降鈣素原、C- 反應(yīng)蛋白、B 型腦鈉肽對(duì)血培養(yǎng)結(jié)果的預(yù)測(cè)價(jià)值研究

蔣藍(lán)欣，胡龍華，方雪瑤，張倩，羊玉林

（1.南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江西 南昌 330000；2. 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西省檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 江西 南昌 330006）

血流感染（BSI）是一種嚴(yán)重的全身性感染，常威脅患者的生命，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷是抗感染成功的關(guān)鍵[1]。 血培養(yǎng)是診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，能準(zhǔn)確提供感染的病原菌及敏感的抗感染藥物，但因其陽性率低、培養(yǎng)時(shí)間長、污染率較高等因素，致使血培養(yǎng)的臨床實(shí)用性存在一定的爭(zhēng)議[2]。 炎性指標(biāo)PCT、CRP 在患者血流感染時(shí)分別有不同程度的升高，尤其是我們?cè)谶M(jìn)行血流感染相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)時(shí)，意外發(fā)現(xiàn)作為心衰定量標(biāo)志物的BNP，在患者血流感染時(shí)也有一定程度的升高，為了進(jìn)一步探明BNP 對(duì)血培養(yǎng)的陽性預(yù)測(cè)價(jià)值，我們同時(shí)選取了臨床常用的兩種炎性指標(biāo)PCT 及CRP，分別比較PCT、CRP、BNP 單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)對(duì)血培養(yǎng)陽性預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在為臨床精準(zhǔn)的血流抗感染治療提供更為理想的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院2017年7月-2019年7月進(jìn)行血培養(yǎng)與PCT、CRP、BNP 檢測(cè)的342 例患者資料, 其中血培養(yǎng)陽性組164 例,血培養(yǎng)陰性組178 例。 若同一患者一周內(nèi)有2 次以上送檢，記錄和統(tǒng)計(jì)第一次結(jié)果；若同一患者送檢間隔＞1 周，則每次血培養(yǎng)及PCT、CRP、BNP 檢測(cè)結(jié)果均納入統(tǒng)計(jì)。

1.2 血培養(yǎng) 血培養(yǎng)采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的Bact/Alert 3D 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套的培養(yǎng)瓶。 臨床對(duì)疑似血流感染的患者經(jīng)無菌靜脈穿刺在兩個(gè)不同部位分別抽取兩套血培養(yǎng)，均同時(shí)進(jìn)行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，對(duì)血培養(yǎng)儀報(bào)陽的培養(yǎng)瓶及時(shí)接種血瓊脂平板、 巧克力瓊脂平板及中國蘭瓊脂平板于37℃過夜培養(yǎng)，采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的全自動(dòng)Vitek2 Compact 細(xì)菌鑒定及藥敏系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)。

1.3 PCT、CRP、BNP 檢測(cè)方法PCT 檢測(cè)采用免疫熒光干式定量法，試劑盒推薦PCT 陽性臨界值為0.5ng/ml,若PCT≥0.5ng/ml 即為PCT 陽性；CRP 采用免疫熒光干式定量法進(jìn)行檢測(cè)，參考范圍0～10mg/L；BNP 采用MSD 超敏因子電化學(xué)發(fā)光分析儀及其原裝配套試劑進(jìn)行檢測(cè)，參考范圍0～100pg/ml。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，以M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。 以并聯(lián)試驗(yàn)（同時(shí)應(yīng)用多項(xiàng)指標(biāo)時(shí)，只要有一項(xiàng)陽性即判為陽性）和串聯(lián)實(shí)驗(yàn)（依次應(yīng)用多項(xiàng)試驗(yàn)，當(dāng)所有結(jié)果均為陽性時(shí)才判為陽性） 分析三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)在不同截?cái)嘀档撵`敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比。 應(yīng)用ROC 曲線以二元logistic 回歸分析得出的聯(lián)合預(yù)測(cè)因子得到聯(lián)合檢測(cè)的AUC 并與單項(xiàng)指標(biāo)的AUC 進(jìn)行比較。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)陽性組與陰性組的比較 血培養(yǎng)陽性組患者的PCT、CRP、BNP 檢測(cè)結(jié)果均高于血培養(yǎng)陰性組（P＜0.001），年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 血培養(yǎng)陽性組與陰性組基本特征比較

