整合模式視域下安寧療護(hù)實(shí)踐

張曙 候莉 黃賢鳳 黃菊

國家癌癥中心2019年完成的中國惡性腫瘤流行情況分析報(bào)告顯示，目前我國每年新發(fā)癌癥病例遠(yuǎn)超350萬例，死亡遠(yuǎn)超200萬例。這個(gè)數(shù)據(jù)表明，癌癥已經(jīng)成為我國死亡第一大原因［1?2］。更值得人們關(guān)注的是，在病人臨終期，由于許多不確定因素，給病人帶來恐懼、不安、焦躁等不好的體驗(yàn)，導(dǎo)致病人整體生命質(zhì)量下降［3］。采取科學(xué)、合理、有效的措施進(jìn)行干預(yù)，減輕癌癥臨終期病人臨終前的痛苦，捍衛(wèi)其生命最后的尊嚴(yán)舉足輕重。對臨終腫瘤病人的照護(hù)屬于安寧療護(hù)，它是以提高臨終病人整體生活質(zhì)量，使病人安詳、有尊嚴(yán)地離世為目標(biāo)，為病人及家屬提供生理、心理、社會(huì)及靈性支持的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)［4］。整合醫(yī)療模式是將病人看作一個(gè)整體，提倡醫(yī)護(hù)患三者的整合，利用各領(lǐng)域最先進(jìn)的知識理論和實(shí)踐成果，為病人提供最適合的診療護(hù)理措施［5］，此目的與安寧療護(hù)不謀而合。本研究將整合模式應(yīng)用于臨終腫瘤病人療護(hù)實(shí)踐，旨在更好地為臨終病人提供科學(xué)、合理的安寧療護(hù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧我院試點(diǎn)科室老年病區(qū)及消化科2020年全年收治的癌癥終末期病人為研究對象，按照入院先后順序?qū)⑸习肽晔罩尾∪嗽O(shè)為對照組，共29例，下半年收治病人設(shè)為觀察組，共25例。對照組男15例，女14例，年齡65～82歲，平均（72.0±2.0）歲。觀察組男12例，女13例，年齡67～84歲，平均（68.5±1.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)診斷已無被治愈希望；（2）預(yù)期生命3個(gè)月內(nèi)；（3）病人及家屬愿意接受臨終療護(hù)理念并同意實(shí)施。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者；（2）精神狀態(tài)異常者。2組病人年齡、性別、腫瘤發(fā)生部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組：病人入院后，按腫瘤護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，必要時(shí)心理安慰，并對家屬解釋病情取得配合。

1.2.2 觀察組：在常規(guī)腫瘤護(hù)理基礎(chǔ)上采用整合護(hù)理模式對病人進(jìn)行護(hù)理。具體方案如下。

1.2.2.1 采用整合模式成立臨終腫瘤病人照護(hù)小組：小組成員包括核心成員和按需納入成員。核心成員為：安寧療護(hù)主任專家、安寧療護(hù)小組護(hù)士（通過安寧療護(hù)相關(guān)知識培訓(xùn)和考核）、腫瘤科醫(yī)師及腫瘤?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師及營養(yǎng)?？谱o(hù)士、疼痛科醫(yī)師及麻醉專科護(hù)士、心理咨詢師、醫(yī)務(wù)社工、芳香治療師等。根據(jù)病人病情發(fā)展按需納入相關(guān)疾病科室主任醫(yī)師、傷口造口專科護(hù)士、靜脈治療?？谱o(hù)士等。

