微栓子檢測(cè)對(duì)不同類型急性非心源性腦梗死的應(yīng)用價(jià)值

桂小紅 王芳 王黎萍 吳承龍*

經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查進(jìn)行微栓子信號(hào)（MES）監(jiān)測(cè)可以評(píng)價(jià)急性缺血性卒中抗血小板治療的效果，研究證實(shí)其在發(fā)現(xiàn)血小板和血栓栓子方面敏感性與特異性均較高［1］。有研究顯示頸動(dòng)脈狹窄患者M(jìn)ES陽(yáng)性率增高，藥物治療可以降低其陽(yáng)性率［2］。姜建東等［3］研究揭示TOAST分型不同病因的腦梗死患者M(jìn)ES的發(fā)生率不同，MES陽(yáng)性急性腦梗死患者卒中復(fù)發(fā)率及3個(gè)月死亡率比MES陰性患者增高。本文探討不同類型急性非心源性腦梗死及不同發(fā)病機(jī)制的大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者的MES檢出情況，分析MES陽(yáng)性患者的危險(xiǎn)因素及卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)MES陽(yáng)性患者進(jìn)一步探討單聯(lián)或雙聯(lián)抗血小板治療的效果及預(yù)后評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年11月我院住院治療的急性非心源性腦梗死患者240例，入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性腦梗死診斷符合1995年第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)；（2）根據(jù)CISS分型標(biāo)準(zhǔn)［4］選取急性非心源性腦梗死患者，不包括主動(dòng)脈弓粥樣硬化；（3）年齡18～80歲；（4）發(fā)病48 h內(nèi)未經(jīng)抗血小板治療患者；（5）病情允許且能配合MES監(jiān)測(cè)；（6）顳窗開(kāi)放良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦出血或腦腫瘤；（2）發(fā)病6 h內(nèi)靜脈溶栓或機(jī)械取栓患者；（3）大面積腦梗死；（4）嚴(yán)重內(nèi)科疾病比如腫瘤晚期、腎衰竭、肝硬化、嚴(yán)重癡呆或精神類疾??；（5）阿司匹林或波立維禁忌證者；（6）已口服抗凝藥；（7）血小板減少癥，血小板計(jì)數(shù)＜100,000/mm3，（8）心房顫動(dòng)，風(fēng)濕性心臟病或金屬瓣膜病等；（9）妊娠；（10）病情較重及顳窗閉合不能進(jìn)行微栓子監(jiān)測(cè)患者。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。所有入組患者均記錄性別、年齡、既往史（腦梗死、高血壓病、2型糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒）、入院時(shí)基線情況，包括發(fā)病至檢測(cè)間隔時(shí)間、治療前美國(guó)國(guó)立卒中研究院神經(jīng)功能缺損量表評(píng)分（NIHSS），改良Ranking評(píng)分（mRS），以及進(jìn)行心電圖、心臟超聲、頭顱MRI、顱內(nèi)外MRA（或CTA）、TCD以及頸部動(dòng)脈B超等檢查尋找病因。NIHSS評(píng)分及mRS評(píng)分均由對(duì)MES檢測(cè)結(jié)果不知情的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊判斷標(biāo)準(zhǔn)為：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度＞1.3 mm、局部血管壁增厚者定義為斑塊，并依據(jù)回聲強(qiáng)弱分為軟斑、硬斑及混合斑。軟斑和混合斑界定為不穩(wěn)定性斑塊，硬斑為穩(wěn)定性斑塊［5］。

