德?tīng)査趋繕蚯谐g(shù)

田光磊，李大村

（⒈北京積水潭醫(yī)院 手外科，北京 100035；⒉北京順義區(qū)醫(yī)院 上肢外科，北京 101300）

德?tīng)査牵―elta Bone），亦或稱骺夾骨[1-2]，本身是一種先天性骨發(fā)育畸形，累及手足的短管狀骨及脛骨，同時(shí)又為先天性指（趾）側(cè)彎（Clinodactyly）、先天性內(nèi)翻的常見(jiàn)病因之一[3-4]。治療由德?tīng)査撬碌闹福ㄖ海﹤?cè)彎內(nèi)翻，需要矯正德?tīng)査顷P(guān)節(jié)面?zhèn)葍A。骺橋切除術(shù)（Epiphyseal Bar Resection）正是一種具此功效的手術(shù)，由Carstam和Theander于1975年首次描述，見(jiàn)于多版《格林手外科手術(shù)學(xué)》和《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》[2]。

關(guān)涉骺橋切除術(shù)的文獻(xiàn)多為應(yīng)用報(bào)道，綜述甚少且欠系統(tǒng)[5-6]，《手術(shù)學(xué)》言簡(jiǎn)意賅、敘述扼要，有關(guān)數(shù)據(jù)相對(duì)分散，若不花些時(shí)間翻覽一通，恐難識(shí)得手術(shù)全貌。現(xiàn)將相關(guān)信息分門別類匯聚成文，企為同仁查閱提供方便。

1 術(shù)名及術(shù)式名稱

骺橋切除術(shù)的中心步驟有二：⑴切除與德?tīng)査枪歉?干骺端短縱緣及掌、背側(cè)面相貼的縱行骺、骺板（和骨皮質(zhì)），解除J或C形骺限制骨干-干骺端縱向生長(zhǎng)的作用力，由留在骨端的骺及骺板引導(dǎo)骨干-干骺端縱向生長(zhǎng)與重建，通過(guò)提升并均衡骨組織的生長(zhǎng)速度，將側(cè)傾的骨端關(guān)節(jié)面逐漸復(fù)位至水平態(tài)；⑵移植脂肪或骨水泥充填切除所產(chǎn)生的空缺，防止術(shù)后骺橋復(fù)發(fā)或骺板骨橋形成，阻礙畸形矯正進(jìn)程。手術(shù)步驟簡(jiǎn)單、機(jī)理明了，但術(shù)者們命名并不一致，總計(jì)有十一種之多（表1）。詳情見(jiàn)《骺橋切除術(shù)的其他命名及相關(guān)手術(shù)》一文[2]，這里不做贅述。

表1 骺橋切除術(shù)及其他名稱（按應(yīng)用時(shí)間排序）

關(guān)于骺橋內(nèi)涵，目前尚無(wú)定義，可能是指J或C形骺的縱行部，即包被骨干-干骺端短縱緣及掌、背側(cè)面的“縱行骺”[7]。骺板骨橋即“骨橋”，亦被稱作“部分骺板早閉”[2]。

骺橋切除術(shù)現(xiàn)有五種術(shù)式：⑴Carstam-Theander手術(shù)：縱行骺及其深面骺板切除[8]；⑵Mubarak手術(shù)：縱行骺及其深面骺板切除骨水泥植入[9]；⑶Shea手術(shù)：縱行骺及其深面骺板切除脂肪植入[10]（圖1）；⑷El Sayed手術(shù)：縱行骺、骺板及其深面骨皮質(zhì)切除[11]；⑸Vickers手術(shù)：縱行骺、骺板及其深面骨皮質(zhì)切除脂肪植入[12]（圖2）。其間差別一在被切除結(jié)構(gòu)的數(shù)量，二在是否植入移植物，三在移植物的類別。其中Vickers手術(shù)、Mubarak手術(shù)最為流行。