1.2.2.2 護(hù)理配合：（1）評估：病人入院后，即建立疾病檔案，包括病人的基本信息、既往史、現(xiàn)病史、各種檢驗(yàn)報(bào)告、營養(yǎng)狀況；心理狀況、對疾病認(rèn)識程度、家庭社會(huì)支持、生活喜好、未來期望、靈性需求等。對病人的身、心、社、靈等信息科學(xué)地進(jìn)行綜合評估，確認(rèn)病人所處的健康狀態(tài)及存在的治療護(hù)理問題，以此作為照護(hù)方案的基礎(chǔ)，確保下一步計(jì)劃有章可循、準(zhǔn)確有效。（2）計(jì)劃：小組成員共同制定出針對病人的個(gè)性的療護(hù)方案。根據(jù)病人病情和病人訴求，從給病人帶來最大影響的最基本的癥狀入手，如疼痛、咳嗽、嘔吐等，首先為病人解決生理不適，再逐步修訂和推進(jìn)療護(hù)方案，深入到病人心靈，直到病人平靜接受死亡。（3）實(shí)施：小組成員建立微信群，以便在實(shí)施診療護(hù)理過程中相互溝通。實(shí)施過程主要從病人身、心、社、靈四方面進(jìn)行。身體上以解決由疾病引起的臨床癥狀為主，疼痛和營養(yǎng)不良是腫瘤末期病人身體最大的困擾；在療護(hù)上，主要包括疼痛的評估、按階梯使用止痛藥，針灸、穴位按摩等多形式措施，以最大程度提高病人舒適度；在營養(yǎng)上，腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合補(bǔ)充，尊重病人意愿，給予經(jīng)口易消化流質(zhì)或管飼營養(yǎng)；另外，由于長期的疾病易導(dǎo)致病人發(fā)生墜積性肺炎、皮膚破損、肌肉萎縮等并發(fā)癥，小組成員通過耐心指導(dǎo)病人咳嗽、使用合適的皮膚保護(hù)劑、選擇透氣的護(hù)理墊、給予被動(dòng)肢體按摩和活動(dòng)等，進(jìn)行積極預(yù)防。在病人心理、靈性和社會(huì)方面，主要通過發(fā)揮小組成員各自擅長的技能去幫助病人，讓死亡這個(gè)嚴(yán)肅的問題在病人心中平穩(wěn)落地。為病人提供讀書角、鼓勵(lì)病人記錄生活日記、根據(jù)病人特點(diǎn)調(diào)制香薰、播放舒緩音樂、協(xié)調(diào)家庭關(guān)系、增加親友探訪頻率、開展同伴教育、運(yùn)用視頻制作生命紀(jì)念冊，使病人無時(shí)無刻不在感到被他人關(guān)注，感受到希望。在整個(gè)照護(hù)計(jì)劃實(shí)施過程中，在小組主任醫(yī)師指導(dǎo)下，由小組護(hù)士主要負(fù)責(zé)促進(jìn)和協(xié)調(diào)各方面計(jì)劃，不斷調(diào)整干預(yù)計(jì)劃。（4）評價(jià)與反饋：小組成員除了每2周進(jìn)行一次小組討論會(huì)外，平時(shí)有問題和建議隨時(shí)發(fā)信息到微信群，對病人的療護(hù)改善成效進(jìn)行匯報(bào)、評價(jià)和總結(jié)，使病人個(gè)性化療護(hù)方案進(jìn)一步得到優(yōu)化。

1.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)后2周采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）對病人情緒進(jìn)行評價(jià)；采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）對病人睡眠質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)；采用VAS評分對病人疼痛程度進(jìn)行評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組干預(yù)前后SAS、SDS、PSQI、VAS評分比較 采用整合護(hù)理模式干預(yù)后，觀察組除VAS評分外，其他評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組干預(yù)前后SAS、SDS、PSQI、VAS評分比較（±s，分）

表1 2組干預(yù)前后SAS、SDS、PSQI、VAS評分比較（±s，分）

項(xiàng)目 時(shí)間 觀察組（n＝25）對照組（n＝29） t P SAS 干預(yù)前57.28±5.21 57.32±5.48 0.037 0.970干預(yù)后40.56±3.64 54.30±5.19 9.271 0.001 SDS 干預(yù)前61.91±6.92 62.58±6.93 0.484 0.630干預(yù)后41.21±4.02 54.85±5.76 8.902 0.001 PSQI 干預(yù)前12.22±2.34 11.78±2.18 0.870 0.190干預(yù)后 7.20±2.02 9.00±1.81 6.643＜0.001 VAS 干預(yù)前 4.51±1.17 4.48±1.21 0.082 0.468干預(yù)后 4.25±1.16 4.46±1.21 1.041 0.213

