納米銀促進(jìn)難愈性糖尿病足傷口修復(fù)的效果

吳晶 杜娟 趙翠楊

（1 吉林省人民醫(yī)院糖尿病足診治中心,吉林 長(zhǎng)春 130021;2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院皮膚科）

目前，我國(guó)的糖尿?。―M）患者近1 億，其中有12%～25%的患者罹患糖尿病足（DF）〔1〕。糖尿病足潰瘍（DFU）和糖尿病足感染（DFI）是導(dǎo)致DF 患者截肢或死亡的核心因素，針對(duì)其治療具有耗時(shí)長(zhǎng)、顯效慢、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，特別是當(dāng)病情延誤、治療不及時(shí)，DF 患者可由感覺(jué)異常、足部畸形、皮膚干燥發(fā)涼、胼胝等輕癥表現(xiàn)快速進(jìn)展至嚴(yán)重的DFU，甚至發(fā)生骨髓炎、壞疽等嚴(yán)重感染，特別是Wagner 3 級(jí)及以上、具有深部感染癥狀的DFU 通常為難愈性DFU，治療難度較高。目前，臨床上針對(duì)DFU 的基礎(chǔ)治療包括徹底清創(chuàng)、減少創(chuàng)面壓力、控制感染、強(qiáng)化血糖控制等，但常規(guī)基礎(chǔ)治療對(duì)于難愈性DFU 的療效通常不佳，因此，新型創(chuàng)面敷料、高壓氧治療、創(chuàng)面負(fù)壓吸引術(shù)、重組人生長(zhǎng)因子、皮膚移植、干細(xì)胞移植、光動(dòng)力療法等輔助治療方法相繼被嘗試性應(yīng)用于臨床〔2〕。納米銀（AgNP）敷料是近年來(lái)出現(xiàn)的針對(duì)難愈性感染創(chuàng)面的新型抗菌敷料，在多種創(chuàng)面護(hù)理中得到了臨床應(yīng)用，本研究將AgNP 敷料應(yīng)用于難愈性DFU 創(chuàng)面護(hù)理，收到了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年1 月至2020 年12 月在吉林省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的難愈性DFU患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)敷料治療組（Con 組）和AgNP 敷料治療組（AgNP 組），每組各30例，患者均簽署知情同意書(shū)自愿參與本研究，研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求。兩組患者基線資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料的對(duì)比(,n=30)

表1 兩組基線資料的對(duì)比(,n=30)

1）Fisher 確切概率法；表2 同

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入患者均符合《中國(guó)糖尿病足診治指南》中的DFU 診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕和國(guó)際糖尿病足工作組（IWGDF）制訂的《糖尿病足感染診斷和治療指南（2019 年更新）》中的DFI 診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，DFU 的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①有明確的DM 診斷；②有發(fā)涼、怕冷、麻木、疼痛、間歇性跛行、皮色蒼白或紫紅，營(yíng)養(yǎng)障礙性改變、靜息痛等肢體缺血性表現(xiàn)；③患肢足脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股腘動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、皮膚及皮下組織萎縮等表現(xiàn)；④臨床檢查可見(jiàn)肢端血管變細(xì)、血管彈性減低、血流量減少及流速減低、血管腔狹窄或阻塞、周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)速度減慢或肌電圖體感誘發(fā)電位異常；⑤患肢局部有明顯的潰瘍或壞疽表現(xiàn)。DFI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:至少滿(mǎn)足以下兩項(xiàng)目:①局部腫脹及硬結(jié)；②周?chē)t斑直徑大于0.5 cm；③局部壓痛；④局部升溫；⑤化膿性分泌物。同時(shí)排除外傷、病風(fēng)、夏科氏、骨折血栓形成、靜脈瘀滯等無(wú)引起皮膚炎癥反應(yīng)的其他原因。Wagner 分級(jí)均為3 級(jí)以上，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為:①Wagner 3 級(jí):出現(xiàn)深部潰瘍病灶，病變累及骨組織，發(fā)生深部膿腫或骨髓炎。②Wagner 4 級(jí):出現(xiàn)缺血性潰瘍病灶，局部出現(xiàn)壞疽，可伴有神經(jīng)病變導(dǎo)致的疼痛消失，組織表面有明顯的感染壞死表現(xiàn)。③Wagner 5 級(jí):壞疽蔓延至整個(gè)足部，伴有大動(dòng)脈阻塞、神經(jīng)病變和嚴(yán)重感染壞死。患者臨床資料完整。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并惡性腫瘤、肝腎衰竭、心腦血管意外、意識(shí)障礙、免疫缺陷癥、血液系統(tǒng)疾病的患者；合并糖尿病急性并發(fā)癥或慢性并發(fā)癥終末期的患者；長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素的患者；對(duì)本研究應(yīng)用藥物有過(guò)敏史或應(yīng)用禁忌的患者。

