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    口服利福平聯(lián)合超聲引導(dǎo)穿刺治療肉芽腫小葉性乳腺炎的回顧性研究

    2022-01-05 04:15:48仇伊爾鄔穎杰仇騫慧陸國文
    外科理論與實(shí)踐 2021年6期
    關(guān)鍵詞:肉芽腫利福平乳腺炎

    仇伊爾, 鄔穎杰, 仇騫慧, 陸國文

    (寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院甲乳外科,浙江 寧波 315040)

    臨床上乳腺炎分為哺乳期乳腺炎和非哺乳期乳腺炎,而非哺乳期乳腺炎包括導(dǎo)管周圍乳腺炎和肉芽腫小葉性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis,GLM)[1]。GLM又稱肉芽腫性乳腺炎、特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎等,是一種相對少見的慢性非特異性乳腺良性疾病,病理特征是以乳腺小葉為中心的非干酪樣肉芽腫病變,常伴膿腫或竇道形成[2]。目前其病因和發(fā)病機(jī)制不明,且無特異性治療方法,臨床上往往以外科手術(shù)為主,同時(shí)聯(lián)合短期類固醇激素治療以及中醫(yī)和中西醫(yī)治療[3]。越來越多的研究認(rèn)為,手術(shù)治療并不是GLM的標(biāo)準(zhǔn)治療措施,手術(shù)范圍過小易致術(shù)后復(fù)發(fā),過大則影響乳房外觀。目前GLM治療有較多爭議。國內(nèi)、外均有口服利福平或異煙肼、利福平、吡嗪酰胺三藥聯(lián)合治療GLM的研究[4-5],也有抗結(jié)核藥物治療漿細(xì)胞乳腺炎的臨床研究[6-7]。本研究回顧性分析口服利福平聯(lián)合超聲穿刺治療GLM的療效。

    資料與方法

    一、一般資料

    2017年1月至2019年1月我院經(jīng)粗針穿刺病理診斷為GLM的10例病人為研究對象,中位年齡34(28~37)歲。均有生育、母乳喂養(yǎng)史。有急性乳腺炎史1例。既往服用避孕藥或雌激素3例。均無結(jié)節(jié)性紅斑等乳腺外表現(xiàn)。均無外科手術(shù)、免疫抑制劑或抗生素治療史。均無吸煙、結(jié)核和自身免疫疾病史,無嚴(yán)重心血管等器質(zhì)性疾??;無藥物禁忌證;嚴(yán)重不良反應(yīng)。均如期隨訪。

    病程3 d至6個(gè)月不等。2位病理醫(yī)師均診斷為GLM。鏡下可見:以乳腺小葉為中心的非干酪樣壞死性肉芽腫形成,伴有上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞浸潤及以中性粒細(xì)胞為主的炎癥浸潤,多發(fā)微膿腫和脂肪壞死,排除炎癥、結(jié)核、韋格納肉芽腫病、異物性肉芽腫等其他表現(xiàn)[8-9]。

    病人不包括孕婦。

    二、治療方法

    對于乳房未形成膿腫的病人,直接予口服利福平(浙江醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字 H33020235)治療,每天2次,每次300 mg,餐前1 h服用。對乳房超聲檢查證實(shí)形成膿腫的病人,先在B超引導(dǎo)下穿刺抽膿,同時(shí)口服利福平治療,劑量相同。定期復(fù)查肝功能。若肝功能異?;虺霈F(xiàn)嚴(yán)重消化道反應(yīng),不能耐受,則終止。同時(shí)根據(jù)6~9個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核病治療(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核)[4,6]。治療計(jì)劃為9個(gè)月。在 3、6、9、12個(gè)月隨訪過程中,如乳房超聲檢查發(fā)現(xiàn)膿腫未完全消失,均繼續(xù)穿刺抽膿。

    三、評價(jià)指標(biāo)

    治療前乳房體格檢查和超聲檢查為基線資料,治療 3、6、9、12 個(gè)月后隨訪,評價(jià)療效。

    (1)治愈:局部紅腫、疼痛、瘺管等臨床癥狀完全消失,局部傷口愈合;乳房超聲檢查無GLM表現(xiàn)。

    (2)失敗:利福平口服治療GLM的療效觀察終點(diǎn),臨床癥狀和超聲檢查表現(xiàn)未完全消失。

    (3)復(fù)發(fā):臨床癥狀消失后再次出現(xiàn)乳腺腫塊或紅腫、疼痛等癥狀。

    結(jié) 果

    表1顯示,所有病人臨床癥狀均表現(xiàn)為可觸及的乳房腫塊,伴有乳房表面紅腫及乳房疼痛,以急性期表現(xiàn)為主。4例伴乳房潰瘍,2例乳房瘺管,4例乳頭溢液,5例伴乳房膿腫。其中超聲引導(dǎo)穿刺抽膿5例。B超影像學(xué)檢查顯示,所有病人均為不規(guī)則的低回聲區(qū),5例為囊狀或管狀液性暗區(qū),8例為腋窩淋巴結(jié)腫大。

    表1 治療過程中臨床癥狀和乳房超聲檢查結(jié)果(n=10)

    治療3個(gè)月后,臨床癥狀為可觸及的乳房腫塊降至7例,伴乳房表面紅腫降至4例,伴乳房疼痛降至3例,伴乳房潰瘍降至2例,伴乳房瘺管降至1例,伴乳頭溢液降至2例。超聲引導(dǎo)穿刺抽膿2例。B超影像學(xué)檢查顯示,不規(guī)則低回聲區(qū)降至7例,囊狀或管狀液性暗區(qū)降至2例,腋窩淋巴結(jié)腫大降至1例。