圖1 Carstam-Theander手術(shù)、Shea手術(shù)和Mubarak手術(shù)示意圖

圖2 El Sayed手術(shù)和Vickers手術(shù)示意圖

2 評(píng)判患骨畸形程度以及手術(shù)療效的方法與指標(biāo)

于患指（趾）正位X線影像劃線，測(cè)量德?tīng)査羌跋嚓P(guān)骨骼寬度、中軸長(zhǎng)度以及中軸線夾角等，計(jì)算數(shù)值大小并比較手術(shù)前后或術(shù)中術(shù)后數(shù)值變化，是目前臨床評(píng)判患骨畸形程度以及手術(shù)療效的主要方法；共有六項(xiàng)指標(biāo)（表2），應(yīng)用最多的是指（趾）側(cè)偏角和骨內(nèi)角（圖3）。

表2 評(píng)判德?tīng)査腔纬潭纫约笆中g(shù)療效的指標(biāo)

圖3 指（趾）側(cè)偏角、骨內(nèi)角示意圖

3 手術(shù)適應(yīng)證、指征、時(shí)機(jī)、短板與并發(fā)癥

3.1 適應(yīng)證

正常初級(jí)骺板（Primary Physis）尚未閉合的德?tīng)査恰?/p>

所謂“正常初級(jí)骺板”是指位于德?tīng)査浮⒅汗呛偷?德?tīng)査?、跖骨近端，?～5德?tīng)査?、跖骨遠(yuǎn)端的初級(jí)骺板[7]，即位于上述正常諸骨次級(jí)骨化中心與干骺端之間的初級(jí)骺板，非處在其他位置上的初級(jí)骺板。后者，如與德?tīng)査枪歉?干骺端短縱緣及掌、背側(cè)面相貼的縱行骺板，以及居德?tīng)査堑牧硪欢恕⑴c“正常初級(jí)骺板”隔骨相對(duì)的橫形或斜形骺板，這里暫稱“異位初級(jí)骺板”。上述骺板相互連接成一體，由骨干-干骺端短縱緣一側(cè)三維包被后者。前一處異位骺板，參與德?tīng)査菣M向生長(zhǎng)，是骺橋切除術(shù)的靶標(biāo)之一，無(wú)論閉合與否都要被切除，即使閉合也無(wú)礙手術(shù)療效。后一處異位骺板位于副次級(jí)骨化中心（Accessory Secondary Ossification Center）深面，閉合≤1/2影響甚微，＞1/2則有礙相鄰關(guān)節(jié)面畸形矯正，但很少干擾骨干-干骺端縱向生長(zhǎng)，更不會(huì)影響另一端關(guān)節(jié)面?zhèn)葍A畸形矯正，骺橋切除術(shù)后骨畸形仍有明顯改善可能[10，19-20]。換言之，骺橋切除術(shù)所禁忌的僅是正常初級(jí)骺板閉合。

中國(guó)人掌骨及指骨、跖骨及趾骨初級(jí)骺板閉合時(shí)間，女性分別是14～16歲和15～16歲，男性則是15～20歲和16～19歲，女性略早于男性（表3）[21-22]。

表3 次級(jí)骨化中心出現(xiàn)時(shí)間及初級(jí)骺板閉合時(shí)間（歲）

德?tīng)査切纬捎谂咛テ凇；颊叱錾鷷r(shí)其骨干-干骺端業(yè)已骨化，X線影像清晰可見(jiàn)，呈D形或梯形、三角形，兩側(cè)縱緣一側(cè)長(zhǎng)一側(cè)短。但骺則不然，還需一年左右時(shí)間，直至次級(jí)、副次級(jí)骨化中心出現(xiàn)：數(shù)目不定，少則一個(gè)，多達(dá)數(shù)個(gè)，位于骨的一端或兩端，且常沿骨干-干骺端短縱緣分布，X線影像初為斑點(diǎn)狀，后經(jīng)擴(kuò)大融合成C形或J形，縱向夾持（包被）骨干-干骺端短縱緣及其一端或兩端，且包括骨干-干骺端的掌、背側(cè)面。骺夾持（包被）面積越大，骨干-干骺端畸形越嚴(yán)重。Carstam和Theander[8]、Olason和Dhler等[23]將畸形骺的X線影像變化過(guò)程分為四期，Shea等[10]為其繪圖示意并擇設(shè)了相應(yīng)手術(shù)（表 4）。

