血清鐵指標(biāo)檢測項(xiàng)目和骨髓鐵染色在炎癥性貧血中的診斷價(jià)值比較

吳勝，黃建軍，孟蓉

（彭州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 彭州 611930）

炎癥性貧血（AI）又稱慢性病貧血（ACD），是與大多數(shù)慢性感染、 炎癥或一些惡性腫瘤相關(guān)的輕至中度貧血（Hb 70～120g/L），發(fā)病率較高，為僅次于缺鐵性貧血（IDA）居第二位的最常見貧血類型，也是住院患者最常見的貧血類型[1]。 其特征為盡管骨髓中巨噬細(xì)胞的儲存鐵正常甚至增多，但血清鐵和鐵結(jié)合力降低，紅細(xì)胞生成減少。 通常紅細(xì)胞為正細(xì)胞正色素性，也可表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性。血清鐵檢測項(xiàng)目及骨髓鐵染色能夠直觀反映機(jī)體的儲存鐵和鐵利用情況，對炎癥性貧血的診斷具有重要的臨床價(jià)值,雖然骨髓鐵染色一直被認(rèn)為是鑒別AI 和鐵缺乏的 “金標(biāo)準(zhǔn)”，但因該操作對患者帶來的不適以及采樣的質(zhì)量對結(jié)果影響太大，故逐漸被血清鐵指標(biāo)聯(lián)合檢測所代替。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月-2019年6月我院收治貧血67 例，男42 例，女25 例。年齡32～76歲，平均年齡56歲。 以上病例均已通過臨床確診，其中AI 病例27 例，IDA 病例37 例，鐵粒幼細(xì)胞貧血（SA）3 例。 經(jīng)詳細(xì)病史采集，所有患者3個(gè)月內(nèi)均無輸血和鐵劑治療史，并排除血液系統(tǒng)惡性腫瘤、巨幼紅細(xì)胞貧血、溶血性貧血、慢性失血、腎功能障礙、稀釋性貧血等可能干擾鐵代謝的貧血類型[2]。 另選同期13 例正常骨髓象、無貧血、無感染及炎癥指標(biāo)患者設(shè)為對照組，男8 例，女5例，年齡27～66歲，平均48歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) AI、IDA、SA 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[3]。

1.3 標(biāo)本處理 ⑴抽取患者空腹血2～3ml，保持3000 r/min 速度實(shí)施血清分離處理5 min，采用無脂血、溶血、黃疸標(biāo)本，采集后2h 內(nèi)上機(jī)檢測；⑵骨髓細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)確保骨髓涂片富含骨髓小粒，穿刺后1h 內(nèi)固定染色。

1.4 檢測項(xiàng)目和方法 所有患者均進(jìn)行血清鐵指標(biāo)檢測和骨髓鐵染色檢查。 ⑴紅細(xì)胞及血紅蛋白參數(shù)檢測應(yīng)用mindray 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀BC-6800，試劑采用儀器配套試劑；⑵血清鐵、總鐵結(jié)合力的檢測應(yīng)用Ferene 法, 儀器為Beckman 5811全自動(dòng)生化分析儀, 試劑采用利德曼總鐵結(jié)合力（TIBC）測定試劑盒；⑶鐵蛋白檢測應(yīng)用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測法，儀器為Abbott i2000SR，試劑采用Abbott 鐵蛋白測定試劑盒； ⑷鐵染色應(yīng)用普魯士藍(lán)染色及沙黃復(fù)染法，采用貝索骨髓鐵染色試劑盒。

2 結(jié)果

2.1 血清鐵指標(biāo)參數(shù)比較 4 組血清鐵指標(biāo)參數(shù)見表1，AI 組細(xì)胞內(nèi)鐵及SI 水平略高于IDA 患者組且低于正常對照組及SA 患者組, TIBC 水平低于IDA 患者組及正常對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中有1 例患者SF＜12ug/L,其余均＞45ug/L。

表1 血清鐵指標(biāo)參數(shù)結(jié)果

2.2 骨髓鐵染色結(jié)果比較 4 組骨髓鐵染色結(jié)果見表2，AI 患者組細(xì)胞外鐵及SF 水平同時(shí)高于IDA患者組及正常對照組，低于SA 患者組。其中僅有1例細(xì)胞外鐵陰性，其余均為陽性或強(qiáng)陽性。

表2 骨髓鐵染色結(jié)果

2.3 鐵指標(biāo)血清檢測與骨髓鐵染色的Spearman 等級相關(guān)分析 Spearman 等級相關(guān)分析見表3，骨髓細(xì)胞外鐵與SF 呈高度正相關(guān)，骨髓細(xì)胞內(nèi)鐵與SF、SI 均呈高度正相關(guān)，與TIBC 呈負(fù)相關(guān)。