    治療6個(gè)月后,臨床癥狀進(jìn)一步減少??捎|及的乳房腫塊降至3例,伴乳房表面紅腫降至2例,伴乳房疼痛降至1例,伴乳房潰瘍降至1例。乳房瘺管和乳頭溢液癥狀均消失。超聲引導(dǎo)穿刺抽膿1例。B超影像學(xué)檢查顯示,不規(guī)則低回聲區(qū)降至4例,液性暗區(qū)降至1例,腋窩淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)均消失。

    治療9個(gè)月后,僅1例乳房表面紅腫,其余病人臨床癥狀均消失。影像學(xué)檢查也僅1例為乳腺液性暗區(qū)。

    治療12個(gè)月后,10例臨床癥狀完全消失,B超影像學(xué)檢查正常。圖1和圖2為其中1例32歲病人的確診時(shí)及治療3、6、9個(gè)月的臨床體征和B超檢查表現(xiàn)。

    圖1 32歲GLM病人乳房隨訪

    圖2 32歲GLM病人乳房超聲檢查隨訪

    在治療過程中,3例出現(xiàn)輕微的消化道反應(yīng),表現(xiàn)為惡心嘔吐,其余病人無嚴(yán)重的消化道反應(yīng)和肝功能異常。

    隨訪12個(gè)月后,無治療失敗和復(fù)發(fā)病例。10例均治愈。

    討 論

    GLM是一種慢性少見的乳腺良性疾病,最早由Kessler和Wolloch在1972年報(bào)道[10]。其病理學(xué)表現(xiàn)為乳腺小葉慢性非干酪樣壞死性肉芽腫性炎癥。臨床表現(xiàn)主要為乳腺腫塊和乳腺疼痛,急性期表現(xiàn)為膿腫、竇道和潰瘍,往往經(jīng)久不愈,且易復(fù)發(fā),對病人的身心健康造成極大的影響[11]。該病需在排除乳腺結(jié)核和特異性乳腺肉芽腫性病變的基礎(chǔ)上,通過病理檢查確診[12-14]。

    雖然病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,但存在以下幾種假說:激素失衡[12]、自身免疫反應(yīng)[15-16]、微生物感染[17]、乳汁淤積[18-19]等。目前藥物治療和手術(shù)治療是主要手段。藥物治療以類固醇激素為主,抑制免疫反應(yīng)和減少炎癥[20],對部分單純無痛性乳房腫塊有一定療效[21]。但長期激素治療存在很多不良反應(yīng)和禁忌證。長期使用類固醇會(huì)導(dǎo)致庫欣綜合征,如骨質(zhì)疏松、體重增加、血糖升高、消化道潰瘍和對感染的易感性增加等一系列不良反應(yīng)[22]。手術(shù)治療的選擇時(shí)機(jī)仍存在很多爭議[23]。對單純無痛性腫塊的病人建議局部切除治療,但易復(fù)發(fā)。對合并膿腫和瘺管的病人需廣泛切除和長期全身治療,然而會(huì)影響乳房美觀[24]。

    國內(nèi)、外研究均表明棒狀桿菌感染與GLM具有密切關(guān)系。趙中華等[25]發(fā)現(xiàn)72例GLM病人標(biāo)本病原菌呈陽性,分離出棒狀桿菌53例(73.61%),且棒狀桿菌陽性率隨著時(shí)間延長而顯著上升。唐玲玲等[26]發(fā)現(xiàn)111例細(xì)菌培養(yǎng)陽性的病人標(biāo)本中,棒狀桿菌陽性率為70.27%。Paviour等[27]發(fā)現(xiàn),25例中有15例標(biāo)本棒狀桿菌陽性。Oddó等[28]進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),棒狀桿菌被包裹在脂質(zhì)液泡中,被肉芽腫性炎癥所包圍。Taylor等[29]報(bào)道的GLM病灶標(biāo)本雖然抗酸桿菌結(jié)果為陰性,但其總結(jié)的17例GLM病例,2例采用單純抗結(jié)核治療,隨訪時(shí)間分別為2年、7年,無復(fù)發(fā)。4例抗結(jié)核+引流治療,3例抗結(jié)核+引流+類固醇治療,1例抗結(jié)核+引流+類固醇+甲氨蝶呤。隨訪1.5~12.0年,該8例中5例完全緩解,認(rèn)為抗結(jié)核治療有一定的臨床效果。

    利福平是一種廣譜抗生素,對棒狀桿菌有較強(qiáng)的抗菌作用,對革蘭陽性或陰性細(xì)菌、病毒等也有療效。其機(jī)制可能是,與DNA依賴性RNA聚合酶形成穩(wěn)定的復(fù)合物,從而抑制RNA鏈的起始合成。國內(nèi)主要應(yīng)用利福平治療漿細(xì)胞性乳腺炎[6-7],但無關(guān)于GLM的研究。本研究是口服利福平聯(lián)合超聲穿刺治療GLM的療效觀察。

    本研究GLM病人在3、6和9個(gè)月的治療過程中,臨床癥狀和超聲檢查影像均表現(xiàn)出顯著的療效,且1年內(nèi)未復(fù)發(fā)。但本研究病人均為急性期表現(xiàn)或乳房已形成膿腫,無單純無痛性腫塊的病人。研究顯示對于單純無痛性腫塊病人建議先行手術(shù)治療,隨后予藥物鞏固治療[30]。然而,迄今為止,無治療GLM的標(biāo)準(zhǔn)方案,且部分輕癥病人存在自發(fā)愈合的可能性[31-32]。因此,對于急性期或已形成膿腫的GLM病人,建議口服利福平聯(lián)合超聲引導(dǎo)穿刺治療,這不僅減少復(fù)發(fā),也能減少手術(shù)治療帶來的巨大創(chuàng)傷。本研究例數(shù)較少,還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來驗(yàn)證。

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