婦科手術(shù)患者導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的危險(xiǎn)因素分析

馮希玟 何志鵬 宋嘉婷 黃綺華

1南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣州 510120；2廣東省中醫(yī)院廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部 510120；3廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 510120

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）是指患者在留置導(dǎo)尿管后或拔除導(dǎo)尿管48 h 內(nèi)出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染，是臨床常見的醫(yī)院感染類型之一［1］。CAUTI 的發(fā)生會(huì)增加患者的住院天數(shù)、住院費(fèi)用，甚至增加病死率，影響患者的安全與護(hù)理質(zhì)量［2］。婦產(chǎn)科手術(shù)中為了利于暴露手術(shù)視野，避免誤傷膀胱，需要在術(shù)前進(jìn)行留置導(dǎo)尿管［3］。而由于女性患者尿道的解剖特點(diǎn)，相比男性更容易出現(xiàn)尿道的逆行性感染［4］。本研究通過對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討婦科術(shù)后患者發(fā)生CAUTI 的影響因素和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，進(jìn)而給出針對(duì)性的預(yù)防對(duì)策，旨在為降低CAUTI 的發(fā)生提供參考。本文回顧性分析了2017 年1 月1 日至2018 年12 月31 日廣東省中醫(yī)院婦科術(shù)后發(fā)生CAUTI的資料進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 采用回顧性研究的方法，將2017 年1月1日至2018年12月31日在廣東省中醫(yī)院婦科住院的手術(shù)患者信息從“杏林醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)”導(dǎo)出相關(guān)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）符合留置尿管條件并擬行留置尿管的手術(shù)患者；（3）對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)前患者有泌尿系感染或膀胱、泌尿系相關(guān)疾??；（2）相關(guān)資料不全或住院期間病死者；（3）帶尿管出院，不能判斷留置尿管時(shí)間患者。根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)CAUTI進(jìn)行診斷［5］。

1.2 患者的一般資料 本次研究共納入在廣東省中醫(yī)院婦科住院并在手術(shù)留置導(dǎo)尿管患者3 825 例，年齡18～86（42.31±12.44）歲；導(dǎo)尿管留置天數(shù)為1～51（2.07±2.63）d。134 例患者發(fā)生了CAUTI，導(dǎo)尿管置管總天數(shù)共7 923 d，術(shù)后患者CAUTI感染率為1.69%。

1.3 方法 首先從廣東省中醫(yī)院“杏林醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)”導(dǎo)出數(shù)據(jù)，起止時(shí)間為2017 年1 月1 日至2018 年12 月31 日。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查，最終篩選出有效病例3 825例。對(duì)這些病例的相關(guān)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，內(nèi)容包括患者的診斷、年齡、住院天數(shù)、導(dǎo)尿管置管次數(shù)、留置導(dǎo)尿管的時(shí)間、泌尿系侵入性檢查、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、抗菌藥物使用情況、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果等，同時(shí)考慮患者是否有低蛋白血癥、糖尿病、貧血、惡性腫瘤等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用軟件SPSS 22.0 analyze 模塊分析，采取例（%）表示計(jì)數(shù)資料，組間對(duì)比通過χ2檢驗(yàn)，對(duì)CAUTI 發(fā)生的相關(guān)要素分析采用多因素logistic 回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為雙側(cè)，α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 CAUTI 發(fā)生的單因素分析 從結(jié)果可知婦科術(shù)后患者CAUTI 發(fā)生率與年齡、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、基礎(chǔ)疾病（糖尿病、腫瘤、貧血、低蛋白血癥）、導(dǎo)尿管留管時(shí)長(zhǎng)等因素相關(guān)（均P＜0.05），詳見表1。

