中國南部地區(qū)表觀健康人群Lp-PLA2水平分布及其與LDL-C、hs-CRP的相關(guān)性分析

趙晶晶， 張 鵬， 周 湧， 曹穎平， 黃之虎， 符生苗， 王玉明， 洪國粦， 沈 軍， 鄭 磊

（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510515 ；2.東莞市第五人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 東莞 523000；3.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建 福州 350001；4.廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西 南寧 530001；5.海南省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，海南 ?？?570311；6.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南 昆明 650101；7.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建 廈門 350213；8.上海市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200080）

目前，全球范圍心血管疾病的發(fā)生率和死亡率均持續(xù)升高[1-2]。動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是冠心病、腦卒中、腹主動脈瘤等眾多心腦血管疾病的共同病理基礎(chǔ)，是心腦血管疾病高致死率的主要原因[3]。AS是一種慢性炎癥性疾病，75%的心臟病和腦卒中事件是由斑塊破裂和血栓導(dǎo)致的[4]。有研究結(jié)果顯示，炎癥反應(yīng)可直接影響AS斑塊的形成和破裂，炎癥反應(yīng)標(biāo)志物可有效幫助預(yù)測心腦血管事件風(fēng)險[5]。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）是一種血管特異性炎癥標(biāo)志物，可催化脂蛋白和細(xì)胞膜上甘油磷脂二位?；I水解形成非酯化脂肪酸和溶血磷脂，是水解磷脂酶家族中磷脂酶A2的成員[6]。Lp-PLA2在AS病變中主要由巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和肥大細(xì)胞表達(dá)[7]。有研究結(jié)果顯示，Lp-PLA2具有很強(qiáng)的促炎癥和促AS作用，可直接參與導(dǎo)致AS的血管炎癥反應(yīng)，是心血管疾病和缺血性卒中的獨(dú)立危險因素[8]。血漿Lp-PLA2水平升高與多種心血管事件風(fēng)險的增加有關(guān)[9]。美國心臟協(xié)會2010年發(fā)布的《無癥狀、無冠心病史成年人心血管風(fēng)險評估指南》指出，Lp-PLA2可作為對無癥狀的中度風(fēng)險成人進(jìn)行心血管風(fēng)險評估的指標(biāo)[10]。歐洲心臟病學(xué)會已將Lp-PLA2寫入臨床指南，將其作為臨床常規(guī)檢測指標(biāo)[11]。目前，我國尚無對Lp-PLA2的大規(guī)模人群研究，也無適合我國人群的參考區(qū)間。本研究通過檢測我國南方地區(qū)8家醫(yī)院2 318名表觀健康者的血清Lp-PLA2水平，初步探討不同性別、年齡及地區(qū)人群之間Lp-PLA2水平的差異，并分析Lp-PLA2水平與血脂、高敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）之間的相關(guān)性。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2018年11月—2019年3月南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、上海第一人民醫(yī)院、海南省人民醫(yī)院、東莞市第五人民醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院的健康體檢者2 318名，其中男1 205名、女1 113例，年齡18～95歲。將所有對象按性別和年齡（＜50歲、50～59歲、60～69歲、70～79歲、≥80歲）分別分組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 參考美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）C28-A3文件和我國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 404.4—2018及第4版《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》制定入選標(biāo)準(zhǔn)[12-14]：（1）年齡為18～95歲；（2）男、女性例數(shù)各占1/2；（3）收縮壓≤18.62 kPa（140 mmHg）、舒張壓≤11.97 kPa（90 mmHg）；（4）肝功能指標(biāo)均正常[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）≤40 IU/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）≤40 IU/L、總膽紅素（total bilirubin，TB）≤21 μmol/L，直接膽紅素（direct bilirubin，DBil）≤8.6 μmol/L]；（5）腎功能指標(biāo)均正常[血清肌酐（serum creatinine，SCr）≤110 μmol/L，尿素≤7.5 mmol/L，尿酸（uric acid，UA）≤444 μmol/L]；（6）體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）正常（BMI 為18.5～24 kg/m2）；（7）血糖指標(biāo)均正常[空腹血糖≤6.1 mmol/L，糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）≤6.5%]；（8）血脂水平正常[總膽固醇（total cholesterol，TC）≤5.7 mmol/L，三酰甘油（triglyceride，TG）≤1.7 mmol/L，LDL-C≤3.4 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）≥1.04 mmol/L]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）急性和慢性感染患者；（2）有心血管疾病史和缺血性中風(fēng)史者；（3）酗酒和/或?yàn)E用藥物者。