1.2 治療方法 患者入院后均給予飲食控制、強(qiáng)化胰島素治療控制血糖，務(wù)必血糖控制達(dá)標(biāo)，同時(shí)，給予改善足部微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降壓調(diào)脂等常規(guī)對(duì)癥治療。在上述基礎(chǔ)治療的同時(shí)，Con 組應(yīng)用普通敷料給予常規(guī)清創(chuàng)換藥，AgNP 組在常規(guī)清創(chuàng)后應(yīng)用AgNP 敷料（深圳市愛(ài)杰特醫(yī)藥科技有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)械注準(zhǔn)20163640190）進(jìn)行換藥，每日換藥1 次，連續(xù)治療4 w。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 基線資料 對(duì)兩組患者性別、年齡、DM 病程、DFU 病程、Wagner 分級(jí)、合并骨髓炎等基線資料情況進(jìn)行記錄和比較。

1.3.2 創(chuàng)面病原菌培養(yǎng)、創(chuàng)面面積、創(chuàng)面愈合情況 對(duì)兩組患者治療前、治療2 w 末、治療4 w 末的創(chuàng)面病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性率、創(chuàng)面面積及治療2 w 末、治療4 w 末的創(chuàng)面愈合率進(jìn)行觀察和對(duì)比，其中，創(chuàng)面病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性指創(chuàng)面組織細(xì)菌培養(yǎng)檢出1 種以上病原菌，創(chuàng)面病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性率=（創(chuàng)面病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性病例數(shù)/總病例數(shù)）×100%；創(chuàng)面面積的測(cè)量采用硬幣對(duì)比法，即取人民幣1 角硬幣（面積為2.83 cm2）作為參照，以硬幣照片像素值除以2.83得到每cm2像素值，再以創(chuàng)面照片像素值除以每cm2像素值得到創(chuàng)面面積，創(chuàng)面愈合率=（原始創(chuàng)面面積-未愈合創(chuàng)面面積）/原始創(chuàng)面面積×100%。

1.3.3 創(chuàng)面生長(zhǎng)相關(guān)蛋白因子水平 于治療前、治療2 w 末、治療4 w 末以無(wú)菌海綿收集創(chuàng)面滲出液，將收集海綿在4℃的條件下以2 500 r/min 的速度（離心半徑5 cm）離心5 min 取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）對(duì)滲出液樣本中的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-2、MMP-9、基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子（TIMP）-1 進(jìn)行檢測(cè)，ELISA 試劑盒均購(gòu)自美國(guó)R&D system 公司，檢測(cè)步驟均嚴(yán)格依據(jù)試劑盒使用說(shuō)明書(shū)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析、χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面病原菌培養(yǎng)、創(chuàng)面面積、創(chuàng)面愈合情況的對(duì)比 兩組均完成了為期4 w 治療，無(wú)中途退出治療、轉(zhuǎn)院治療或轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療的患者。兩組治療前和治療2 w 末的創(chuàng)面病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），AgNP 組在治療4 w 末的創(chuàng)面病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低于Con 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在治療2 w 末和治療4 w 末，Ag-NP 組創(chuàng)面面積小于Con 組，創(chuàng)面愈合率高于Con組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前、后各時(shí)點(diǎn)創(chuàng)面病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性率、創(chuàng)面面積及創(chuàng)面愈合率的對(duì)比(,n=30)

表2 兩組治療前、后各時(shí)點(diǎn)創(chuàng)面病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性率、創(chuàng)面面積及創(chuàng)面愈合率的對(duì)比(,n=30)

2.2 兩組創(chuàng)面生長(zhǎng)相關(guān)蛋白因子水平對(duì)比 兩組治療前創(chuàng)面滲出液VEGF、MMP-2、MMP-9、TIMP-1水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在治療2 w 末和治療4 w 末，AgNP 組創(chuàng)面滲出液VEGF、TIMP-1水平高于Con 組，MMP-2、MMP-9 水平低于Con 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組各時(shí)點(diǎn)創(chuàng)面滲出液VEGF、TIMP-1、MMP-2、MMP-9 水平對(duì)比(,n=30)

