不同膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中降鈣素原的臨床意義

潘錫龍， 徐志遠(yuǎn)， 謝 鋒， 李 丹

（1.中山市東升醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 中山 528414；2.中山市東升醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 中山 528414；3.中山市東升醫(yī)院內(nèi)科，廣東 中山 528414）

過(guò)去的20年，Sepsis-1、Sepsis-2標(biāo)準(zhǔn)在膿毒癥診斷中發(fā)揮了重要作用，但也存在一定局限性[1-2]。Sepsis-3是學(xué)者們基于對(duì)膿毒癥本質(zhì)更深刻的理解而提出的，體現(xiàn)了臨床對(duì)膿毒癥發(fā)病機(jī)制的深入認(rèn)識(shí)，是臨床診斷準(zhǔn)確化和便捷化的需要[1]。Sepsis-1與Sepsis-2的本質(zhì)是一樣的，而Sepsis-3與Sepsis-1、Sepsis-2有很大區(qū)別[1-2]。有學(xué)者提出，以Sepsis-2為標(biāo)準(zhǔn)診斷為膿毒癥的病例中，有40%不符合Sepsis-3診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究旨在通過(guò)比較降鈣素原（procalcitonin，PCT）在Sepsis-1與Sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)中的診斷效能，明確PCT隨膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的改變，其診斷效能的變化，為臨床更恰當(dāng)?shù)馗鶕?jù)PCT水平診斷膿毒癥提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年7月—2019年12月中山市東升醫(yī)院內(nèi)科和重癥醫(yī)學(xué)科有感染或/和全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）臨床表現(xiàn)的患者，對(duì)同一患者同時(shí)應(yīng)用Sepsis-1和Sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。另選取同期健康體檢者30名作為對(duì)照組。所有研究對(duì)象年齡、性別等一般人口學(xué)特征差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）Sepsis-1標(biāo)準(zhǔn)。膿毒癥定義為在感染基礎(chǔ)上符合體溫＞38.0 ℃或＜36.0 ℃，心率＞90次/min，呼吸頻率＞20次/min或動(dòng)脈血氧分壓＜4.27 kPa，白細(xì)胞＞12.0×109/L或＜4.0×109/L和幼稚細(xì)胞＞10.0%中2項(xiàng)或SIRS患者；膿毒性休克定義為在膿毒癥基礎(chǔ)上伴低血壓，經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍不能糾正的灌注異?；蚱鞴俟δ苷系K。（2）Sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)。膿毒癥定義為具有明確感染部位和感染癥狀，且全身多臟器功能序貫器官衰竭評(píng)分（sequential organ failure assessment，SOFA）≥2分；膿毒性休克定義為在膿毒癥基礎(chǔ)上伴有持續(xù)性低血壓，在充分補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上仍需通過(guò)升壓藥物維持平均動(dòng)脈壓≥8.67 kPa，且血乳酸≥2 mmol/L。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡＜18歲，住院時(shí)間＜24 h，病例資料不完整，患免疫系統(tǒng)疾病或行免疫調(diào)節(jié)治療，惡性腫瘤、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、外科手術(shù)、心源性休克、甲狀旁腺功能異?；颊?，孕婦及哺乳期婦女。

1.2 方法

采集所有研究對(duì)象靜脈血，采用南京基蛋生物科技有限公司Getein1600熒光免疫分析系統(tǒng)（免疫層析法）及配套試劑、校準(zhǔn)物和質(zhì)控品檢測(cè)PCT。本研究所涉及操作均為常規(guī)診療所需，所有研究對(duì)象均知情同意。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Medcalc 15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（M）四分位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)價(jià)PCT診斷膿毒癥的效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有研究對(duì)象一般臨床資料比較

共納入189例患者，所有研究對(duì)象一般臨床資料見(jiàn)表1。

表1 所有研究對(duì)象一般臨床資料比較

2.2 各組PCT水平比較

基于Sepsis-1和Sepsis-3診斷標(biāo)準(zhǔn)，健康對(duì)照組、非膿毒癥組、膿毒癥組、膿毒性休克組PCT水平均呈逐漸上升趨勢(shì)，各組PCT水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；膿毒癥組+膿毒性休克組PCT水平明顯高于健康對(duì)照組+非膿毒癥組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 各組基于不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的PCT水平

2.3 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下PCT診斷效能比較

基于Sepsis-1標(biāo)準(zhǔn)和Sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，PCT診斷膿毒癥的曲線下面積分別為0.85和0.73，敏感性分別為76.85%和57.01%，特異性分別為78.38%和76.79%。與Sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)比較，采用Sepsis-1標(biāo)準(zhǔn)，PCT診斷膿毒癥的曲線下面積和敏感性均顯著降低（P值分別為0.005和0.003）；特異性稍有下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.901）?；赟epsis-1標(biāo)準(zhǔn)和Sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，PCT診斷膿毒性休克中的曲線下面積分別為0.75和0.76，敏感性分別為73.91%和64.86%，特異性分別為80.65%和81.43%，曲線下面積、敏感性、特異性均有所下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.894、0.763、0.913）。見(jiàn)圖1。

