老年食管癌VATS術(shù)后頸部吻合口瘺有關(guān)影響因素的Logistic回歸分析與預(yù)測模型構(gòu)建

趙 湘， 顧園園， 滕亞莉

(1.南通大學(xué)附屬醫(yī)院， 江蘇 南 通 226001 2.江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院， 江蘇 連云港 222023)

食管癌全球高發(fā)高危惡性腫瘤，每年約有45萬新發(fā)食管癌病例，且其發(fā)病率隨著年齡增加而升高[1]。電視胸腔鏡肺癌根治術(shù)(VATS)是治療早期老年食管癌重要手段，但由于食管解剖及生理特殊性，術(shù)后易并發(fā)頸部吻合口瘺、肺部感染、喉返神經(jīng)損傷，其中以頸部吻合口瘺最嚴(yán)重[2,3]。既往研究報道，食管癌術(shù)后頸部吻合口瘺發(fā)生率高達(dá)20%，死亡率高達(dá)50%[4]。近年隨著醫(yī)療技術(shù)改進(jìn)及醫(yī)生經(jīng)驗積累，食管癌術(shù)后頸部吻合口瘺發(fā)生率明顯降低，但一直未能避免，積極尋找食管癌術(shù)后頸部吻合口瘺影響因素，給予防治措施，有助于減少頸部吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險，改善預(yù)后。目前關(guān)于食管癌術(shù)后頸部吻合口瘺影響因素的研究多停留在單、多因素分析層面，本研究在此基礎(chǔ)上創(chuàng)建Logistic回歸預(yù)測模型，更加準(zhǔn)確明確老年食管癌VATS術(shù)后頸部吻合口瘺影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象:選取2017年1月至2020年12月南通大學(xué)附屬醫(yī)院178例行VATS手術(shù)的老年食管癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)檢查確診食管癌；年齡≥60歲；均為早期，首次行VATS，均由同一醫(yī)師團(tuán)隊完成；患者家屬知曉本研究，自愿簽署知曉同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他惡性腫瘤；近期接受重大手術(shù)治療；肝、腎等功能異常；凝血異常；臨床資料不完整。90例男，88例女；年齡60～80歲，平均(70.07±4.42)歲。本研究征得南通大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2研究方法:收集符合納入條件的老年食管癌患者臨床資料，涉及17個可能導(dǎo)致老年食管癌患者術(shù)后吻合口瘺的相關(guān)因素，即性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腫瘤累及范圍、腹部手術(shù)史、病變位置、吻合方式、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后第1天白蛋白水平、住院時間、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(FEV1%)、術(shù)中低血壓、術(shù)后肺部感染、術(shù)后新輔助治療史、術(shù)后應(yīng)用呼吸機、吻合口包埋。BMI：<18.5 kg/m2為低體重；18.5～23.9kg/m2為正常體重；≥24.0kg/m2為超重。取空腹外周靜脈血2mL，離心取上清液，以放射免疫法測定白蛋白水平。術(shù)后肺部感染：表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，連續(xù)痰培養(yǎng)有細(xì)菌或真菌生長；發(fā)熱，需排除手術(shù)熱所致；肺部查體可見實變體征，可聞及濕性啰音；白細(xì)胞計數(shù)<4×109L-1；胸部X線檢查顯示肺部感染影像學(xué)表現(xiàn)。術(shù)后吻合口瘺：①術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、氣促、心悸、胸痛、胸悶、呼吸困難、血氧飽和度降低、頸部異常分泌物、皮下組織積液及積氣；②體溫升高，心率加快，胸部叩診呈濁音，呼吸音明顯降低；③患側(cè)氣胸或液氣胸表現(xiàn)，上消化道造影可見瘺口位置與大??；④細(xì)菌感染血象；⑤口服亞甲藍(lán)后吻合口部切口有藍(lán)色引流液；⑥CT顯示胸腔或縱膈內(nèi)較小的瘺；⑦胃鏡檢查可見瘺口位置。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理:應(yīng)用SPSS22.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗，等級資料采用Ridit檢驗，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義指標(biāo)納入多因素Logistic回歸方程，基于Forward LR法得出可用于模型擬合的變量，構(gòu)建Logistic回歸模型，繪制受試者工作特征(ROC)曲線，P<0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后頸部吻合口瘺發(fā)生率及單因素分析:178例行VATS手術(shù)的老年食管癌患者，術(shù)后頸部吻合口瘺發(fā)生率為14.04%(25/178)，納入發(fā)生組，剩余153例納入未發(fā)生組。兩組腹部手術(shù)史、術(shù)后第1天白蛋白水平、住院時間、FEV1%、術(shù)中低血壓、術(shù)后肺部感染、術(shù)前新輔助治療史、術(shù)后應(yīng)用呼吸機頸部吻合口瘺發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)后頸部吻合口瘺發(fā)生率及單因素分析