表4 Carstam-Olason分期與Shea示意圖及擇設(shè)手術(shù)[24]

3.2 指征

與德?tīng)査撬隆⑺v手足畸形的手術(shù)指征一致。以指（趾）側(cè)彎為例，骺橋切除術(shù)的指征是：有礙手足功能的側(cè)彎；漸進(jìn)加重的側(cè)彎；不為患者耐受的側(cè)彎。

臨床上，與德?tīng)査怯嘘P(guān)聯(lián)的先天性手足畸形為數(shù)甚多，其中一些起源于德?tīng)査牵缰福ㄖ海﹤?cè)彎、內(nèi)翻等，另一些與之則屬共生關(guān)系，如多指（趾）、多指（趾）并指（趾）、裂手（足）等，本文以德?tīng)査撬?、所駐手足畸形暫稱之。前者受累結(jié)構(gòu)數(shù)量少、畸變程度輕，治療以矯正德?tīng)査腔螢橹?，步驟及過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單，效果也較好。后者則不然，不經(jīng)數(shù)種手術(shù)聯(lián)合或分期治療，以及較長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)鍛煉，甚難有良好結(jié)果。

3.3 時(shí)機(jī)[7]

以切除骺橋的方式矯正德?tīng)査腔?，理論上時(shí)間宜早不宜晚，以免術(shù)后患骨生長(zhǎng)余期不足，骨重建塑形過(guò)程在正常初級(jí)骺板閉合之時(shí)仍未結(jié)束，畸形矯正止于中途，治療未獲最佳結(jié)果。但是患者年齡越小，德?tīng)査堑拈L(zhǎng)度越短，骺橋切除過(guò)度、正常初級(jí)骺板留存不足的風(fēng)險(xiǎn)也越大，骺板留存不足會(huì)削弱患骨自正畸形的潛能。也就是說(shuō)，早一點(diǎn)兒時(shí)間手術(shù)，骺橋切除過(guò)度、患骨矯形力弱的風(fēng)險(xiǎn)大；晚一點(diǎn)兒時(shí)間手術(shù)，患骨生長(zhǎng)余期有限、畸形矯正止于中途的風(fēng)險(xiǎn)越大。骺橋切除術(shù)以在“兩險(xiǎn)”雙低之時(shí)實(shí)施為宜。目前，大多數(shù)術(shù)者認(rèn)為在患者1～6歲時(shí)手術(shù)為宜。

于患者6歲之后、正常初級(jí)骺板閉合之前切除骺橋，德?tīng)査腔我嘤懈纳疲皇莻€(gè)體差異明顯，幅度參差不齊，整體療效難達(dá)上乘。

3.4 短板與并發(fā)癥

骺橋切除術(shù)有兩處短板：一是顯效緩慢，畸形矯正至著用時(shí)多在1年以上[11，25-26]；二是術(shù)后畸形矯正不全，且程度無(wú)法預(yù)知，無(wú)論是骨短縮還是關(guān)節(jié)面?zhèn)葍A。二者系骺橋切除術(shù)固有缺點(diǎn)，與通過(guò)切除骺橋、由留在骨端的骺及初級(jí)骺板引導(dǎo)骨干-干骺端生長(zhǎng)與重建，將側(cè)傾的關(guān)節(jié)面逐漸復(fù)位至水平態(tài)的機(jī)理有關(guān)。

并發(fā)癥則極少見(jiàn)。部分正常初級(jí)骺板早閉，即骺板骨橋形成，是目前見(jiàn)到的最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。其次是關(guān)節(jié)面?zhèn)葍A畸形加重。