1.2 檢查方法 MES監(jiān)測(cè)方法：實(shí)用彩色TCD檢測(cè)儀（德國(guó)DWL公司）進(jìn)行微栓子監(jiān)測(cè)，所有患者均在治療前、入院第7天、第14天分別進(jìn)行TCD MES監(jiān)測(cè)。首先用2 MHz探頭常規(guī)檢測(cè)顱內(nèi)外各血管，然后用雙通道雙深度1MHz監(jiān)測(cè)探頭在雙側(cè)顳窗取得大腦中動(dòng)脈的最佳血流信號(hào)，用探頭固定架固定探頭，去除包絡(luò)線，取樣容積為8 mm，在雙側(cè)大腦中動(dòng)脈45～60 mm深度，大腦中動(dòng)脈狹窄者在狹窄遠(yuǎn)段進(jìn)行MES監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)間30～40 min。采用第九屆國(guó)際腦血流動(dòng)力學(xué)會(huì)議制定的MES識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)：（1）時(shí)程短暫，持續(xù)時(shí)間＜300 ms。（2）信號(hào)強(qiáng)度高于背景血流信號(hào)＞3 dB。（3）單方向出現(xiàn)于血流頻譜中。（4）伴有尖銳哨聲或鳥(niǎo)鳴聲。均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的TCD醫(yī)師密切觀察頻譜改變，人工記錄MES數(shù)量。對(duì)于后循環(huán)通過(guò)顳窗監(jiān)測(cè)雙側(cè)大腦后動(dòng)脈可監(jiān)測(cè)到微栓子信號(hào)。另外對(duì)于偽差的鑒別如下：（1）MES單方向出現(xiàn)在血流頻譜中，偽差信號(hào)無(wú)方向性，基線上下都出現(xiàn)，且上下基本對(duì)稱；（2）MES出現(xiàn)在雙深度之間有時(shí)間差，而偽差則同時(shí)出現(xiàn)在兩個(gè)深度的多普勒信號(hào)中。

1.3 藥物治療分組及隨訪 對(duì)急性非心源性腦梗死患者M(jìn)ES陽(yáng)性患者，并根據(jù)患者危險(xiǎn)因素分別給予降糖、降脂、降血壓及降同型半胱氨治療。根據(jù)腦血管病指南NIHSS評(píng)分≤3分或者合并顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄、病情進(jìn)展加重患者予以雙抗治療（第1天波立維300 mg+拜阿司匹林100 mg，之后波立維75 mg+拜阿司匹林100 mg，共14 d），NIHSS評(píng)分＞3分，或者無(wú)顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄患者予以單抗治療（拜阿司匹林200 mg，共14 d）治療。之后由TCD醫(yī)師在對(duì)治療方式不知情的狀態(tài)下分別于第7天、第14天復(fù)查MES監(jiān)測(cè)，分別比較兩組MES陽(yáng)性率的差異。由對(duì)MES檢測(cè)結(jié)果不知情的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師觀察兩組患者14 d內(nèi)病情加重、出血并發(fā)癥及隨訪3個(gè)月內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的發(fā)生率。所有患者出院后繼續(xù)口服住院期間用藥，于卒中預(yù)防門診復(fù)診并定期隨診，未復(fù)診患者均電話隨訪，詳細(xì)詢問(wèn)患者病情變化、恢復(fù)情況及是否按時(shí)服用藥物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；采用Logistic逐步回歸分析MES陽(yáng)性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 240例急性非心源性腦梗死患者，MES陽(yáng)性65例，對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化（LAA）型腦梗死排除主動(dòng)脈弓粥樣硬化后，主要為顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣型腦梗死104例（MES陽(yáng)性46例），穿支動(dòng)脈病變（PAD）127例（MES陽(yáng)性16例），其它原因（OE）2例（MES陽(yáng)性1例），不明原因（UE）7例（MES陽(yáng)性2例）；對(duì)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死進(jìn)一步分為載體動(dòng)脈堵塞穿支32例（MES陽(yáng)性4例），動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞22例（MES陽(yáng)性5例）、低灌注/栓子清除下降機(jī)制21例（MES陽(yáng)性19例）、混合型機(jī)制29例（MES陽(yáng)性18例），顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死MES陽(yáng)性率檢出較高，其中以低灌注/栓子清除下降以及混合型機(jī)制兩種亞型MES檢出率最高，穿支動(dòng)脈病變MES檢出率較低。

2.2 急性非心源性腦梗死MES陽(yáng)性組與陰性組臨床特征比較 見(jiàn)表1。

表1 （續(xù)）

表1 急性非心源性腦梗死MES陽(yáng)性組與陰性組臨床特征比較［n（%）］

2.3 單抗組與雙抗組一般臨床特征比較 見(jiàn)表2。

表2 單抗組與雙抗組一般臨床特征比較

2.4 單抗組與雙抗組治療前后NIHSS評(píng)分、MRS評(píng)分等指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

