七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼對小兒腹腔鏡下右側(cè)疝囊高位結(jié)扎術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的影響

曹雅俊

（珠海市婦幼保健院麻醉科，廣東 珠海 519001）

腹股溝疝是普外科常見病癥，一般首選手術(shù)治療，且隨著當(dāng)前醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)得到廣泛應(yīng)用，對于小兒腹股溝疝選擇小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)進(jìn)行治療，可促進(jìn)患兒盡快康復(fù)，改善患兒預(yù)后，但受患兒年齡制約，對麻醉缺乏較高的耐受性[1]。丙泊酚為臨床上常用麻醉藥物，其屬于一種新型快速、短效的靜脈麻醉藥，但小兒腹腔鏡右側(cè)疝囊高位結(jié)扎術(shù)中需要一定的麻醉深度，丙泊酚在麻醉誘導(dǎo)期間可能出現(xiàn)局部疼痛，患兒不耐受，影響效果[2]。七氟醚通過面罩吸入氣體的方式維持麻醉，患兒比較容易接受，較為安靜，且患兒呼吸道分泌物較少，其具有術(shù)后蘇醒較快，安全性較高等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于兒科外科手術(shù)中；瑞芬太尼為臨床常用鎮(zhèn)痛藥物，其療效確切、藥效強(qiáng)、起效迅速、劑量小、容易控制，安全可靠[3]。本研究旨在探討小兒腹腔鏡右側(cè)疝囊高位結(jié)扎術(shù)中應(yīng)用七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇珠海市婦幼保健院2019年10月至2020年10月接受腹腔鏡下右側(cè)疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療的腹股溝疝患兒50例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，各25例。對照組中男患兒19例，女患兒6例；年齡7 個(gè)月 ～12 歲，平均（6.61±2.80）歲；插管時(shí)間 6～19 s，平均（12.28±1.34） s。研究組中男患兒19例，女患兒6例；年齡7個(gè)月 ～11歲，平均（5.81±2.02）歲；氣管插管時(shí)間5～17 s，平均（12.31±1.28） s。兩組患兒一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），組間可進(jìn)行對比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《小兒腹股溝斜疝的診斷與治療體會(huì)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；符合手術(shù)體征者；單側(cè)腹股溝斜疝者；心、肝、腎等重要器官不存在病變者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前2周使用過影響凝血功能、血小板和纖溶系統(tǒng)藥物者；凝血功能存在異常者；伴有精神性疾病者；對所用麻醉藥物過敏者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患兒法定監(jiān)護(hù)人對本研究知情同意。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉誘導(dǎo) 入室前30 min，以硫酸阿托品注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020324，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）0.01 mg/kg體質(zhì)量肌肉注射。入室后，對患兒的血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR)、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）進(jìn)行監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)選擇枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）2 μg/kg體質(zhì)量，丙泊酚中 /長鏈脂肪乳注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字為H20133248，規(guī)格：20 mL∶200 mg）3 mg/kg體質(zhì)量，注射用苯磺順阿曲庫銨[上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060927，規(guī)格：5 mg]0.15 mg/kg體質(zhì)量，依次靜推，面罩加壓給氧1 min后進(jìn)行氣管插管。在機(jī)械通氣的過程中維持RR為16～20次/min，PETCO2為35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且不在圍麻醉期追加注射用苯磺順阿曲庫銨。

1.2.2 麻醉維持 對照組患兒按照6～10 mg/kg體質(zhì)量持續(xù)靜注丙泊酚，研究組患兒選擇吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL/瓶）按照2.0～3.5 MAC/h持續(xù)吸入，手術(shù)結(jié)束前的15 min七氟醚或丙泊酚麻醉藥物的用量應(yīng)適當(dāng)減少，手術(shù)完成前5 min，適當(dāng)增大通氣量，以期快速排出患兒體內(nèi)和呼吸回路中的七氟烷。兩組患兒入睡后均置入喉罩，選擇正壓間歇通氣的方法，控制潮氣量（VT）為10 mL/kg體質(zhì)量，RR為18～24 次 /min，PETCO2為 27～38 mmHg。兩組患兒手術(shù)過程中均選擇瑞芬太尼持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛，控制其輸入劑量為0.1～0.2 μg/（kg·min）。手術(shù)結(jié)束待患兒能自主呼吸后，對其采用輔助呼吸。如果患兒的VT達(dá)到8 mL/kg體質(zhì)量，且SpO2超過96%，對喉罩不耐受時(shí)應(yīng)摘除喉罩，等患兒完全蘇醒。