表1 婦科手術(shù)留置導(dǎo)尿管患者發(fā)生尿路感染的單因素分析

2.2 婦科手術(shù)患者CAUTI 發(fā)生的多因素分析 以是否發(fā)生CAUTI 為因變量，將單因素分析結(jié)果中有差異的變量作為自變量，逐步擬合多因素logistic 回歸方程，結(jié)果顯示是否有尿路侵入性操作、尿管留置天數(shù)、住院天數(shù)和患者是否有惡性腫瘤均為尿路感染發(fā)生的影響因素（均P＜0.05）。沒有尿路侵入性操作對(duì)尿路有保護(hù)作用（OR=5.280，95%CI：2.654～10.505，P＜0.05）；留置導(dǎo)尿管天數(shù)≤7.0 d 的患者較更長(zhǎng)時(shí)間者發(fā)生CAUTI 的風(fēng)險(xiǎn)更低，且天數(shù)＞2.0 d 時(shí)，發(fā)生CAUTI 的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，但當(dāng)留置導(dǎo)尿管天數(shù)超過1周時(shí)，該因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），即導(dǎo)尿管留置超過1 周后，不同的留置天數(shù)發(fā)生CAUTI 的風(fēng)險(xiǎn)差異不大。住院天數(shù)超過1 周的患者表現(xiàn)出更高的發(fā)生CAUTI 風(fēng)險(xiǎn)（OR=0.110，95%CI：0.034～0.357，P＜0.05），患有惡性腫瘤也是婦科手術(shù)留置導(dǎo)尿管患者發(fā)生CAUTI的危險(xiǎn)因素。詳見表2。

表2 3 825例婦科手術(shù)患者發(fā)生尿路感染的影響因素的多因素logistic 回歸分析

2.3 CAUTI 病原學(xué)檢出情況 尿常規(guī)陽性260 例，共送檢260 份，送檢率為100.00%，檢出病原菌134 份，陽性率為51.54%。共檢出病原菌136 株，革蘭陰性菌103 株，占75.74%，革蘭陽性菌24 株，占17.65%，真菌9 株，占6.62%，其中只檢出1 種病原菌93 份、檢出2 種病原菌15 份、檢出3種或以上病原菌的樣本4份，詳見表3。

表3 CAUTI病原菌檢出情況

3 討 論

3.1 婦科手術(shù)患者的尿路感染狀況 留置導(dǎo)尿既是無菌操作，也是侵入性操作，容易引起尿路感染，所占比例超過醫(yī)院感染的40.00%［6］。有研究報(bào)道顯示華南地區(qū)尿管感染率高于華中、西北和東北地區(qū)［4］。這可能與不同地區(qū)人群的體質(zhì)以及不同地區(qū)氣候、溫度、醫(yī)療環(huán)境等有關(guān)。婦科手術(shù)患者為保證安全，80.00%以上患者均需留置導(dǎo)尿管，因此CAUTI 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。CAUTI 的發(fā)生使住院時(shí)間增加，醫(yī)療費(fèi)用顯著增多，給患者及家屬帶來身體與精神負(fù)擔(dān)［7］。本次研究結(jié)果表明婦科手術(shù)患者的尿路感染發(fā)生率為1.69%，仍處于較高水平。顯示134例感染患者尿樣本中的病原菌136 株，以革蘭陰性菌為主，主要為大腸埃希菌；其次是革蘭陽性菌，主要以腸球菌屬。這與相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道［7］結(jié)果基本統(tǒng)一，這提示臨床醫(yī)生重視婦科手術(shù)術(shù)后CAUTI的發(fā)生是非常必要的。通過規(guī)范留置導(dǎo)尿管的相關(guān)操作，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防措施，從而降低CAUTI 的發(fā)生率，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量非常有意義。