⑴畸形矯正至著用時(shí)較長(zhǎng)：Medina等[26]認(rèn)為畸形矯正至著用時(shí)長(zhǎng)短與患骨生長(zhǎng)發(fā)育速率相關(guān)：速率快，用時(shí)就短；反之，用時(shí)就長(zhǎng)。如何預(yù)測(cè)并提升德?tīng)査巧L(zhǎng)發(fā)育速率，目前尚無(wú)可行方案。

⑵畸形矯正不全：輕者無(wú)需處理，重者可行二期楔形截骨（延長(zhǎng)）術(shù)矯正。

Caouette-Laberge等（2002）[27]認(rèn)為，畸形矯正不全的原因有三：一是骺橋切除不全，畸形骺限制骨干-干骺端縱向生長(zhǎng)的作用力未消失殆盡；二是術(shù)時(shí)患者年齡偏大，德?tīng)査巧L(zhǎng)余期不足，畸形矯正過(guò)程在正常初級(jí)骺板閉合之時(shí)尚未結(jié)束；三是德?tīng)査亲陨砜v向生長(zhǎng)潛能弱，無(wú)法憑借一己之力徹底矯正畸形。此外，還有兩個(gè)潛在因素：骺橋切除過(guò)度與術(shù)后部分正常初級(jí)骺板早閉。

⑶部分正常初級(jí)骺板早閉：2004年Vickers[20]報(bào)道，骺橋切除術(shù)后正常初級(jí)骺板閉合時(shí)間會(huì)較正常預(yù)期提前半年到一年。屆時(shí)，德?tīng)査巧L(zhǎng)發(fā)育速率極低，畸形矯正進(jìn)程也行將結(jié)束，骺板閉合時(shí)間雖然提前，但卻無(wú)礙畸形矯正結(jié)果，可謂是“提前了的正常閉合”。在此之前出現(xiàn)的閉合則屬早閉范疇，需當(dāng)防范。后者，目前僅報(bào)道8例，原因不明。

1987年Vickers[12]報(bào)道12例德?tīng)査腹趋繕蚯谐±?，其?例于術(shù)后第三年出現(xiàn)部分骺板早閉：位于受術(shù)側(cè)，患者為女性，術(shù)時(shí)年齡12歲，骺板閉合時(shí)年齡15歲，指?jìng)?cè)偏角較術(shù)前降低10°，骨長(zhǎng)度增加2.5 mm。此例早閉，于當(dāng)下看，很像是“提前了的正常閉合”。

1993年Mubarak等[9]回顧5例德?tīng)査殴趋繕蚯谐±?jiàn)到1例部分骺板早閉：位于受術(shù)側(cè)，初始時(shí)間不詳，術(shù)時(shí)患者年齡3歲，植入物是脂肪。一期術(shù)后第二年，患者接受了二期骺板骨橋切除、骨水泥植入術(shù)。二期術(shù)后第7年復(fù)查，未見(jiàn)骺橋、骺板骨橋復(fù)發(fā)。Mubarak等認(rèn)為此例早閉的原因可能在于移植脂肪作用不全。

2002年Caouette-Laberge等[27]統(tǒng)計(jì)35例德?tīng)査腹趋繕蚯谐±?，其?0例于術(shù)后19（4.8～32.4）個(gè)月時(shí)，因畸形矯正進(jìn)程緩慢而再次實(shí)施了骺橋切除，二次切除術(shù)后2例出現(xiàn)部分骺板早閉：均位于受術(shù)側(cè)，初始時(shí)間不詳。作者認(rèn)為早閉可能與重復(fù)切除、骺板損傷過(guò)重有關(guān)。

2016年Winkler等[28]總結(jié)43例德?tīng)査腹趋繕蚯谐±?，發(fā)現(xiàn)2例部分骺板早閉：位于受術(shù)側(cè)，初始時(shí)間不詳，原因不清，未做處理。

