數(shù)字化動(dòng)態(tài)導(dǎo)航引導(dǎo)下雙顴種植體修復(fù)右側(cè)上頜骨缺失病例報(bào)告1 例及文獻(xiàn)回顧

楊仁麗， 虞牧橋， 柳葉語(yǔ)， 滿 毅

（口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國(guó)家口腔疾病臨床研究中心，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院種植科，四川 成都 610041）

顴骨種植術(shù)是一種有效的治療上頜萎縮無(wú)牙頜和上頜骨切除術(shù)后缺損的方法，可以避免骨增量手術(shù)，縮短治療時(shí)間，實(shí)現(xiàn)即刻或延期負(fù)重，獲得可以接受的臨床修復(fù)效果[1-3]。 但顴骨種植須避免傷及鄰近的重要解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)仍是一項(xiàng)挑戰(zhàn)[4]。 近年來(lái)，數(shù)字化技術(shù)在口腔種植領(lǐng)域的運(yùn)用越來(lái)越頻繁，吳軼群教授課題組[5-6]的研究顯示，數(shù)字化引導(dǎo)顴骨種植可以有效提高種植精度，避免傷及重要解剖結(jié)構(gòu)，提高種植的精確性和安全性；相比于數(shù)字化導(dǎo)板只能引導(dǎo)鉆針起點(diǎn)，數(shù)字化導(dǎo)航可以實(shí)現(xiàn)全程引導(dǎo)鉆針及種植體植入， 精確性更高，相對(duì)來(lái)說(shuō)更加可靠。 本文報(bào)告1 例導(dǎo)航引導(dǎo)下雙顴種植體修復(fù)右側(cè)上頜骨切除術(shù)后缺損病例，并回顧相關(guān)文獻(xiàn)。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者女性，38 歲，因“黏液表皮樣癌”切除右側(cè)上頜骨2 周，影響美觀、發(fā)音及咀嚼就診于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院種植科。 臨床檢查見13—17 牙缺失，口腔與鼻腔相通，黏膜未見紅腫潰瘍；開口度約3 指。 患者此前未行活動(dòng)義齒、固定義齒修復(fù)（圖1）。

1.2 治療計(jì)劃

該患者切除上頜骨后，口腔與鼻腔相通，發(fā)音異常，同時(shí)牙列缺損，喪失近一半的咀嚼功能，并影響美觀。 針對(duì)患者發(fā)音、咀嚼和恢復(fù)美觀三方面要求，治療計(jì)劃設(shè)計(jì)為利用贗復(fù)體腭部基托關(guān)閉腭部缺損， 利用樹脂人工牙恢復(fù)咀嚼功能， 利用樹脂基托和人工牙解決美觀問(wèn)題。

贗復(fù)體設(shè)計(jì)為覆蓋義齒，其支持和固位方式有2 種設(shè)計(jì)：①種植支持式贗復(fù)體修復(fù)；②牙支持式贗復(fù)體修復(fù)。 由于患者為肯氏Ⅱ類牙列缺損且缺乏腭穹隆傳遞和支持義齒， 傳統(tǒng)的牙支持式義齒勢(shì)必出現(xiàn)翹動(dòng)、固位不良等問(wèn)題，因此擬在顴骨處植入2 枚種植體， 在種植體上設(shè)計(jì)覆蓋義齒的附著體部件，并聯(lián)合對(duì)側(cè)天然牙設(shè)計(jì)牙合支托、隙卡等輔助提供義齒支持、固位。

1.3 治療流程

1.3.1 數(shù)字化設(shè)計(jì) 患者佩戴U 型管拍攝錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT），同時(shí)獲取Dicom 數(shù)據(jù)；使用口內(nèi)掃描儀（3Shape 公司，丹麥）獲取口內(nèi)光學(xué)印模及咬合關(guān)系。 按照“以修復(fù)為導(dǎo)向”理念，首先結(jié)合光學(xué)印模和Dicom 數(shù)據(jù)，在導(dǎo)航系統(tǒng)（迪凱爾公司，中國(guó)）中進(jìn)行13—17 牙虛擬排牙。 結(jié)合虛擬排牙和周圍解剖結(jié)構(gòu)，為患者設(shè)計(jì)2 顆平行排列的顴骨種植體， 種植體軸心分別從14 牙近中及15 牙頰側(cè)穿出（圖2）。

圖2 術(shù)前設(shè)計(jì)Figure 2 Preoperative design

1.3.2 導(dǎo)航引導(dǎo)種植體植入 于上頜骨切除術(shù)后8 個(gè)月為患者行顴種植體植入術(shù)。 手術(shù)在鎮(zhèn)靜麻醉下進(jìn)行，導(dǎo)航系統(tǒng)標(biāo)定和配準(zhǔn)后備用。 術(shù)中，翻瓣暴露術(shù)區(qū)，導(dǎo)航引導(dǎo)下定點(diǎn)、備洞，最終分別于14 牙位植入 Br?nemark System?Zygoma TiUnite?35 mm種植體 1 枚， 于 15 牙位植入 Br?nemark System?Zygoma TiUnite?30 mm 種植體 1 枚（圖 3）。 患者術(shù)中、術(shù)后均無(wú)不適。 術(shù)后進(jìn)行精度驗(yàn)證，根據(jù)吳軼群教授課題組[7]的研究結(jié)果，2 枚種植體誤差在接受范圍內(nèi)（表 1）。