3.2 婦科住院患者術(shù)后發(fā)生CAUTI 影響因素 研究結(jié)果顯示，術(shù)后患者的導(dǎo)尿管留置天數(shù)、住院天數(shù)、腫瘤以及泌尿系統(tǒng)侵入性操作作為婦科手術(shù)患者尿路感染的獨(dú)立影響因素，將其分析原因如下。（1）住院天數(shù)：本次研究結(jié)果顯示住院天數(shù)是婦科手術(shù)患者泌尿系統(tǒng)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與學(xué)者江淑芳等［8］研究結(jié)果一致，分析原因?yàn)榛颊咴谧≡浩陂g活動(dòng)量減少，同時(shí)飲水量也減少，影響患者的排尿量。（2）留置導(dǎo)尿管天數(shù)：本次研究結(jié)果顯示導(dǎo)尿管留置天數(shù)是婦科手術(shù)患者泌尿系統(tǒng)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，留置導(dǎo)尿管天數(shù)超過10 d 的患者中，感染病例達(dá)到34.10%，這與童巧莉和陳曉麗［9］研究結(jié)果一致，分析原因?yàn)閷?dǎo)尿管的留置時(shí)間過長(zhǎng)，會(huì)使尿道內(nèi)的防御屏障容易被破壞，降低尿道對(duì)病原微生物的防御能力，而尿道口周圍的微生物可沿著導(dǎo)尿管外壁進(jìn)入尿道，增加泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，考慮留置導(dǎo)尿管患者的日常護(hù)理方式也可能與CAUTI的發(fā)生有關(guān)。（3）腫瘤：本次研究發(fā)現(xiàn)腫瘤是患者發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與陳小燕等［10］研究結(jié)論一致，分析原因?yàn)閶D科腫瘤患者的手術(shù)范圍較大，術(shù)中容易損害出入膀胱的神經(jīng)，一定程度影響了患者的膀胱收縮功能，延長(zhǎng)了導(dǎo)尿管的留置時(shí)間，因此增加了CAUTI 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。（4）泌尿系統(tǒng)侵入性操作：本次研究結(jié)果顯示泌尿系統(tǒng)其他侵入性操作是導(dǎo)致婦科住院患者術(shù)后泌尿系感染的獨(dú)立影響因素，這與王科等［11］研究結(jié)果一致，分析原因?yàn)榍秩胄圆僮髟蕉啵碳せ颊吣虻鲤つ?，外界?xì)菌侵入的概率便會(huì)顯著增加，導(dǎo)致尿路感染的機(jī)會(huì)增加。

3.3 預(yù)防尿路感染管理啟示 根據(jù)本次研究結(jié)果分析預(yù)防婦科手術(shù)患者尿路感染得到以下啟示。（1）控制導(dǎo)尿管留置時(shí)間：本次研究結(jié)果顯示留置時(shí)間超過1 周將增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，婦科尿管留置時(shí)間超過7 d的多為婦科陰式手術(shù)或?qū)m頸癌根治術(shù)患者，術(shù)后因需等候膀胱功能恢復(fù)，需留置尿管的時(shí)間較長(zhǎng)，增加了患者感染的概率。因此術(shù)后如何促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，以盡早拔除尿管，縮短尿管留置時(shí)間，顯得非常重要。如給予蔥白敷神闕穴等中醫(yī)外治法有利于膀胱功能恢復(fù)。（2）日常護(hù)理：本研究中，留置導(dǎo)尿管病例統(tǒng)一使用0.5%碘伏溶液每天擦洗1 次，遵循從會(huì)陰部向直腸方向擦洗的原則。恰當(dāng)?shù)娜粘Ｗo(hù)理包括日常觀察、評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性、清空集尿袋等，均與降低CAUTI的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，在相關(guān)文獻(xiàn)中也有具體的指導(dǎo)建議，后續(xù)將根據(jù)推薦意見進(jìn)行進(jìn)一步的研究［1］。（3）基礎(chǔ)疾病護(hù)理：本次研究顯示糖尿病、低蛋白血癥、貧血與婦科手術(shù)患者尿路感染發(fā)生有關(guān)，因此術(shù)前將血糖、血紅蛋白、白蛋白等異常指標(biāo)控制在可適范圍內(nèi)再行手術(shù)，有助于尿路感染的控制。可采用中醫(yī)辨證膳食提高營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高患者機(jī)體免疫力，降低術(shù)后細(xì)菌定植風(fēng)險(xiǎn)，以促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。（4）實(shí)施全流程標(biāo)準(zhǔn)化管理：在術(shù)后留置尿管管理流程中涉及了手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士及家屬朋友等人員，因此，實(shí)施精益全流程管理，提高全員的預(yù)防意識(shí)，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化操作，能有效降低術(shù)后導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染。