3 單抗組與雙抗組治療前后NIHSS評(píng)分、MRS評(píng)分等指標(biāo)比較

3 討論

本資料結(jié)果顯示，發(fā)病48 h內(nèi)MES陽(yáng)性組與陰性組各卒中亞型構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；MES陽(yáng)性檢出率以顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死較高，與既往研究類似［6］。不明原因的急性腦梗死病例較少，但MES檢出率高于穿支動(dòng)脈病變，既往研究亦提示不明原因的腦梗死MES檢出率較高［7］，因而臨床上需要重視對(duì)這部分患者擴(kuò)大樣本量進(jìn)行MES檢測(cè)研究，以采取有效的治療方法減少M(fèi)ES進(jìn)而降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本資料結(jié)果顯示，以低灌注/栓子清除下降及混合型機(jī)制兩種亞型MES陽(yáng)性檢出率最高，且對(duì)MES陽(yáng)性組與陰性組單因素及多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，此兩種亞型亦是發(fā)病時(shí)MES陽(yáng)性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，混合型機(jī)制亞型患者多為低灌注/栓子清除下降與動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞兩種混合機(jī)制，其原因可能與此兩種亞型大多為頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈中重度狹窄有關(guān)，既往研究顯示微栓子陽(yáng)性率與血管狹窄程度相關(guān)［8-9］，以及低灌注/栓子清除下降機(jī)制亞型存在栓子清除下降與MES陽(yáng)性有關(guān)。

MES陽(yáng)性組與陰性組單因素比較顯示，入院時(shí)NIHSS評(píng)分、頸部斑塊特征及顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化亞型均與MES陽(yáng)性有關(guān)，表明MES陽(yáng)性與發(fā)病時(shí)神經(jīng)功能缺損程度有一定關(guān)系。MES陽(yáng)性率與頸部斑塊有關(guān)，但強(qiáng)回聲斑塊與低回聲斑塊均為危險(xiǎn)因素，即MES陽(yáng)性率與斑塊性質(zhì)無(wú)顯著相關(guān)，與既往研究類似［10-11］，但楊梅等研究發(fā)現(xiàn)MES陽(yáng)性與癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者斑塊的不穩(wěn)定性相關(guān)［12］，本資料不僅包括頸動(dòng)脈狹窄患者，亦包括血管正?；颊撸赡軐?duì)結(jié)果有一定影響，故需要進(jìn)一步研究。另外發(fā)病至MES檢測(cè)時(shí)間亦是MES陽(yáng)性獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明盡早檢測(cè)是提高M(jìn)ES陽(yáng)性率的一個(gè)重要因素。研究發(fā)現(xiàn)MES陽(yáng)性組3個(gè)月內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于MES陰性組，與既往研究相一致［13-14］。研究［14-15］發(fā)現(xiàn)MES陽(yáng)性患者復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)均較高。故MES陽(yáng)性對(duì)急性非心源性腦梗死疾病復(fù)發(fā)具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

對(duì)MES陽(yáng)性患者隨機(jī)予以單抗及雙抗治療干預(yù)，發(fā)現(xiàn)雙抗治療組第7天及第14天NIHSS評(píng)分及mRS評(píng)分均明顯低于單抗組，第7天及第14天MES數(shù)量均少于單抗組，且雙抗組患者病情進(jìn)展人數(shù)亦較單抗組少，表明MES陽(yáng)性患者雙抗治療在神經(jīng)功能恢復(fù)、病情進(jìn)展及MES數(shù)量減少方面均優(yōu)于單抗治療，與既往研究相似［16-17］。本資料顯示，MES陽(yáng)性患者雙抗治療與單抗治療在3個(gè)月內(nèi)卒中復(fù)發(fā)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本資料中MES陽(yáng)性患者樣本量不大以及隨訪時(shí)間不長(zhǎng)有關(guān)，以后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。