2019年El Sayed等[11]隨訪24例德?tīng)査腹趋繕蚯谐±瑫r(shí)間≥24個(gè)月，見(jiàn)到2例骺板早閉：范圍、位置與初始時(shí)間均不詳。1例于術(shù)后第三年做二期楔形截骨術(shù)矯形，另1例未做處理。El Sayed等未講述早閉的原因。

⑷關(guān)節(jié)面?zhèn)葍A加重：亦見(jiàn)于無(wú)正常骺板早閉者。例數(shù)甚少，原因不明（表5）。

4 手術(shù)方法[5-6，12，19-20，25，35，43]

4.1 輔助設(shè)備

頭戴式放大鏡或手術(shù)顯微鏡、移動(dòng)式X線透視機(jī)、氣囊止血帶。

4.2 麻醉

全身或局部神經(jīng)阻滯麻醉。

4.3 切口

切除掌、跖骨骺橋，取掌、跖骨背側(cè)或側(cè)方縱行切口。切除指（趾）側(cè)彎患骨骺橋，有五種切口可選：指（趾）側(cè)正中切口；Z形切口；V形切口；倒V形切口；弧形切口（圖4）。

圖4 德?tīng)査福ㄖ海┕趋繕蚯谐Ｓ们锌?/p>

⑴指（趾）側(cè)正中切口：位于患指（趾）凹側(cè)面。使用者甚眾。

Vickers[12，19-20]提醒道：側(cè)正中切口愈合后有瘢痕漸進(jìn)攣縮并進(jìn)而影響指（趾）側(cè)偏畸形矯正的可能性。原因不外瘢痕組織軟化遲緩、不能順應(yīng)指（趾）骨縱向生長(zhǎng)所需。術(shù)后及早予局部熱療與按摩，促進(jìn)瘢痕軟化，松解組織粘連，有助于防范此并發(fā)癥的發(fā)生。

⑵Z形切口：位于患指（趾）的凹側(cè)面。使用者雖不多[11，27，35]，但均認(rèn)為其顯露優(yōu)于側(cè)正中切口。術(shù)畢時(shí)交錯(cuò)移位縫合由Z形切口所形成的兩個(gè)三角形皮瓣，縱向延長(zhǎng)凹側(cè)面軟組織長(zhǎng)度，有益于延緩術(shù)后因指（趾）骨漸進(jìn)增長(zhǎng)而引發(fā)的凹側(cè)面軟組織的再度緊張。指（趾）側(cè)偏畸形嚴(yán)重者，行Z形切口為宜。

⑶V形切口：分兩種形式：一種位于患指（趾）的背側(cè)面，尖端偏向凹側(cè)面，起、止兩端偏于凸側(cè)面[5]；另一種落在凹背側(cè)面，尖端夾角≥90°，落在凹側(cè)面，起、止兩端落在背側(cè)面[28]。應(yīng)用理由同Z形切口。

⑷倒V形切口：位于患指（趾）凹背側(cè)面，尖端落在背側(cè)面，起、止兩端落在凹側(cè)面[11]。應(yīng)用理由同上。

⑸弧形切口：位于患拇背側(cè)面[38]。僅有一例。

4.4 切除骺橋

由淺入深，大致分三步。

⑴切斷皮下組織內(nèi)纖維條索，于深層向四周游離，注意保護(hù)固有神經(jīng)、血管和屈、伸肌腱；被動(dòng)屈伸活動(dòng)德?tīng)査沁h(yuǎn)、近兩側(cè)關(guān)節(jié)，于X線透視下用注射器針頭或其他方法標(biāo)記關(guān)節(jié)間隙所在，估算骨端初級(jí)骺板位置所在，以防切除過(guò)度、重創(chuàng)關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶起止及關(guān)節(jié)軟骨。