表1 精度驗(yàn)證結(jié)果Table 1 Accuracy of the zygomatic implants

圖3 手術(shù)過(guò)程Figure 3 Surgical procedure

1.3.3 最終修復(fù) 術(shù)后4 個(gè)月，進(jìn)行個(gè)性化托盤制取并取終模， 機(jī)械面弓轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系， 使用Nobel Procera IBO 支架支持贗附體修復(fù)。臨床修復(fù)效果患者滿意（圖 4）。

圖4 最終修復(fù)Figure 4 Final restoration

2 討論

頜骨腫瘤術(shù)后常導(dǎo)致上頜骨大面積缺損，軟組織、 骨組織或兩者皆有不同程度的喪失， 導(dǎo)致唇、頰、眶周軟組織塌陷和腭功能的受損，重建上頜骨的功能和美學(xué)是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的工作[8]。 為了更加有效地重建上頜骨的美學(xué)和功能，數(shù)年來(lái)臨床醫(yī)生曾采用多種修復(fù)方式。 傳統(tǒng)的牙支持式活動(dòng)贗復(fù)體因固位效果不佳難以實(shí)現(xiàn)上頜骨大范圍缺損的修復(fù)，組織移植如大范圍骨移植術(shù)后進(jìn)行種植修復(fù)可以獲得不錯(cuò)的修復(fù)效果[9]，但存在開辟第二術(shù)區(qū)、創(chuàng)傷較大等缺點(diǎn)。 顴種植體支持式修復(fù)可以避免大范圍骨增量[10]，已有較多文獻(xiàn)報(bào)道顴種植體修復(fù)上頜骨缺損能夠獲得較高的生存率和良好的功能重建[11-12]，此外亦可解決傳統(tǒng)贗復(fù)體固位及支持不良等問(wèn)題[13]。目前，顴種植體已被廣泛運(yùn)用于上頜骨切除術(shù)后重建[14]。 因此，結(jié)合患者意愿，我們最終選擇了單側(cè)雙顴種植體支持式贗復(fù)體修復(fù)。

顴骨種植體最早于1989 年被Br?nemark 教授[15]用于上頜骨全切除或腫瘤部分切除患者的修復(fù)重建， 之后其應(yīng)用范圍逐漸拓展到為上頜骨嚴(yán)重萎縮或先天性發(fā)育不良的患者提供修復(fù)支持等[16]。顴骨種植具有治療時(shí)間縮短， 避免大范圍骨增量，及可實(shí)現(xiàn)術(shù)后即刻負(fù)重等優(yōu)點(diǎn)[17]。 Gracher 等[18]回顧與使用顴骨種植體行嚴(yán)重萎縮上頜骨全頜重建的文獻(xiàn)，其中1 247 例患者植入2 919 顆顴骨種植體，存活率達(dá)98.22%。 此外，與大范圍骨增量后進(jìn)行種植修復(fù)相比，顴骨種植體支持式義齒的機(jī)械和生物學(xué)并發(fā)癥更少[16,19]。