圖1 Sepsis-1、Sepsis-3診斷標(biāo)準(zhǔn)下PCT診斷膿毒癥和膿毒性休克的ROC曲線

3 討論

PCT作為重要的炎癥標(biāo)志物，被臨床廣泛應(yīng)用于細(xì)菌感染，尤其是膿毒癥的診斷[4-6]。到目前為止，膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)歷經(jīng)Sepsis-1、Sepsis-2到Sepsis-3的演變，每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)均因存在不足而備受爭(zhēng)議[7]，因此在膿毒癥診斷中，作為重要的炎癥標(biāo)志物，尤其是細(xì)菌感染標(biāo)志物的PCT，其診斷效能的變化應(yīng)該被重新評(píng)估，尤其是相對(duì)于Sepsis-1或Sepsis-2標(biāo)準(zhǔn)，PCT在Sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)下診斷效能的具體變化更值得研究和明確。但是目前比較不同標(biāo)準(zhǔn)下PCT診斷效能的研究尚未見(jiàn)報(bào)道。Sepsis-1與Sepsis-2的本質(zhì)是一樣，但Sepsis-2的操作過(guò)于復(fù)雜，在Sepsis-3發(fā)布之前，Sepsis-1更為常用[7]，故本研究對(duì)Sepsis-1與Sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)下PCT診斷膿毒癥的效能進(jìn)行比較。

本研究采用病例-對(duì)照方式，通過(guò)2個(gè)基本診斷效能指標(biāo)（敏感性和特異性）和1個(gè)綜合診斷指標(biāo)（曲線下面積）比較基于不同標(biāo)準(zhǔn)（Sepsis-1與Sepsis-3）PCT在膿毒癥和膿毒癥休克中的診斷效能。本研究發(fā)現(xiàn)，基于Sepsis-1和Sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)，PCT在膿毒癥和膿毒性休克中均具有一定的診斷和鑒別診斷價(jià)值（曲線下面積均＞0.70）。在膿毒癥中，基于Sepsis-1標(biāo)準(zhǔn)，PCT的敏感性高于Sepsis-3，基于Sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)，PCT存在一定的假陰性（漏診率相對(duì)較大）；在鑒別非膿毒癥時(shí)，基于Sepsis-1與Sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)，PCT的特異性相近?；赟epsis-1標(biāo)準(zhǔn)，PCT診斷膿毒癥和鑒別診斷非膿毒癥的綜合能力比基于Sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)要好（曲線下面積存在顯著差異），主要是因?yàn)榛赟epsis-1標(biāo)準(zhǔn)，PCT診斷膿毒癥的敏感性較好。在膿毒性休克中，基于Sepsis-1與Sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)，PCT診斷膿毒性休克和非膿毒性休克的效能相近。由此可見(jiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)由Sepsis-1變遷至Sepsis-3，PCT對(duì)膿毒癥的診斷效能有所下降（主要表現(xiàn)為敏感性降低），而對(duì)膿毒性休克的診斷效能則變化不大?；谕粯?biāo)準(zhǔn)，PCT診斷膿毒癥、膿毒性休克的效能的相關(guān)研究結(jié)論不一致[8-12]，本研究同樣也表現(xiàn)出不完全一致的結(jié)論。Sepsis-1、Sepsis-2和Sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)均主要是基于美國(guó)及歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家成年人制定的。由于醫(yī)院環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、人口文化特征等的差異，這些標(biāo)準(zhǔn)，尤其是Sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)是否符合中國(guó)人群或其他國(guó)家人群特征尚不明確[3]。且目前PCT檢測(cè)仍未實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，沒(méi)有公認(rèn)的參考物質(zhì)或參考測(cè)量程序[13]，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果[14-16]表明，不同檢測(cè)方法或檢測(cè)系統(tǒng)間存在一定差異。所以，基于同一診斷標(biāo)準(zhǔn)的PCT診斷效能的相關(guān)研究結(jié)果不一致，很可能與研究對(duì)象、PCT溯源性不同有關(guān)。針對(duì)這些情況，本研究后續(xù)將進(jìn)一步對(duì)在同一診斷標(biāo)準(zhǔn)下不同溯源的檢測(cè)方法間的診斷效能展開(kāi)橫向比較，對(duì)其他不同溯源的檢測(cè)方法在不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下的診斷效能展開(kāi)縱向比較，明確具體的差異，為臨床提供更多的參考。