表3 骨髓鐵染色與血清鐵指標(biāo)的Spearman 等級關(guān)分析

3 討論

有關(guān)AI 的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚，但通常認(rèn)為是由于炎性細(xì)胞因子抑制紅細(xì)胞生成所引起的，其中炎癥細(xì)胞因子誘導(dǎo)產(chǎn)生鐵調(diào)素增多在AI 的發(fā)病機(jī)制中最為關(guān)鍵[4]。 AI 的一個(gè)特征性臨床表現(xiàn)是SI、TIBC 減低、SF 并不減低，骨髓鐵染色細(xì)胞外鐵增多，而低鐵血癥在感染或嚴(yán)重的炎癥起病后數(shù)小時(shí)內(nèi)即可發(fā)生。 研究認(rèn)為這種鐵代謝機(jī)制可能是對機(jī)體的一種保護(hù)，機(jī)體不能正常利用儲存鐵導(dǎo)致假性低鐵，低鐵限制了外來侵入性病原體增殖所需的微環(huán)境營養(yǎng)[5]。 骨髓鐵染色作為貧血骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的必須項(xiàng)目，是評價(jià)體內(nèi)鐵缺乏的金標(biāo)準(zhǔn)，也是評估細(xì)胞鐵利用障礙的最佳方法。 但是骨髓穿刺作為一種侵入性操作，容易給患者造成不適及恐懼心理，并且鐵染色對骨髓標(biāo)本要求較高，需要比較豐富的骨髓小粒，如果因?yàn)闃?biāo)本不合要求重新采集患者往往不易接受。再次，鐵染色操作中干擾因素較多，如：涂片標(biāo)本鐵質(zhì)污染、染色液配比失當(dāng)、染色時(shí)間及室溫影響等均可造成最終結(jié)果的誤差。 AI 的治療主要是針對基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)疾病糾正后貧血常得以糾正[6]，故臨床診斷尤為重要。 目前，臨床醫(yī)師對AI 的診斷思路大多是依循原發(fā)病去推測，但部分原發(fā)病發(fā)病隱匿診斷不明，部分AI 的臨床表現(xiàn)又容易被原發(fā)病的癥狀和體征所掩蓋，造成誤診、漏診。 因此,采用一系列準(zhǔn)確、敏感、簡便、快捷的檢測手段是提高臨床醫(yī)師對該病診斷準(zhǔn)確率的基礎(chǔ)。 為了了解血清鐵指標(biāo)與骨髓鐵染色的相關(guān)性，進(jìn)行了之前的研究。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，AI 患者骨髓鐵染色及血清鐵指標(biāo)參數(shù)具以下特點(diǎn)： ⑴細(xì)胞內(nèi)鐵及SI 水平略高于IDA 患者組且低于正常對照組及SA 患者組；⑵細(xì)胞外鐵及SF 水平同時(shí)高于IDA 患者組及正常對照組，低于SA 患者組；⑶TIBC 水平低于IDA 患者組及正常對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；⑷經(jīng)Spearman 等級相關(guān)分析，骨髓細(xì)胞外鐵與SF呈高度正相關(guān)，骨髓細(xì)胞內(nèi)鐵與SF、SI 均呈高度正相關(guān)且與TIBC 呈負(fù)相關(guān)。 此結(jié)果與夏存玉[7]的研究報(bào)道相一致。 進(jìn)一步對比兩種方法的臨床價(jià)值，可以顯見血清鐵指標(biāo)檢測在單純性IDA 診斷中，其特異性和敏感性是優(yōu)于骨髓鐵染色的；在SA 診斷中，鐵染色環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞的檢出在診斷中有著不可替代的價(jià)值；在AI 診斷中，骨髓鐵染色與血清鐵指標(biāo)相關(guān)性良好，但是由于缺鐵性紅細(xì)胞的生成需要一定的時(shí)間，因此細(xì)胞內(nèi)鐵用于炎癥早期的判斷不具備敏感優(yōu)勢，而SI、TIBC 在短時(shí)間內(nèi)即可產(chǎn)生變化，用于AI 的診斷及預(yù)后監(jiān)測都具有重要價(jià)值。 值得一提的是，SF 在AI 中可表現(xiàn)為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在此種情況下如將其作為缺鐵判斷指標(biāo)，應(yīng)提高其診斷閾值[8]。

需要指出的是，本次研究中,有1 例AI 患者合并儲存鐵減低。 有研究顯示慢性炎性疾病可最終出現(xiàn)真正的鐵缺乏，AI 伴缺鐵（CDID）在AI 患者中占比達(dá)60.5%[9]，此類貧血部分也表現(xiàn)為儲存鐵及內(nèi)鐵減低，因此在診斷上使用上述鐵指標(biāo)檢測方法CDID 與AI 有時(shí)不易鑒別。 相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，鐵調(diào)節(jié)激素（Hepc）與AI 發(fā)病機(jī)理密切相關(guān)，Hepc 過量，會降低鐵吸收，防止鐵再循環(huán)而導(dǎo)致的血清鐵減少，在AI 中是一個(gè)關(guān)鍵性的病理作用[10]。 張文龍[11]等研究表明，血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）用于診斷缺鐵有較強(qiáng)的特異性,不易受炎癥及慢性疾病等干擾，理想的診斷方法是將SF 作為鐵貯存的指標(biāo)，而sTfR 作為組織鐵缺乏的指標(biāo)[12]。 另外，張偉[13]等使用紅細(xì)胞參數(shù)聯(lián)合鐵指標(biāo)診斷CDID 的經(jīng)驗(yàn)值得未開展sTfR 檢測的醫(yī)院借鑒。

綜上所述，在AI 的診斷及后期監(jiān)測中，血清鐵指標(biāo)因其準(zhǔn)確度高、敏感性好、操作便捷、患者容易接受等優(yōu)點(diǎn)，在臨床檢驗(yàn)中的使用價(jià)值超過骨髓鐵染色，但是在貧血診斷依據(jù)不足或考慮有其他可能原因時(shí)，需聯(lián)合鐵染色及骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)進(jìn)行綜合評估，可以獲取更精準(zhǔn)的診斷效果。