⑵切除骺橋表面軟組織，文獻(xiàn)中的用語(yǔ)多是“切除骨膜”。理論上[44]，骨膜包被骨骼，軟骨膜覆蓋軟骨，骺橋外周組織為關(guān)節(jié)軟骨，表面不應(yīng)存在骨膜。Ogden等[45-47]的研究也顯示：德?tīng)査腔西勘砻嬗许g帶附著，沒(méi)有“膜”覆蓋。實(shí)況如何，有待驗(yàn)證，這里以“表面軟組織”暫代之。

⑶用海貍刀（Beaver Blade）或小刮匙、小咬骨鉗、小骨刀等工具，分次分層切除包被骨干-干骺端短縱緣及其掌、背側(cè)面的縱行骺及骺板。縱深切除止于骨皮質(zhì)或骨松質(zhì)，遠(yuǎn)、近兩側(cè)切除則以勿過(guò)量損傷側(cè)副韌帶起止為前提，盡可能切到骨端骺板趨于橫行的起始處?？v深切除達(dá)骨松質(zhì)者，還需刮切骨端骺板斷緣下的干骺端，直至其斷面低于前者。期間，不斷用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，清除凝血塊及組織碎屑，分別于直視和X線透視下檢查切除進(jìn)度，直至到達(dá)預(yù)定部位。

4.5 植入移植物

止血、沖洗創(chuàng)面，植入脂肪或骨水泥。

⑴植入脂肪：于前臂或手魚(yú)際、腹部切取脂肪團(tuán)塊，移至術(shù)區(qū)，充填骺橋切除所產(chǎn)生的空缺。經(jīng)骨干或空缺緣口周圍軟組織穿扎一針縫線捆縛移植脂肪，使之與空缺周壁緊密接觸。

有術(shù)者認(rèn)為只要移植脂肪體量充足，通過(guò)縫合皮膚切口即能獲得上述結(jié)果，無(wú)需再于深層組織穿針引線做捆縛。

另外一些術(shù)者則認(rèn)為[10-11，48]，移植脂肪防止骺橋復(fù)發(fā)與骺板骨橋形成的作用有限，不用亦可。然Kim等（2020）[42]的研究結(jié)果卻顯示：無(wú)物移植者術(shù)后指?jìng)?cè)偏角降低幅度明顯小于脂肪移植者（表5）。

于患骨周圍切取脂肪不需另作切口，操作更為便捷。但許多術(shù)者認(rèn)為其會(huì)加重指（趾）凹面軟組織損傷，有致瘢痕增生、阻礙指（趾）側(cè)偏畸形矯正風(fēng)險(xiǎn)，不建議使用。

⑵植入骨水泥：1993年Mubarak等[6，9]用骨水泥充填Carstam-OlasonⅠ、Ⅲ期骺橋切除空缺獲得成功。具體步驟：于空缺底壁中央垂直鉆入1根帶螺紋的克氏針，平緣口剪斷，植入骨水泥，充填空缺并掩埋針體，將后者留置于骨內(nèi)。Mubarak 等[6，9-10，39]認(rèn)為，骨水泥粘結(jié)空缺周壁的能力強(qiáng)于脂肪，植入后不會(huì)移位，防止骺橋復(fù)發(fā)與骺板骨橋形成的作用更強(qiáng)大。添加克氏針是為了進(jìn)一步穩(wěn)定骨水泥，希望其“永不”脫落。

Shea等[10]認(rèn)為Carstam-OlasonⅠ期骺橋切除空缺無(wú)需充填移植物，Ⅱ期需植入脂肪，Ⅲ期植入骨水泥。Fassier、Bor 等[16，39]堅(jiān)持用骨水泥充填Ⅰ期切除空缺，術(shù)后效果好，無(wú)不良反應(yīng)。

⑶植入骨蠟：Vickers[12]曾有過(guò)一次嘗試：植入脂肪之前用薄層骨蠟覆蓋骺斷端，結(jié)果術(shù)后不久出現(xiàn)異物肉芽腫（A Foreign Body Granuloma），二期行骨蠟取出、脂肪植入術(shù)方解困厄。