表3 兩組各時(shí)點(diǎn)創(chuàng)面滲出液VEGF、TIMP-1、MMP-2、MMP-9 水平對(duì)比(,n=30)

3 討論

AgNP 是一種通過(guò)納米技術(shù)制備的1～100 nm之間的銀單質(zhì)顆粒，與傳統(tǒng)的銀相比較，具有表面積/體積比高、活性強(qiáng)、毒副作用少、抗菌譜廣、耐藥性低、作用持久等特點(diǎn)〔5〕，故成為一種新型抗菌制劑。AgNP 敷料最初被用于燒傷創(chuàng)面，達(dá)到了減少愈合后瘢痕和滲出、促進(jìn)引流、保護(hù)創(chuàng)面、鎮(zhèn)痛等效果〔6〕。

本研究結(jié)果可見(jiàn)，在常規(guī)治療和清創(chuàng)基礎(chǔ)上加用AgNP 敷料對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行換藥，可促進(jìn)難愈性DFU創(chuàng)面的愈合和病原菌清除，治療效果優(yōu)于常規(guī)換藥，這與近年來(lái)的研究〔7〕結(jié)果一致。研究〔8〕顯示，AgNP敷料對(duì)于預(yù)防DFI 的發(fā)生也具有較好的應(yīng)用效果。本研究將其應(yīng)用于難愈性DFU 的輔助治療，也達(dá)到了較好的應(yīng)用效果，可能是由于AgNP 敷料發(fā)揮了高效的局部抗菌作用，難愈性DFU 創(chuàng)面愈合困難的主要原因是創(chuàng)面?zhèn)谳^深、皮膚和皮下組織屏障破壞殆盡，導(dǎo)致了大量病原菌的定植、繁殖和深部入侵，其中不乏耐藥性病原菌所致感染〔9〕，而AgNP 敷料能夠最大程度覆蓋創(chuàng)面?zhèn)谇移淇咕钚圆皇懿≡退幮缘南拗?，能夠持久地作用于?chuàng)面從而最大程度地發(fā)揮抗菌作用、提高病原菌清除率、促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

本研究結(jié)果顯示AgNP 敷料對(duì)于改善創(chuàng)面局部組織微環(huán)境中愈合相關(guān)蛋白通路具有積極的作用。相關(guān)研究〔10〕結(jié)果顯示，DFU 創(chuàng)面中存在著多種蛋白通路的異常，與多種細(xì)胞因子和凋亡基因的異常表達(dá)相關(guān)，其中，VEGF 是創(chuàng)面組織再生愈合的重要調(diào)節(jié)因子，DFU 創(chuàng)面局部VEGF 水平的上升可促進(jìn)創(chuàng)面?zhèn)诘挠稀?1〕，而MMP-2、MMP-9 等MMPs 類(lèi)表達(dá)上調(diào)和TIMP-1 等相關(guān)抑制物水平降低是促進(jìn)DFU 發(fā)生和發(fā)展的重要因素，其機(jī)制是MMP-9、MMP-2 等過(guò)表達(dá)可降低VEGF 水平、抑制成纖維細(xì)胞生物學(xué)行為、增加細(xì)胞外基質(zhì)的分解〔11〕，從而影響DFU 創(chuàng)面?zhèn)诘挠?，失衡MMP-9/TIMP-1 比值、MMP-2/TIMP-1 比值是DFU 創(chuàng)面難愈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔12〕。而針對(duì)DFU 創(chuàng)面采用負(fù)壓治療等輔助治療手段，能夠降低創(chuàng)面?zhèn)谥蠱MPs 類(lèi)表達(dá)，從而發(fā)揮促進(jìn)傷口愈合的作用〔13〕，AgNP 敷料可能也是通過(guò)這一蛋白信號(hào)通路來(lái)發(fā)揮治療作用。

綜上所述，在難愈性DFU 治療中，與常規(guī)換藥相比較，采用AgNP 敷料進(jìn)行創(chuàng)面換藥，能夠提高創(chuàng)面病原菌清除效果、促進(jìn)創(chuàng)面?zhèn)谟稀⒏纳苿?chuàng)面組織愈合相關(guān)蛋白通路狀態(tài)，具有較好的應(yīng)用效果。此外在臨床應(yīng)用AgNP 敷料時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視其應(yīng)用劑量和療程，減少其導(dǎo)致的毒副作用。