo)致的低風(fēng)險(xiǎn)死亡，或者當(dāng)一個(gè)科室發(fā)生低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例而總病例數(shù)較少會(huì)導(dǎo)致該值很高?？梢圆捎弥械惋L(fēng)險(xiǎn)病死率或者中高風(fēng)險(xiǎn)病死率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，但是要關(guān)注重癥監(jiān)護(hù)室的該類患者病死率。因?yàn)橐话汜t(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室患者多為轉(zhuǎn)科患者，當(dāng)患者病情嚴(yán)重到一定程度后才轉(zhuǎn)至監(jiān)護(hù)室，如果患者死亡，則出院科室歸集到重癥監(jiān)護(hù)室，如果患者好轉(zhuǎn)，則一般轉(zhuǎn)科至原轉(zhuǎn)入科室，其總病例數(shù)相對(duì)較少，一旦有低風(fēng)險(xiǎn)或中低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例，病死率的數(shù)值將會(huì)很高，將會(huì)嚴(yán)重影響評(píng)價(jià)結(jié)果[14-16]。

3.3 兩種方法結(jié)合開展的科室評(píng)價(jià)可增強(qiáng)評(píng)價(jià)結(jié)果可靠性

TOPSIS 法保留了更多的原始數(shù)據(jù)信息，對(duì)數(shù)據(jù)分布和樣本大小含量、指標(biāo)的多少無嚴(yán)格要求，適用于多評(píng)價(jià)對(duì)象，多指標(biāo)的樣本資料，可得出良好的可比性評(píng)價(jià)排序結(jié)果，其評(píng)價(jià)結(jié)果具有可靠性和真實(shí)性，被廣泛地運(yùn)用于衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域的多指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)中，是一種相對(duì)客觀科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)方法。但也有其缺點(diǎn)：①當(dāng)數(shù)據(jù)離散程度較大，即各評(píng)價(jià)對(duì)象數(shù)據(jù)差距較大時(shí)，評(píng)價(jià)結(jié)果不太穩(wěn)定，難以達(dá)到預(yù)期效果。②評(píng)價(jià)結(jié)果的呈現(xiàn)方式過于尖銳，不太適宜對(duì)爭(zhēng)端較大的群體進(jìn)行評(píng)價(jià)[17-18]。為了使結(jié)果更加公平公正，可以結(jié)合兩種評(píng)價(jià)方法，綜合使用，以增加評(píng)價(jià)結(jié)果的可靠性。

隨著信息化水平的不斷提高，各個(gè)區(qū)域DRGs 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立和完善，在規(guī)范填寫住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的前提下，充分利用DRGs 在風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整上的合理性和有效性，同時(shí)應(yīng)用TOPSIS 法和本區(qū)域臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)價(jià)方法對(duì)住院科室績(jī)效水平做出評(píng)價(jià)，能夠迅速地聚焦短板科室，同時(shí)通過對(duì)大數(shù)據(jù)的深入挖掘分析，合理確定績(jī)效目標(biāo)，通過精細(xì)化量化管理，提升醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力，提高醫(yī)院影響力。