1.3 方法

采用普通管或促凝管采集所有對象空腹肘靜脈血。2 200×g離心10 min，分離血清，確保血清量＞1 mL，立即分裝于Eppendorf管中，-20 ℃獨(dú)立保存。樣本從采集至保存應(yīng)在4 h內(nèi)完成。

8家醫(yī)院均使用相同的儀器和試劑進(jìn)行檢測。采用AutolumiS3000全自動化學(xué)發(fā)光儀（威海威高公司）及配套試劑（磁微?；瘜W(xué)發(fā)光法）、質(zhì)控品檢測Lp-PLA2。TC、TG、LDL-C和HDL-C均采用AU5800全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）及配套試劑檢測，測定方法分別為膽固醇氧化酶法、GOD-PAP法、選擇性溶解法、化學(xué)修飾酶法。hs-CRP采用BNⅡ特定蛋白分析儀（德國西門子公司）及配套試劑（免疫散射比濁法）檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。因在臨床應(yīng)用中，Lp-PLA2僅以升高為有臨床意義，因此本研究以x+1.64s方式建立單側(cè)95%參考區(qū)間，即僅設(shè)立參考區(qū)間上限。采用Pearson相關(guān)分析或Spearman相關(guān)分析評估各項(xiàng)目之間的相關(guān)性。依據(jù)我國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 402—2012[15]中的規(guī)定，Z值＜Z*值表示不需要分組。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 8家醫(yī)院Lp-PLA2檢測結(jié)果匯總

2.1.1 Lp-PLA2總體分布及不同性別之間的比較 2 318名表觀健康者血清Lp-PLA2水平呈正態(tài)分布，按性別分組后，男性、女性血清Lp-PLA2水平亦呈正態(tài)分布。血清Lp-PLA2總體水平為（145.84±43.96）ng/mL，參考區(qū)間上限為217.93 ng/mL。女性血清Lp-PLA2水平低于男性（P＜0.05），見表1。男性、女性Z值（7.29）＜Z*值（9.32），因此男性和女性可采用同一個參考區(qū)間。

表1 不同性別表觀健康者血清Lp-PLA2檢測結(jié)果及參考區(qū)間上限 ng/mL

2.1.2 不同年齡各組血清Lp-PLA2水平比較 將所有對象按年齡分為5個組：＜50歲組、50～59歲組、60～69歲組、70～79組及≥80歲組。＜50歲組血清Lp-PLA2水平低于50～59歲組、60～69歲組及70～79歲組（P＜0.05），與≥80歲組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；50～59歲組、60～69歲組及70～79歲組之間血清Lp-PLA2水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；≥80歲組與其他各組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；見表2。將各年齡組合并為＜50歲組和≥50歲組。＜50歲組與≥50歲組Z值（4.04）＜Z*值（9.32），因此不需要按年齡分組。

表2 不同年齡各組血清Lp-PLA2水平比較 ng/mL

2.1.3 不同性別不同年齡各組血清Lp-PLA2水平比較 在男性中，＜50歲組和≥80歲組血清Lp-PLA2水平低于50～59歲組和60～69歲組（P＜0.05），其他各年齡組之間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在女性中，＜50歲組血清Lp-PLA2水平低于50～59歲組、60～69歲組和70～79歲組（P＜0.05），其他各年齡組之間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 不同性別不同年齡各組血清Lp-PLA2水平比較ng/mL

2.2 8家醫(yī)院血清Lp-PLA2檢測結(jié)果比較

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、海南省人民醫(yī)院的血清Lp-PLA2檢測結(jié)果與其他醫(yī)院的檢測結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院血清Lp-PLA2的檢測結(jié)果最低，海南省人民醫(yī)院最高。見表5、圖4。

表4 8家醫(yī)院的2 318名表觀健康者性別、年齡及l(fā)p-PLA2水平比較

圖1 8家醫(yī)院Lp-PLA2水平的差異

2.3 Lp-PLA2與TC、TG、HDL-C、LDL-C、hs-CRP的相關(guān)性

2 318 名表觀健康者的TC、TG、HDL-C、LDL-C、hs-CRP水平分別為（4.34±0.66）mmol/L、（1.05±0.43）mmol/L、（1.68±0.64）mmol/L、（2.30±0.77）mmol/L、2.42（1.04～6.98）mg/L。相關(guān)分析結(jié)果顯示，Lp-PLA2與LDL-C呈正相關(guān)（r=0.163，P＜0.05），與TC、TG、HDL-C和hs-CRP均無相關(guān)性（r值分別為-0.028、0.000、0.001、0.088，P＞0.05）。