1.3 觀察指標(biāo) ①對兩組患兒蘇醒期躁動(dòng)情況進(jìn)行評分，患兒睡覺，對呼喚無反應(yīng)評定為0分；患兒清醒比較安靜評定為1分；患兒哭鬧需安撫評定為2分；患兒煩躁不安、哭鬧嚴(yán)重，不能安撫評定為3分；患兒煩躁，需強(qiáng)行進(jìn)行按壓才能控制評定為4分；0分表示患兒鎮(zhèn)靜或處于麻醉狀態(tài)，1分表示患兒處于清醒狀態(tài)，2～4分表示患兒處于焦躁?duì)顟B(tài)[5]。統(tǒng)計(jì)兩組患兒躁動(dòng)發(fā)生情況與躁動(dòng)時(shí)間＞15 min的患兒占比。②血流動(dòng)力學(xué)。用無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方法檢測兩組患兒入室時(shí)（T0）、氣腹建立時(shí)（T1）、氣腹建立10 min后（T2）、術(shù)畢放氣（T3）、放氣后5 min（T4）時(shí)的RR、HR、MAP、PETCO2指標(biāo)水平。③比較兩組患兒家屬滿意度，根據(jù)自制滿意度量表評分，主要分為非常滿意（81～100分）、滿意（60～80分）和不滿意（60分以下）等標(biāo)準(zhǔn)。④比較兩組患兒不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括呼吸抑制、惡心嘔吐等癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用(±s)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 蘇醒期的躁動(dòng)情況 研究組患兒蘇醒期躁動(dòng)評分及躁動(dòng)發(fā)生率、躁動(dòng)時(shí)間＞15 min的患兒比例均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患兒蘇醒躁動(dòng)情況比較

2.2 血流動(dòng)力學(xué) T0～T4對照組患兒 RR、HR、MAP、PETCO2指標(biāo)水平波動(dòng)較大，而研究組患兒RR、HR、MAP、PETCO2指標(biāo)水平波動(dòng)較小；T1～T3時(shí)研究組患兒RR、HR、MAP、PETCO2指標(biāo)水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05）；T4時(shí)兩組上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05），見表2。

表2 兩組患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(?±s)

表2 兩組患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(?±s)

注：與 T0時(shí)比，*P ＜ 0.05；與 T1時(shí)比，#P ＜ 0.05；與 T2時(shí)比，△P ＜ 0.05；與 T3時(shí)比，▲P ＜ 0.05。RR：呼吸頻率；HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓；PETCO2：呼氣末二氧化碳分壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù)RR(次/min)T0 T1 T2 T3 T4對照組 25 22.95±2.03 21.62±1.71* 25.36±2.45*# 22.46±1.78△ 20.49±1.16*#△▲研究組 25 23.43±2.18 20.42±1.37* 23.08±1.83# 20.51±1.16*△ 21.05±1.08*△t值 0.806 2.738 3.728 4.589 1.767 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05組別 例數(shù)HR(次/min)T0 T1 T2 T3 T4對照組 25 116.86±13.92 105.83±6.38* 110.46±6.78*# 108.25±8.67*# 98.80±5.20*#△▲研究組 25 122.04±7.61 98.43±8.68* 102.38±5.35*# 98.86±5.42*△ 99.25±5.33*△t值 1.633 3.435 4.678 4.592 0.302 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05組別 例數(shù)MAP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4對照組 25 86.40±5.93 76.87±3.46* 79.88±6.06*# 76.91±4.42*△ 72.98±3.30*#△▲研究組 25 87.15±5.26 73.91±3.16* 70.23±5.08*# 73.64±3.19*△ 73.68±4.09*△t值 0.473 3.158 6.102 2.999 0.666 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05組別 例數(shù)PETCO2(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4對照組 25 45.40±6.91 63.00±7.90* 65.95±9.02*# 55.60±10.00*#△ 47.71±7.92#△▲研究組 25 45.92±7.23 52.42±8.31* 55.20±10.15*# 47.02±7.81#△ 46.82±7.41#△t值 0.260 4.614 3.958 3.381 0.410 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 患兒家屬的滿意度 兩組患兒家屬總滿意度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表3。

