改良單側V-Y皮瓣修復指端軟組織缺損

周加，趙偉

（貴德縣人民醫(yī)院 急診科，青海 貴德 811799）

手在日常工作、生活以及社交中具有極其重要作用，一旦損傷給臨床醫(yī)生提出更高要求，不僅要矯正肢體局部異常、減輕患者癥狀和體征，改善局部功能及外觀，還要考慮傷痛給患者帶來的身體、心理、社會關系方面的改變[1]。2019年9月-2020年9月，我院對8例11指指端軟組織缺損患者采用帶血管神經改良V-Y皮瓣修復，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共8例11指，男3例，女5例；年齡36～65歲，平均46.5歲。左手5例，右手3例。受傷原因：電鋸傷4指，和面機傷7指。損傷指別：示指3指，中指4指，環(huán)指3指，小指1指。手指末端完全缺損3指，部分指腹缺損5指，指端側方軟組織及部分甲床缺損3指，創(chuàng)面內均有末節(jié)指骨外露。缺損面積：1.5 cm×2.0 cm。傷后至手術時間2.5～5 h。

1.2 手術方法

本組8例11指均有明確外傷史，急診在指神經根阻滯麻醉或臂叢神經阻滯麻醉下手術，常規(guī)清創(chuàng)，咬除外露污染指骨并修整平齊，徹底止血。患肢上臂上氣囊止血帶，不驅血下手術。徹底清除壞死污染組織，根據創(chuàng)面情況設計不同偏側V-Y皮瓣。底邊與創(chuàng)面同寬的V形皮瓣頂點設計在指體近端側方，將一側指動脈、指神經包含在V形皮瓣內。首先切開皮瓣設計線背側，解剖出血管神經束并明確血管神經束包含在皮瓣內。再切開皮瓣掌側設計線，在指屈肌腱腱鞘淺層解剖游離達創(chuàng)面邊緣。將V形皮瓣完全游離向遠端推移覆蓋指端創(chuàng)面進行修補。間斷縫合皮瓣與創(chuàng)面皮緣固定兩針，松氣囊止血帶觀察皮瓣血運變化，檢查有無出血點并結扎。清點手術器械、紗布無誤，用4/0微橋可吸收縫合線間斷縫合皮瓣與創(chuàng)緣和切口（圖1-4），置皮片引流。術后行預防感染、擴血管、鎮(zhèn)痛、補液及間斷低流量吸氧等對癥治療，12～14 d拆線。拆線后3 d進行功能康復訓練。

圖1 術前創(chuàng)面

圖2 皮瓣設計

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣修復

1.3 隨訪內容及方法

根據10項手功能評價指標進行綜合評定，各項指標計分：優(yōu)10分，良5分，差0分，滿分為100分。根據得分綜合評定各指術后功能[2]，優(yōu)80～100分，良60～79分，可40～59分，差＜40分（表1）。

表1 手功能指標評價標準

2 結果

本組8例11指皮瓣均成活，其中2指皮瓣靜脈回流障礙，經換藥后緩解，皮瓣一期愈合。術后隨訪6～12個月，皮瓣外觀滿意，無色素沉著，皮瓣質地軟、可出汗，痛覺略遲鈍，觸覺基本正常，兩點辨別覺達4～7 mm，持物穩(wěn)定不影響日常生活，供區(qū)無肌腱粘連和切口瘢痕攣縮導致的關節(jié)屈伸運動障礙。根據中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定[3]；優(yōu)6指，良4指，可1指，優(yōu)良率為90.9%。

3 討論

手指末端軟組織缺損臨床較為常見，其皮瓣修復類型較多。對于手指掌側創(chuàng)面的覆蓋，感覺重建十分重要，顧玉東[4]提出指端皮膚缺損修復首選血管神經蒂皮瓣，覆蓋創(chuàng)面的同時重建指腹感覺功能。改良單側V-Y皮瓣攜帶指固有神經、指動脈主干，術后隨訪皮瓣質地、功能恢復滿意。

手指的掌背側有對稱分布的四條動脈，分別是兩條指固有動脈和兩條指背動脈，指固有動脈與指背動脈在關節(jié)部位均有交通支，指固有神經與指背動脈伴行，是該皮瓣成活的解剖學基礎[5]，術后不影響傷指血供及皮膚感覺。Elliot等[6]首次報道了帶血管神經蒂的V-Y推進皮瓣修復指端皮膚缺損，相比傳統(tǒng)V-Y皮瓣，將V形皮瓣的設計延伸至中近節(jié)指體，增加了推進距離，擴大了覆蓋面積。國內學者報道[7-8]V形皮瓣的頂角由于有神經血管束的直接營養(yǎng)，在游離頂角時保留皮膚與血管束之間的筋膜組織而只切斷皮系韌帶，即使角度＜30°也未出現皮瓣壞死。

該皮瓣優(yōu)點：⑴神經血管束位置恒定，血供好，變異??；⑵術后感覺、功能恢復較滿意；⑶帶蒂轉移、容易開展，不需二次手術斷蒂；⑷在同一肢體完成麻醉、消毒、鋪單，符合就近原則；⑸一次完成，手術快捷，耗時短；⑹皮瓣帶有指神經，可恢復感覺功能；⑺不固定肢體，利于早期功能康復訓練；⑻不需要顯微外科技術吻合血管，操作簡單。缺點：⑴部分切口在指掌側面，術后指掌側皮膚瘢痕攣縮難以避免，需康復訓練改善瘢痕攣縮；⑵皮瓣修補軟組織缺損創(chuàng)面有限，面積＜2.0 cm2。

綜上所述，應用改良單側V-Y皮瓣修復指端軟組織缺損，符合寧近勿遠的原則，術后外觀滿意，功能良好，手術操作簡單，基層醫(yī)院易開展，值得參考。