3 討論

Lp-PLA2是血管炎癥反應(yīng)的特異性標(biāo)志物，可反映AS斑塊的嚴(yán)重程度，獨(dú)立預(yù)測AS引起心腦血管疾病的風(fēng)險，對心腦血管疾病患者的臨床治療及療效進(jìn)行評估。有研究發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2質(zhì)量和活性受地域和種族影響，白種人最高，其次是西班牙人和亞洲人，最后是非洲裔美國人[16]。目前有文獻(xiàn)報道了中國50歲以上表觀健康人群多中心外周血Lp-PLA2質(zhì)量濃度參考區(qū)間（95%參考區(qū)間上限為230.4 μg/L）[17]以及小范圍地區(qū)表觀健康人群血清Lp-PLA2參考區(qū)間[18-20]，但尚無大規(guī)模健康人群參考區(qū)間的報道。本研究收集了中國南部地區(qū)8家醫(yī)院表觀健康者2 318名，探討不同年齡人群血清Lp-PLA2水平的分布及其與血脂、hs-CRP的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，中國南方人群血清Lp-PLA2水平均值為145.84 ng/mL，男性均值為152.13 ng/mL，女性均值為139.03 ng/mL，女性顯著低于男性（P＜0.05），與文獻(xiàn)報道[21]一致。有研究結(jié)果顯示，正在接受激素替代治療的絕經(jīng)后女性Lp-PLA2水平較低，因此激素水平可能對Lp-PLA2水平有一定影響，但具體機(jī)制有待進(jìn)一步深入研究[22]。盡管女性血清Lp-PLA2水平低于男性，但男性、女性Z值（7.29）＜Z*值（9.32），因此男性和女性可采用同一個參考區(qū)間。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，男性、女性各年齡段的Lp-PLA2變化趨勢與總體變化趨勢存在一定的差異，可能與不同年齡段的樣本量不同，男性、女性所占比例也不同有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，＜50歲組血清Lp-PLA2水平低于50～59歲組、60～69歲組及70～79歲組（P＜0.05）；50～59歲組、60～69歲組及70～79歲組之間血清Lp-PLA2水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。將各年齡組合并為＜50歲組和≥50歲組。＜50歲組與≥50歲組Z值（4.04）＜Z*值（9.32），因此不需要按年齡分組。本研究得出的中國南部地區(qū)表觀健康人群參考區(qū)間上限為217.93 ng/mL，低于中國50歲以上表觀健康人群外周血Lp-PLA2質(zhì)量濃度參考區(qū)間（參考區(qū)間上限為230.4 μg/L）[17]。由此可見，隨著年齡的增長，血清Lp-PLA2水平逐漸升高，提示高齡人群的心血管疾病風(fēng)險較高。但本研究≥80歲組血清Lp-PLA2水平降低，且與＜50歲組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能是由于本研究中≥80歲的研究對象較少，且Lp-PLA2易受到許多心血管疾病治療藥物的影響，如降脂藥物、阿司匹林、β受體阻滯劑均會使Lp-PLA2活性降低，而高齡人群服用此類藥物的比例較高，因此可能會導(dǎo)致≥80歲者血清Lp-PLA2水平較低。本研究后續(xù)還將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并將藥物使用列入篩選因素中，盡可能排除藥物對Lp-PLA2水平的影響。

