纖支鏡輔助經(jīng)皮氣管切開對抗血小板治療神經(jīng)重癥患者的救治療效

張敏

廣東三九腦科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣州 510510

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）背景下，重癥患者氣道管理是每位醫(yī)護(hù)關(guān)注的重點(diǎn)。神經(jīng)重癥患者往往合并呼吸窘迫綜合征（ARDS）、異常通氣等呼吸系統(tǒng)問題，建立適合的人工氣道同時減少操作帶來的感染風(fēng)險至關(guān)重要［1］。氣管切開術(shù)可通過縮短人工氣道死腔、減少長期氣管插管并發(fā)癥等作用，改善肺通氣、增加腦供氧。傳統(tǒng)開放式氣管切開術(shù)暴露風(fēng)險極大，而重重防護(hù)下術(shù)者觸感的削弱、視野的模糊都給經(jīng)皮氣管切開術(shù)（PDT）帶來更多隱患，穿刺移位、過深都將使原來不樂觀的病情雪上加霜［2］。特別對于神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室里接受抗血小板治療的患者，如何選擇高效率、低風(fēng)險的術(shù)式是一直被討論的話題。本科在COVID-19 時期，嚴(yán)格疫情防控基礎(chǔ)上積極探索纖維支氣管鏡（纖支鏡）輔助經(jīng)皮氣管切開術(shù)（PDT-FOB），一定程度上減少了直接暴露風(fēng)險，還降低了并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)報道分析如下，以期為提高神經(jīng)重癥患者的救治技術(shù)提供可靠的科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020年1月至7月在廣東三九腦科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院的接受抗血小板治療后行PDT的患者共42例。本研究經(jīng)廣東三九腦科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，所有數(shù)據(jù)均取得患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18 歲或＞60 歲，存在氣管切開禁忌證，曾行抗凝治療，合并膿毒血癥、血友病等可能影響凝血功能疾患，難以糾正的呼吸衰竭或循環(huán)衰竭，頸部解剖異常（包括頸部局部軟組織感染、巨大甲狀腺、接受過任意一種氣管切開術(shù)、頸部或咽部占位性病變、頸椎骨折）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 COVID-19疫情下，侵入性操作均按照三級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。PDT 組采用經(jīng)皮鉗擴(kuò)氣管切開術(shù)。PDT-FOB 組在前者基礎(chǔ)上，在退管、穿刺及拔除氣管套管過程中加以纖支鏡直視輔助，并評估氣道后壁損傷、氣道內(nèi)血痂情況。

1.2.2 分組 首先根據(jù)術(shù)式選擇分為PDT 組和PDT-FOB 組，分析術(shù)中及術(shù)后情況差異。然后根據(jù)救治療效分為滿意組及非滿意組。滿意組符合條件：術(shù)中無痰液飛濺導(dǎo)致術(shù)者防護(hù)裝備受直接污染、一次穿刺成功并置管、手術(shù)操作時間≤20 min、不需要轉(zhuǎn)介至傳統(tǒng)開放氣管切開術(shù)，術(shù)后無切口滲血需處理、切口感染、氣胸、皮下氣腫；其余為非滿意組。

1.3 觀察指標(biāo) （1）收集患者臨床資料（年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、抗血小板治療病因及藥物種類、凝血指標(biāo)、氣管切開術(shù)式）；（2）收集患者術(shù)中情況（痰液飛濺、一次穿刺成功、手術(shù)時間、轉(zhuǎn)傳統(tǒng)切開術(shù)、氣道后壁損傷、氣道內(nèi)血痂）；（3）收集患者術(shù)后并發(fā)癥（需處理的切口滲血、切口感染、氣胸、皮下氣腫）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。采用二元logistic回歸分析探討影響抗血小板治療患者PDT 救治療效的相關(guān)因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PDT 組及PDT-FOB 組圍術(shù)期并發(fā)癥情況比較圍術(shù)期觀察發(fā)現(xiàn)，兩組患者在術(shù)中氣道后壁損傷、氣道內(nèi)血痂及術(shù)后切口感染方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 PDT組及PDT-FOB組患者圍術(shù)期并發(fā)癥情況比較[例（%）]

2.2 滿意組及非滿意組臨床資料比較 滿意組及非滿意組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、抗血小板治療病因及凝血相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；而滿意組抗血小板藥物種類及氣管切開術(shù)式與非滿意組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 滿意組及非滿意組患者臨床資料比較