4.6 穿針固定患指（趾）關(guān)節(jié)

僅用于肌肉、肌腱、韌帶松解延長(zhǎng)縫合者。

4.7 術(shù)后處理

無(wú)特殊要求。肌肉、肌腱、韌帶松解延長(zhǎng)縫合者需用石膏托或支具固定患肢1個(gè)月。

此外，還有兩種做法：使用夜間支具固定患指于中立位2.6（0.2～5.3）年，時(shí)間長(zhǎng)短視畸形改善程度定。Caouette-Laberge等[27]認(rèn)為其有防范側(cè)偏畸形復(fù)發(fā)之作用；用克氏針[38]或石膏托[41]固定患指（趾）2周，以利移植脂肪與周圍組織愈合順利。

5 手術(shù)療效

表5中的數(shù)據(jù)提示，骺橋切除術(shù)是一種操作簡(jiǎn)單、療效較好、罕有并發(fā)癥的手術(shù)。術(shù)后德?tīng)査顷P(guān)節(jié)面?zhèn)葍A矯正大多顯著，部分指（趾）側(cè)偏畸形盡消。骨短縮也有改善，只是現(xiàn)有數(shù)據(jù)不多，還無(wú)法統(tǒng)計(jì)量化。術(shù)后畸形矯正至著的用時(shí)較長(zhǎng)、畸形難于盡消是骺橋切除術(shù)的固有短板，也是術(shù)者向患者父母推介骺橋切除術(shù)時(shí)無(wú)法避開(kāi)的大尷尬。但即便如此，許多術(shù)者依然認(rèn)為骺橋切除術(shù)是一種應(yīng)先于楔形截骨術(shù)考慮并實(shí)施的手術(shù)，因后者的并發(fā)癥概率遠(yuǎn)高于前者[6，11，49-50]。

表5 骺橋切除術(shù)各術(shù)式數(shù)據(jù)匯總

影像分期：德?tīng)査荴線影像Carstam-Olason分期

一些術(shù)者曾比較過(guò)骺橋切除術(shù)與楔形截骨術(shù)矯正德?tīng)査顷P(guān)節(jié)面?zhèn)葍A畸形的療效，未見(jiàn)有顯著性差異。

⑴2007年和2012年，石垣大介等[32]與Ogino等[36]先后比較了Vickers手術(shù)與開(kāi)放楔形截骨脂肪植入術(shù)矯正德?tīng)査啤⒅?、跖、趾骨關(guān)節(jié)面?zhèn)葍A的療效，二者所用數(shù)據(jù)幾近相同（表6），統(tǒng)計(jì)數(shù)值也相差無(wú)幾，首次比較結(jié)論是兩種術(shù)式療效相同，再次比較時(shí)Vickers組增添了1例且其中1例術(shù)后隨訪時(shí)間增加了60個(gè)月，指?jìng)?cè)偏角續(xù)降5°，截骨組的數(shù)據(jù)則無(wú)變化，結(jié)論是前者似乎好于后者。Ogino等表示，研究收集病例數(shù)量有限，組間療效差異未做統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，意義有限，結(jié)論僅屬推測(cè)而已。

表6 Vickers手術(shù)與開(kāi)放楔形截骨脂肪植入術(shù)療效比較

⑵2019年，Gillis等[41]以患者性別、術(shù)時(shí)年齡、術(shù)前指?jìng)?cè)偏角及術(shù)后隨訪時(shí)間匹配為基礎(chǔ)，對(duì)30例Vickers手術(shù)、11例（10例開(kāi)放、1例閉合，均未植骨）楔形截骨術(shù)的療效進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)前術(shù)后指?jìng)?cè)偏角差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無(wú)論骺橋切除還是楔形截骨，即兩術(shù)均有矯正骨端關(guān)節(jié)面?zhèn)葍A之功效；但術(shù)后組間指?jìng)?cè)偏角降低度數(shù)及降幅差異則均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即兩種術(shù)式療效相同。