Lp-PLA2主要是以與脂蛋白顆粒結(jié)合的形式存在于血液循環(huán)中，83.3%的Lp-PLA2與低密度脂蛋白結(jié)合，5.8%與極低密度脂蛋白結(jié)合，10.9%與高密度脂蛋白結(jié)合[23]。血漿中的Lp-PLA2能夠水解氧化低密度脂蛋白，產(chǎn)生游離溶血卵磷脂和氧化型游離脂肪酸，這2種代謝產(chǎn)物參與了斑塊纖維帽中的平滑肌細(xì)胞和膠原基質(zhì)降解的調(diào)控，從而使斑塊更加脆弱、易碎，最終導(dǎo)致動脈血栓的形成和心腦血管事件的發(fā)生[24]。有前瞻性流行病學(xué)研究報告稱，Lp-PLA2是冠心病的預(yù)測因子，但其與LDL-C的獨(dú)立性仍存在爭議[25]。也有研究支持Lp-PLA2與LDL-C之間的正相關(guān)關(guān)系，在幾種不同降脂藥物的作用下，Lp-PLA2和LDL-C水平均相應(yīng)降低[26-27]。然而，對于女性健康研究的病例對照分析結(jié)果顯示，當(dāng)調(diào)整LDL-C水平后，Lp-PLA2水平與心臟疾病無關(guān)[28]。越來越多的研究結(jié)果顯示，調(diào)整LDL-C和傳統(tǒng)危險因素后，Lp-PLA2的預(yù)測價值大幅降低[29]。hs-CRP與未來心血管疾病風(fēng)險、代謝綜合征、糖尿病等均有密切聯(lián)系。美國心臟協(xié)會2011年發(fā)布的指南建議，檢測無冠心病的患者的Lp-PLA2和hs-CRP水平，可預(yù)測患者發(fā)生卒中的風(fēng)險[30]。本研究發(fā)現(xiàn)，在表觀健康人群中，Lp-PLA2僅與LDL-C水平呈正相關(guān)（r=0.163，P＜0.05），與TC、TG和HDL-C均無相關(guān)性（P＞0.05），這可能是由健康人群與心血管疾病患者血清中各種脂蛋白亞組成分不同所致。盡管Lp-PLA2被認(rèn)為是一種致動脈粥樣硬化的炎癥標(biāo)志物，但在正常人群中，Lp-PLA2與hs-CRP并無明顯相關(guān)性，可能是由健康人群hs-CRP水平整體偏低而導(dǎo)致的不相關(guān)。

本研究在比較我國南部地區(qū)8家醫(yī)院血清Lp-PLA2檢測結(jié)果時發(fā)現(xiàn)，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院的Lp-PLA2檢測結(jié)果最低，海南省人民醫(yī)院的檢測結(jié)果最高，與其他醫(yī)院的檢測結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這可能是由于不同醫(yī)院入選對象的年齡分布存在一定差異，導(dǎo)致Lp-PLA2檢測結(jié)果出現(xiàn)了一定的差異，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院入選人群的平均年齡較低，導(dǎo)致整體Lp-PLA2水平偏低。有研究結(jié)果顯示，Lp-PLA2水平受地域和種族的影響[31]。因此，后續(xù)將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，研究不同地域之間Lp-PLA2水平的差異。對比目前現(xiàn)有的各地區(qū)參考區(qū)間，由于不同研究的樣本數(shù)量、檢測方法和統(tǒng)計(jì)方法不同，因此結(jié)果也存在著一定的差異。本研究針對我國南方地區(qū)表觀健康人群血清Lp-PLA2水平進(jìn)行了分析，建議各地有條件的實(shí)驗(yàn)室自行建立Lp-PLA2的參考區(qū)間，在臨床應(yīng)用時也應(yīng)結(jié)合患者特征合理調(diào)整參考區(qū)間。

本研究還存在一些不足之處：（1）雖然本研究總體男女比例接近1∶1，但由于各醫(yī)院樣本收集工作的困難性，導(dǎo)致部分醫(yī)院的入選人群存在男、女比例失調(diào)及年齡分層不合理的情況；（2）盡管本研究證實(shí)了男性、女性之間和不同地區(qū)之間Lp-PLA2水平存在差異，但造成差異的原因還有待進(jìn)一步闡明；（3）本研究驗(yàn)證了Lp-PLA2水平與LDL-C和hs-CRP之間的相關(guān)性，但未能進(jìn)一步區(qū)分LDL-C和hs-CRP不同濃度人群心血管疾病的風(fēng)險?！吨鞍紫嚓P(guān)磷脂酶A2臨床應(yīng)用中國專家建議》建議暫時采用歐美指南的Lp-PLA2濃度界限作為風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)（＜200 ng/mL為正常水平、200～223 ng/mL為中度升高、≥223 ng/mL為明顯升高）[21]。對于Lp-PLA2來說，參考區(qū)間上限與其醫(yī)學(xué)決定水平可能存在一定的差異，因此需通過前瞻性隨訪研究確定Lp-PLA2與心血管疾病風(fēng)險的關(guān)系，獲得Lp-PLA2的醫(yī)學(xué)決定水平。在后續(xù)研究中，我們將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、進(jìn)一步細(xì)分人群，并定期對納入研究的人群進(jìn)行隨訪，建立更為準(zhǔn)確、精細(xì)的參考區(qū)間，為Lp-PLA2的臨床應(yīng)用打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

綜上所述，中國南部地區(qū)表觀健康人群血清Lp-PLA2總體水平為（145.84±43.96）ng/mL，參考區(qū)間上限為217.93 ng/mL，表觀健康人群Lp-PLA2水平與LDL-C呈正相關(guān)，與TC、TG、HDL-C和hs-CRP均無相關(guān)性。