表3 兩組患兒家屬滿意度比較[例(%)]

2.4 不良反應(yīng) 麻醉后對照組患兒發(fā)生呼吸抑制1例，惡心嘔吐1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.00%（2/25）；研究組患兒未發(fā)生不良反應(yīng)，發(fā)生率為0.00%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.521，P＞ 0.05）。

3 討論

小兒麻醉過程中對麻醉深度和麻醉質(zhì)量要求較高，既需要保證患兒的麻醉深度，還要保障患兒在預(yù)定時(shí)間內(nèi)蘇醒，為患兒提供安全保障，因此應(yīng)非常重視麻醉藥物的選擇，合理選擇麻醉藥物和控制藥物濃度對小兒麻醉有重要的意義。

丙泊酚是通過靜脈給藥，可快速起效，持續(xù)時(shí)間也較短，而且還能發(fā)揮有效的鎮(zhèn)靜、催眠作用，但該藥物同時(shí)還能在一定程度上抑制交感神經(jīng)，使患兒的HR減慢，血壓降低。丙泊酚主要是通過肝、腎進(jìn)行代謝，因?yàn)樾旱母文I功能發(fā)育都不完善，所以麻醉程度較深，對其術(shù)后恢復(fù)不利[6]。七氟醚是一種帶有香味無色的新型吸入麻醉藥物，沒有刺激性，可快速進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和蘇醒，且呼吸道也不會(huì)因此而產(chǎn)生刺激，并且其不會(huì)通過肝腎進(jìn)行代謝，更加適用于小兒麻醉；同時(shí)七氟醚屬于一種鹵素類的吸入麻醉藥，可快速起效，并且能較快恢復(fù)，可快速實(shí)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)和維持，極易調(diào)節(jié)，在當(dāng)前小兒吸入麻醉中效果突出[7]。瑞芬太尼作為一種μ型阿片受體激動(dòng)劑，服用后可快速達(dá)到血 -?腦平衡的作用，鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，且能較快地在組織和血液中被水解，不會(huì)導(dǎo)致藥物在機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生蓄積，術(shù)后患兒可快速恢復(fù)自主呼吸[8-9]。本研究中，研究組患兒蘇醒期躁動(dòng)評分、躁動(dòng)發(fā)生率、躁動(dòng)時(shí)間＞15 min的比例均顯著低于對照組；兩組患兒家屬滿意度與術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示小兒腹腔鏡右側(cè)疝囊高位結(jié)扎術(shù)中選擇七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼吸入麻醉方法可合理加深麻醉深度，有效降低小兒全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，患兒家屬也比較滿意，預(yù)后效果較好。

麻醉維持階段，由于麻醉藥物的用量較大且受術(shù)中持續(xù)麻醉的影響，對患兒的呼吸形成抑制，而七氟醚只有0.63的血?dú)夥峙湎禂?shù)，能夠有效抑制氣管插管引起的心血管應(yīng)激反應(yīng)，減少氣管插管引起的HR增加過快，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)水平[10]。本研究中，T1～T3時(shí)研究組患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平均顯著低于對照組，提示小兒腹腔鏡右側(cè)疝囊高位結(jié)扎術(shù)中選擇七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼吸入麻醉方法可合理加深麻醉深度，同時(shí)有效穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)水平。麻醉過程中需注意，瑞芬太尼的不良反應(yīng)和鎮(zhèn)痛作用會(huì)隨著劑量的增加而使患兒出現(xiàn)依賴性，因?yàn)榛純旱膫€(gè)體差異不同，所以臨床在應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)手術(shù)的刺激程度和患兒的實(shí)際情況對輸注的速度做出合理的調(diào)整。

綜上，小兒腹腔鏡右側(cè)疝囊高位結(jié)扎術(shù)中選擇七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼吸入麻醉方法可合理加深麻醉深度，同時(shí)有效穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)水平，降低小兒全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，患兒家屬也比較滿意，預(yù)后效果較好，促進(jìn)患兒較快恢復(fù)，可在臨床手術(shù)麻醉中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。