2.2 血培養(yǎng)陽性組共164 例，革蘭陽性菌30 例，真菌22 例，革蘭陰性菌112 例，按照病原體種類不同對(duì)PCT、CRP、BNP 數(shù)值進(jìn)行比較，見表2。

表2 病原體種類與PCT、CRP、BNP 數(shù)值比較

2.3 PCT、CRP、BNP 對(duì)血培養(yǎng)的預(yù)測(cè)價(jià)值 分析不同截?cái)嘀迪翽CT、CRP、BNP 對(duì)血培養(yǎng)的預(yù)測(cè)效果，以并聯(lián)試驗(yàn)（同時(shí)應(yīng)用多項(xiàng)指標(biāo)時(shí)，只要有一項(xiàng)陽性即判為陽性）和串聯(lián)實(shí)驗(yàn)（依次應(yīng)用多項(xiàng)試驗(yàn)，當(dāng)所有結(jié)果均為陽性時(shí)才判為陽性） 分析三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)價(jià)值。 包括靈敏度、特異度、陽性似然比和陰性似然比，見表3。

表3 不同濃度PCT、CRP、BNP 及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)血培養(yǎng)陽性的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.4 三項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè) PCT 的AUC 最高（0.865）,其次是BNP（0.767），CRP 最低（0.751）。 但都低于三者的聯(lián)合檢測(cè)值0.879。 PCT、CRP、BNP及其聯(lián)合檢測(cè)的ROC 曲線見圖1。

圖1 PCT、CRP、BNP 及其聯(lián)合檢測(cè)的ROC 曲線

3 討論

血流感染是嚴(yán)重的全身性感染，及時(shí)的診斷，精準(zhǔn)有效的抗感染，是臨床醫(yī)生的期盼。 特異性的炎性標(biāo)志物，是臨床特別關(guān)注的，過往實(shí)驗(yàn)室能提供幫助的指標(biāo)非常有限，主要依靠患者外周血常規(guī)中的白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比的升高來判斷感染的程度。 近幾年不斷有新的炎性標(biāo)志物被發(fā)現(xiàn)。 PCT 是無活性的降鈣素前體物質(zhì)，生理狀況下，在血中的濃度小于0.1ug/L，幾乎檢測(cè)不到。 發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)，尤其是全身性的血流感染，患者血清PCT 濃度會(huì)隨著感染程度的升高而增加，與之成正相關(guān)，但在非細(xì)菌感染性疾病時(shí)，濃度會(huì)保持在較低的水平[3],依據(jù)PCT 結(jié)果能鑒別細(xì)菌與病毒感染，有文獻(xiàn)指出，對(duì)于指導(dǎo)患者的抗生素使用，

PCT 是有效且具有經(jīng)濟(jì)節(jié)省作用的[4]。 CRP 是最常用的一種高度保守急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，參與全身的炎癥反應(yīng)，在組織損傷或感染后數(shù)小時(shí)內(nèi)會(huì)迅速增加合成，有助于宿主防御，是先天免疫的一部分[5,6]。 BNP,也被稱為腦尿鈉肽，是由Sudoh T 等[7]學(xué)者于1988年從豬腦中分離出的一種利鈉多肽，主要由心室肌細(xì)胞產(chǎn)生，是患者心衰的標(biāo)志物檢測(cè)指標(biāo)。 研究發(fā)現(xiàn)BNP 與膿毒癥的嚴(yán)重程度成正相關(guān)，可作為膿毒癥預(yù)后的可靠指標(biāo)，在治療過程中監(jiān)測(cè)血清BNP 還可有助于調(diào)整治療策略[8,9]。 研究[10]結(jié)果還表明BNP 濃度與hs-CRP 水平成顯著的正相關(guān)（P＜0.01）。