2.2術(shù)后頸部吻合口瘺多因素分析:以老年食管癌患者VATS術(shù)后是否發(fā)生頸部吻合口瘺為因變量(是=1，否=0)，單因素中具有統(tǒng)計學(xué)意義指標(biāo)作為自變量納入Logistic回歸方程分析，發(fā)現(xiàn)腹部手術(shù)史、住院時間≥16d、術(shù)后肺部感染、術(shù)后應(yīng)用呼吸機是老年食管癌患者VATS術(shù)后頸部吻合口瘺危險因素，術(shù)后第1天白蛋白水平≥35g/L是老年食管癌患者VATS術(shù)后頸部吻合口瘺保護(hù)因素(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)后頸部吻合口瘺多因素分析

2.3Logistic回歸模型評價:對Logistic回歸模型進(jìn)行評價，似然比卡方(Likelihood ratio chi-square)=120.122，DF=10，P<0.001，即模型建立具有統(tǒng)計學(xué)意義。Wald檢驗，Wald卡方(Wald chi-square)=95.011，DF=10，P<0.001，即回歸方程的系數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗顯示模型擬合效果較好，Chi-Square=6.911，DF=5，P=0.303。

圖1 Logistic回歸模型對術(shù)后頸部吻合口瘺發(fā)生的預(yù)測價值

2.4Logistic回歸模型對術(shù)后頸部吻合口瘺發(fā)生的預(yù)測價值:采用Logistic回歸模型統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)集，得到術(shù)后頸部吻合口瘺發(fā)生的預(yù)測概率P。根據(jù)預(yù)測值和真實值繪制ROC曲線，AUC為0.926(95%CI：0.877～0.960)，當(dāng)Logistic(P)>0.097時預(yù)測價值最優(yōu)，預(yù)測敏感度為92.00%，特異度為80.26%。見圖1。

3 討 論

食管癌發(fā)病率居我國各類惡性腫瘤第5位，死亡率居各類惡性腫瘤第4位，一旦發(fā)現(xiàn)需及時采取外科手術(shù)治療[5,6]。VATS雖能清除腫瘤病灶，拯救老年食管癌患者生命，但術(shù)后頸部吻合口瘺發(fā)生率高，經(jīng)本研究統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，老年食管癌患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為14.04%，稍高于張衛(wèi)國等[7]報道數(shù)據(jù)(12.64%)，明顯低于趙格非[8]報道數(shù)據(jù)(17.21%)，出現(xiàn)上述差異原因可能與兩方面有關(guān)，一方面是患者病情程度、手術(shù)類型不同，另一方面是頸部吻合口瘺位置較為局限，且無嚴(yán)重炎癥中毒反應(yīng)，易被患者及家屬忽視，導(dǎo)致其發(fā)生率降低。需注意的是，食管癌術(shù)后頸部吻合口瘺可引起局部甚至全身嚴(yán)重感染，病死率高達(dá)40%，盡快明確其影響因素，確定合理診治方案十分重要。