2.3 抗血小板治療者經(jīng)皮氣管切開療效的影響因素根據(jù)臨床資料比較的單因素分析結(jié)果，將抗血小板藥物種類及氣管切開術(shù)式納入logistic 回歸分析，結(jié)果雙聯(lián)抗血小板是救治欠佳的危險因素（P＜0.05），而PDT-FOB 提高其救治療效（P＜0.05）。見表3。

表3 logistic回歸分析42例抗血小板治療患者PDT療效的影響因素

3 討 論

COVID-19 疫情發(fā)展迅猛，且無針對性藥物，如何在現(xiàn)有的條件下將肺功能、氣道管理、傳染病預(yù)防三者有機(jī)結(jié)合是治療的關(guān)鍵問題。同樣，神經(jīng)重癥患者面臨著中樞性及外周性呼吸衰竭的雙重打擊，人工氣道的及時建立、正確選擇可以為進(jìn)一步針對性治療爭取更多時間，對于可預(yù)見長時間人工氣道依賴患者及早行氣管切開可改善預(yù)后［2］。然而因腦血管疾病需要抗血小板治療的重癥患者，如腦梗死、動脈瘤栓塞術(shù)后等，出血風(fēng)險控制又是一個難點(diǎn)，國內(nèi)鮮有報道。

1985 年Ciaglia 提出的經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡易、氣道暴露風(fēng)險小等優(yōu)點(diǎn)，在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用［3］。但疫情要求直接侵入性操作需要采取最高級別防護(hù)，護(hù)目鏡、防護(hù)面屏、多層手套、防護(hù)服、隔離衣等大大削弱了操作者的視、觸、聽覺，日常的經(jīng)皮氣管切開因此也難度倍增，穿刺移位、過深、導(dǎo)絲彎折、置管失敗及感染、氣胸等并發(fā)癥可能性增大［4］。實(shí)時超聲雖然具備影像學(xué)輔助的優(yōu)勢，但對于穿刺中解剖位置的變化、穿刺是否過深等作用不大。而纖支鏡直視下輔助恰好可以克服以上多個難題，特別對于穿刺點(diǎn)選擇、穿刺深度、置管角度及深度等有直接決定作用，分泌物過多時亦可行氣道內(nèi)治療［5］。本次回顧性研究發(fā)現(xiàn)，纖支鏡輔助下經(jīng)皮氣管切開不僅可以有效改善痰液飛濺、出血過多、時間過長等傳統(tǒng)氣管切開術(shù)的不足，減少操作者暴露風(fēng)險，且與傳統(tǒng)PDT 相比，氣道后壁損傷、氣道內(nèi)血痂及術(shù)后切口感染方面亦有明顯改善，與國外報道結(jié)果相近［6］。分析原因是纖支鏡直視下，直接避免穿刺過深損傷氣道后壁，發(fā)現(xiàn)穿刺口位置偏移后提示調(diào)整置管角度可有效減少蠻力操作帶來的術(shù)口軟組織損傷及出血。

單因素及多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，與單種抗血小板藥物相比，雙聯(lián)抗血小板治療雖然對凝血功能無直接影響，但導(dǎo)致的術(shù)后切口滲血及繼發(fā)的切口感染惡性并發(fā)癥，導(dǎo)致該類神經(jīng)重癥患者救治療效欠佳。而德國Lüsebrink等［7］曾研究指出抗血小板下行PDT 的安全性，但神經(jīng)重癥患者往往合并全身臟器功能障礙、低蛋白血癥等，且傳統(tǒng)凝血指標(biāo)并不足以充分反應(yīng)凝血功能，而檢測凝血全過程的血栓彈力圖是下一步研究的方向［8］。本次研究尚有不足，由于PDT-FOB 對術(shù)者技巧要求較高，不同術(shù)者的操作數(shù)據(jù)無法達(dá)到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。而回顧性研究無法進(jìn)行嚴(yán)格指控，疫情背景下新技術(shù)的臨床數(shù)據(jù)較少，且部分神經(jīng)重癥患者合并多種并發(fā)癥也可能帶來一定的統(tǒng)計學(xué)偏倚，需要在下一步制定規(guī)范化操作流程后，爭取前瞻性研究并擴(kuò)充數(shù)據(jù)量，甚至聯(lián)合多中心研究。

綜上，與傳統(tǒng)PDT 相比，PDT-FOB 具有創(chuàng)傷小、時間短、術(shù)者暴露風(fēng)險小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，對于COVID-19 疫情下人工氣道輔助患者有參考價值。