本次研究結(jié)果顯示，血培養(yǎng)陽性組患者PCT、CRP、BNP 結(jié)果明顯高于血培養(yǎng)陰性組（P＜0.001），表明三者對(duì)于血培養(yǎng)均有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。 在感染病原體種類與患者PCT、CRP 和BNP 的數(shù)值比較中，表2 結(jié)果顯示，真菌感染患者的PCT、CRP和BNP 結(jié)果明顯高于革蘭陽性菌感染和革蘭陰性菌感染的患者。 值得一提的是，真菌血癥的抗感染用藥與細(xì)菌感染的抗感染用藥明顯不同，因此，臨床工作者還需要提高對(duì)真菌感染的警惕,增強(qiáng)對(duì)真菌感染的診斷與鑒定，本次血培養(yǎng)陽性組共有164例患者，其中真菌22 例，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于以往的研究[11]統(tǒng)計(jì)，真菌感染率的增加與近年來免疫缺陷患者人數(shù)的增加有很大的關(guān)系。 此外，革蘭陰性菌感染患者的PCT、CRP 和BNP 結(jié)果高于革蘭陽性菌感染的患者，表明感染患者PCT、CRP 和BNP 結(jié)果對(duì)革蘭陰性菌與革蘭陽性菌感染有鑒別診斷價(jià)值，與劉光續(xù)[12]和張紅偉[13]等學(xué)者的研究一致。

表3 結(jié)果顯示，當(dāng)PCT 截?cái)嘀禐?.5ng/ml 時(shí)，預(yù)測(cè)血培養(yǎng)陽性的靈敏度為87.80%，特異度為63.48%，陽性似然比則高達(dá)2.4042。 作為實(shí)驗(yàn)室近年來新興的一項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)，PCT 對(duì)于血培養(yǎng)的預(yù)測(cè)效果已得到越來越多臨床工作者的認(rèn)可。 本次研究中，PCT 的AUC 為0.865，是本次最佳的血培養(yǎng)預(yù)測(cè)指標(biāo)。 同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)CRP 的檢測(cè)結(jié)果達(dá)到正常的高值10mg/L 時(shí)，對(duì)血培養(yǎng)陽性預(yù)測(cè)的靈敏度為97.56%，而特異度僅有2.81%，即是當(dāng)CRP 的截?cái)嘀禐?0 mg/L 時(shí)，對(duì)血培養(yǎng)陽性預(yù)測(cè)的靈敏度為75.00%，特異度也僅64.04%。 這可能是因?yàn)橛绊慍RP 的因素有很多，如惡性腫瘤、風(fēng)濕病、藥物反應(yīng)、 代謝綜合征、 結(jié)締組織病等都會(huì)影響患者CRP 的水平[14,15]。 有趣的是，本研究結(jié)果表明，臨床作為患者心衰的檢測(cè)指標(biāo)BNP，對(duì)血培養(yǎng)陽性預(yù)測(cè)也有較好的價(jià)值，當(dāng)BNP 的檢測(cè)結(jié)果為100 pg/ml 時(shí)，對(duì)血培養(yǎng)陽性預(yù)測(cè)的靈敏度為77.44%，特異度為60.11%，且BNP 對(duì)血培養(yǎng)預(yù)測(cè)的AUC 為0.767 （＞0.7），BNP 可以作為血培養(yǎng)結(jié)果的預(yù)測(cè)指標(biāo)。值得一提的是，三項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)的AUC 均小于三者的聯(lián)合檢測(cè)值0.879，說明三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于血培養(yǎng)結(jié)果的預(yù)測(cè)更有價(jià)值。 以試劑盒推薦值作為三者的截?cái)嘀?，?dāng)三者以串聯(lián)的方式進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，特異度為98.88%，陽性似然比高達(dá)39.1964，靈敏度和陰性似然比則稍低；當(dāng)以并聯(lián)的方式進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，靈敏度達(dá)到92.68%，特異度卻僅為47.75%。 臨床應(yīng)用時(shí)，還需要根據(jù)實(shí)際情況如患者臨床表現(xiàn)等綜合考慮選擇串聯(lián)試驗(yàn)還是并聯(lián)試驗(yàn)。 必須指出的是，由于樣本量的限制，BNP的預(yù)測(cè)效果還需要前瞻性研究和大樣本臨床研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。 總的來說，在本次對(duì)血培養(yǎng)結(jié)果預(yù)測(cè)價(jià)值的比較研究中，發(fā)現(xiàn)最好的是PCT，其次為BNP。

綜上所述，患者PCT、CRP、BNP 的檢測(cè)結(jié)果對(duì)血培養(yǎng)陽性均有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，三者聯(lián)合檢測(cè)更可以取長補(bǔ)短，提高對(duì)血培養(yǎng)的陽性預(yù)測(cè)效果。