在進(jìn)行顴骨種植體規(guī)劃時(shí)，除了對(duì)顴骨和剩余牙槽嵴骨量進(jìn)行評(píng)估外， 還應(yīng)考慮顴骨種植體與上頜竇及側(cè)壁的關(guān)系、 種植體角度和預(yù)期穿出的位置[20]。經(jīng)典的顴骨種植體路徑設(shè)計(jì)在上頜竇內(nèi)，須通過(guò)上頜竇側(cè)壁開窗剝離竇黏膜，從而提供顴骨種植體植入時(shí)的可視操作和空間[21-22]。 種植體于牙槽嵴穿出位置取決于顴骨、上頜竇和牙槽嵴的空間關(guān)系，常位于磨牙區(qū)偏腭側(cè)穿出。 Stella 等[23]提出了上頜竇溝槽技術(shù)，通過(guò)沿著上頜竇外側(cè)壁預(yù)備一條溝槽來(lái)引導(dǎo)種植體的植入，并首次提出了即刻就位顴骨種植體基臺(tái)的重要性。 該技術(shù)避免了術(shù)中進(jìn)行上頜竇側(cè)壁開窗和竇黏膜的剝離，但不足在于難以精確地將種植體與溝槽形態(tài)相匹配。 Maló 等[24]提出上頜骨外路徑的顴骨種植技術(shù)，該技術(shù)不利用上頜剩余牙槽嵴， 種植體沿著上頜骨外側(cè)通過(guò)上頜竇，該技術(shù)目的在于避免上頜竇并發(fā)癥。 Aparicio 提出以解剖學(xué)為導(dǎo)向的穿顴種植方法（ZAGA），其基本原理是根據(jù)種植區(qū)域的解剖條件，遵循修復(fù)、解剖和生物力學(xué)原則， 選擇口內(nèi)冠方和口外根方的植入點(diǎn)。其可按照種植體路徑分為5 類：0 類，竇內(nèi)入路；Ⅰ類，竇內(nèi)-竇外混合入路；Ⅱ類，竇外-竇內(nèi)混合入路；Ⅲ類，竇外入路；Ⅳ類，上頜骨外入路[20,25]。 該方法通過(guò)個(gè)性化分析患者的解剖條件，結(jié)合外科和修復(fù)的原則， 設(shè)計(jì)出最適合患者的顴骨種植體位置，一方面增加了骨接觸面積， 提高了初期穩(wěn)定性，使即刻負(fù)重更為安全，另一方面降低了遠(yuǎn)期機(jī)械和生物并發(fā)癥發(fā)生的可能性[26]。 盡管研究人員和臨床醫(yī)生不斷探索安全、有效的種植路徑，人們一致認(rèn)為，顴骨種植體的植入相較于傳統(tǒng)的口腔種植來(lái)說(shuō)要復(fù)雜和困難許多。 由于顴骨的不規(guī)則形狀和手術(shù)視野的限制，在植入顴骨種植體時(shí)，穿通眶腔或顳下窩的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加。 此外，對(duì)于上頜骨切除或重度上頜骨萎縮的患者，需要在一側(cè)顴骨放置多個(gè)種植體時(shí)，外科手術(shù)將變得更具挑戰(zhàn)性[27-28]。 為了在盡可能降低手術(shù)難度、提高手術(shù)安全性的同時(shí)實(shí)現(xiàn)種植體的精準(zhǔn)植入，計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)（computer assisted system，CAS）被引入口腔種植領(lǐng)域[29]。CAS 主要可分為兩部分：靜態(tài)計(jì)算機(jī)引導(dǎo)系統(tǒng)和動(dòng)態(tài)計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)。 前者主要使用手術(shù)導(dǎo)板引導(dǎo)種植體的植入，一般用于實(shí)現(xiàn)精確的定位[30]。 與前者相比，導(dǎo)航系統(tǒng)是一種動(dòng)態(tài)引導(dǎo)系統(tǒng)，在手術(shù)過(guò)程中可以實(shí)時(shí)跟蹤鉆針相和患者的位置關(guān)系并進(jìn)行視覺(jué)反饋，如有需要可根據(jù)臨床情況術(shù)中調(diào)整種植體植入計(jì)劃[31]。

吳軼群教授課題組[5]研究顯示，在植入顴骨種植體時(shí)，由于鉆孔路徑大約是常規(guī)牙種植體的4 倍，故使用導(dǎo)板作為引導(dǎo)時(shí)，其任何微小的進(jìn)鉆位點(diǎn)或角度的誤差都會(huì)導(dǎo)致鉆頭尖端位置的誤差放大。 相較于靜態(tài)導(dǎo)板而言，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)目前應(yīng)用于顴骨種植體中更為廣泛，其適用于上頜骨嚴(yán)重萎縮無(wú)法通過(guò)導(dǎo)板獲得良好顴骨種植體植入精度的患者。 Schramm 等[32]首次報(bào)道使用計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)植入顴骨種植體，其在1 例上頜骨部分切除的患者顴骨中植入了1 枚顴骨種植體，術(shù)后分析種植體的位置與術(shù)前計(jì)劃幾乎完全一致。 吳軼群教授課題組[33]報(bào)道在動(dòng)態(tài)導(dǎo)航引導(dǎo)下，顴骨種植體頸部的偏移為1.07 mm， 末端偏移為1.20 mm， 角度偏移為1.37°，較為精準(zhǔn)地實(shí)現(xiàn)了種植體的植入。

動(dòng)態(tài)導(dǎo)航的優(yōu)勢(shì)在于能夠?qū)崟r(shí)觀察鉆針與患者的相對(duì)位置關(guān)系，確保鉆孔和種植體植入的精確性，并可根據(jù)臨床情況進(jìn)行手術(shù)計(jì)劃的調(diào)整。 但其手機(jī)較常規(guī)手機(jī)更重，且成本高昂，包括設(shè)備成本和學(xué)習(xí)所需的時(shí)間成本。 目前術(shù)者只能通過(guò)屏幕觀察手術(shù)進(jìn)程，但隨著AR 技術(shù)的發(fā)展，術(shù)者或許能夠通過(guò)穿戴設(shè)備直接實(shí)現(xiàn)術(shù)區(qū)的肉眼可視化[34]。因此，總的來(lái)說(shuō)動(dòng)態(tài)導(dǎo)航仍然是顴骨種植最有潛力的引導(dǎo)方式。