Logistic回歸方程分析發(fā)現(xiàn)，腹部手術(shù)史、住院時間≥16d、術(shù)后肺部感染、術(shù)后應(yīng)用呼吸機、術(shù)后第1天白蛋白水平≥35g/L是老年食管癌患者VATS術(shù)后頸部吻合口瘺影響因素(P<0.05)。腹部手術(shù)史患者多患有腹腔內(nèi)臟器病變及腹腔黏連，增加游離胃難度同時，延長手術(shù)時間，導(dǎo)致胃周血供不足，增加頸部吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險，與本研究觀點一致。郭亞男等[9]認(rèn)為術(shù)后肺部并發(fā)癥是食管癌術(shù)后頸部吻合口瘺獨立危險因素，并指出頸部吻合口瘺可引起持續(xù)性全身炎癥反應(yīng)綜合征，降低機體免疫力，導(dǎo)致肺部感染。術(shù)后肺部感染多表現(xiàn)為呼吸困難、低氧血癥、發(fā)熱，導(dǎo)致吻合口處氧供血不足，愈合不良，引起頸部吻合口瘺，形成惡性循環(huán)。針對肺部感染患者，臨床主張應(yīng)用呼吸機，但需行氣管切開或氣管插管，加劇機體創(chuàng)傷，延遲頸部吻合口愈合，增加吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險，同為老年食管癌患者VATS術(shù)后頸部吻合口瘺危險因素。因此，建議嚴(yán)格監(jiān)測老年食管癌VATS術(shù)后呼吸情況，指導(dǎo)其有效咳嗽、排痰，降低肺部感染發(fā)生率，避免應(yīng)用呼吸機。白蛋白反映人體營養(yǎng)狀態(tài)，有學(xué)者指出，低蛋白血癥可導(dǎo)致食管癌住院患者病死率提高10%[10]。代磊等[11]肯定術(shù)后白蛋白水平<35g/L是食管癌患者術(shù)后頸部吻合口瘺危險因素。這可能是由于，食管癌多伴有進(jìn)食困難，術(shù)后處于脫水、血液濃縮狀態(tài)，大量補液后血液稀釋，無外源性蛋白補充，蛋白代謝呈負(fù)氮平衡，進(jìn)而引起低蛋白血癥，影響腸內(nèi)營養(yǎng)吸收，延長頸部吻合口瘺切口愈合。亦有學(xué)者指出術(shù)后早期白蛋白水平對術(shù)后頸部吻合口瘺影響較術(shù)前更加敏感，這與其濃度受腎功能、術(shù)后補液影響大有關(guān)[12]，建議臨床實際中做好食管癌術(shù)后血清白蛋白動態(tài)監(jiān)測，及時補充人血白蛋白，以最大限度降低術(shù)后頸部吻合口瘺發(fā)生。住院時間≥16d患者發(fā)生頸部吻合口瘺可能性是住院時間<16d的7.191倍，說明住院時間越長，吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險越高，推測原因與并發(fā)癥多、接受有創(chuàng)操作多等有關(guān)。在此基礎(chǔ)上，本研究建立Logistic回歸預(yù)測模型，并評估該模型預(yù)測術(shù)后頸部吻合口瘺特異性及敏感性，發(fā)現(xiàn)上述高危因素預(yù)測術(shù)后頸部吻合口瘺的AUC為0.926，接近于1，且預(yù)測敏感度為92.00%，特異度為80.26%，提示根據(jù)高危因素構(gòu)建的Logistic預(yù)測模型對老年食管癌VATS術(shù)后頸部吻合口瘺預(yù)測效能較好，可為臨床診治提供有利參考。

需注意的是，手術(shù)操作亦會對老年食管癌VATS術(shù)后吻合頸部吻合口瘺產(chǎn)生一定影響，建議術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，手法輕柔、細(xì)致，以免損傷食管及其周圍組織，增加術(shù)中出血量；術(shù)中需留置胃管，將管狀胃中消化液引流出，以免胃過度擴張，注意管狀胃寬度保持在4cm左右，吻合口與殘端及管狀胃切緣有足夠?qū)挾龋ＷC吻合口良好血供。

綜上所述，腹部手術(shù)史、肺部感染、住院時間等是老年食管癌VATS術(shù)后頸部吻合口瘺發(fā)生高危因素，根據(jù)高危因素構(gòu)建的Logistic預(yù)測模型對老年食管癌VATS術(shù)后頸部吻合口瘺具有較高預(yù)測價值，有助于指導(dǎo)臨床治療。