⑶2020年，Kim等[42]對(duì)比骺橋切除術(shù)（9例Carstam-Theander/El Sayed手術(shù)、12例Shea/Vickers手術(shù)）和楔形截骨術(shù)（翻轉(zhuǎn)、開(kāi)放、閉合截骨術(shù)各2例）療效，受累骨均為指骨，植骨與否不詳，結(jié)論組間療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

另一些術(shù)者報(bào)道[7，10，20，41]，累及拇近節(jié)指（趾）骨、X線影像呈三角形以及術(shù)前指（趾）側(cè)偏角＜35°或≥55°的德?tīng)査?，自正畸形能力偏弱，骺橋切除術(shù)后關(guān)節(jié)面?zhèn)葍A畸形矯正結(jié)果欠佳，以做楔形截骨（延長(zhǎng)）術(shù)為好。

6 小結(jié)

骺橋切除術(shù)組織損傷小、療效肯定、并發(fā)癥極少見(jiàn)，術(shù)后無(wú)需固定，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)快，側(cè)傾畸形矯正不佳者可做二期楔形截骨（延長(zhǎng)）術(shù)繼續(xù)矯正，對(duì)無(wú)手足功能障礙且不要求側(cè)傾畸形被即刻矯正的德?tīng)査腔颊邅?lái)說(shuō)，的確是一種可先于楔形截骨術(shù)考慮的治療方法。

關(guān)于“術(shù)后畸形難于盡消”的因由，除了本文前面所述五種，還有一種可能，即術(shù)后患者隨訪時(shí)間未達(dá)患骨發(fā)育成熟之時(shí)。由表5可知，術(shù)后患者隨訪時(shí)間至正常初級(jí)骺板閉合的寥寥無(wú)幾。骺板不閉合，骨就繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，側(cè)傾畸形矯正進(jìn)程就可能沒(méi)有停止，即便速度非常緩慢。一些術(shù)者認(rèn)為[4，10，26]，依據(jù)表5隨訪數(shù)據(jù)推斷骺橋切除術(shù)后畸形矯正難于盡消終欠嚴(yán)謹(jǐn)，日后總結(jié)切除療效，應(yīng)將患者隨訪時(shí)間延至正常初級(jí)骺板閉合之時(shí)為好。屆時(shí)，“術(shù)后畸形盡消”與否也就不言自明了。

Caouette-Laberge等[27]報(bào)道10例骺橋重復(fù)切除病例：患者年齡不詳，兩次手術(shù)間隔時(shí)間1.6（0.4～2.7）年，結(jié)果是2例繼續(xù)向好，指?jìng)?cè)偏角又降8°～14°；8例變差，其中5例指?jìng)?cè)偏角回升4°～7°，2例出現(xiàn)部分骺板早閉，1例情況不詳。作者認(rèn)為一期切除療效不佳者勿再?gòu)?fù)切，于患骨停止生長(zhǎng)發(fā)育后做二期楔形截骨（延長(zhǎng)）矯形亦不遲。此主張得到Madina等[26]認(rèn)同。至于患骨位置所在、X線影像幾何形狀以及術(shù)前指（趾）側(cè)偏角度對(duì)骺橋切除術(shù)療效有無(wú)影響，目前尚無(wú)定論。

目前用于評(píng)判德?tīng)査腔纬潭纫约笆中g(shù)療效的X線影像學(xué)指標(biāo)，有諸多影響因素，恒定性欠佳，應(yīng)用時(shí)務(wù)須嚴(yán)控，以免準(zhǔn)度失常、導(dǎo)致錯(cuò)論[51]。

文中一些統(tǒng)計(jì)數(shù)值及患者年齡、隨訪時(shí)間單位異于原著，系錄入時(shí)妄依其基礎(chǔ)數(shù)據(jù)重新計(jì)算而得，以期摘編合規(guī)少誤，符合雜志《稿約》要求。