3 討論

3.1 整合模式應(yīng)用于安寧療護(hù)的作用毋庸置疑 整合醫(yī)學(xué)的理念是一種不僅看“病”更要看“病人”的方法論，它以人體全身狀況為根本，放在自然、社會(huì)、心理等一個(gè)更大的整體中去考察。通過整合、融合各專業(yè)特長，將已知的生物、心理、社會(huì)及環(huán)境因素重新構(gòu)建出新的知識體系，來為疾病診療服務(wù)，維護(hù)人體健康［5］。本研究在整合醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下，對臨終病人進(jìn)行療護(hù)實(shí)踐，以期找到合適療護(hù)的方法。本研究所選病例均為惡性腫瘤臨終病人，此階段病人情緒不穩(wěn)、人生基本的飲食、睡眠、排泄等需求都成為奢望，因此解決病人身體不適，提高其生活和死亡質(zhì)量應(yīng)作為護(hù)理重點(diǎn)［6］。本研究通過成立療護(hù)團(tuán)隊(duì)，整合醫(yī)院及社會(huì)的各種人才、技術(shù)資源為病人服務(wù)。幫助病人找到合適的營養(yǎng)攝入途徑，使用病人喜愛的芳香療法促進(jìn)睡眠，通過不斷鼓勵(lì)讓病人認(rèn)識自我，借助音樂、書籍及回憶等方法讓病人找到心靈的慰籍。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病人在運(yùn)用整合模式護(hù)理后，觀察組除VAS評分外，其他評分均低于對照組，表明此模式不同程度地改善了病人臨終前的睡眠等基本問題，改善了生活質(zhì)量，有效緩解了負(fù)面情緒［7］。筆者分析，在整合醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下，構(gòu)建整合療護(hù)團(tuán)隊(duì)，以病人為中心，利用醫(yī)院、社會(huì)、家庭中一切可利用資源，通過人員時(shí)時(shí)交流溝通、中西醫(yī)診療護(hù)理技術(shù)聯(lián)合運(yùn)用、身心同時(shí)護(hù)理等方式，讓病人真切感受到被關(guān)注的力量，可使病人始終保持希望，增加其信心和主觀能動(dòng)性，有效提升了病人的生活質(zhì)量［8?10］。而疼痛雖然為病人的主觀感受，但均為腫瘤本身引發(fā)，2組病人只有在止痛藥物作用下才不會(huì)感到疼痛，故2組VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 整合模式應(yīng)用于安寧療護(hù)的困惑 本研究發(fā)現(xiàn)，缺乏安寧療護(hù)專業(yè)人員和如何更好地發(fā)揮團(tuán)隊(duì)效能是制約安寧療護(hù)更好地實(shí)施的重要因素。整合模式既然將病人看作一個(gè)整體，那就需要整合各專業(yè)理論來服務(wù)于病人，尤其是在團(tuán)隊(duì)中起主導(dǎo)作用和聯(lián)結(jié)作用的護(hù)理人員的相關(guān)知識應(yīng)該加強(qiáng)。目前，雖然我國從2019年開始培養(yǎng)安寧療護(hù)專科護(hù)士，但安寧療護(hù)尚未作為正規(guī)院校單獨(dú)的課程進(jìn)行普及，有的院校雖然將其作為選修課，但缺乏規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，尤其是怎樣給腫瘤病人傳遞壞消息的培訓(xùn)更少。本研究組核心護(hù)理成員因工作需要已參加了相關(guān)知識培訓(xùn)班，但在實(shí)際護(hù)理過程中，個(gè)別護(hù)士仍感到了與病人交流的壓力，對病人提出的一些有關(guān)自身死亡的時(shí)間、身體狀況等問題不能很好溝通，導(dǎo)致病人心理護(hù)理缺乏。因此，有必要從安寧療護(hù)理論、實(shí)務(wù)技巧、倫理界限等多方面對團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行定期培訓(xùn)，從而更好地提升服務(wù)能力。另一個(gè)影響整合模式應(yīng)用的因素是如何更好地發(fā)揮團(tuán)隊(duì)作用為病人提供全程無縫的服務(wù)。對臨終腫瘤病人照護(hù)從范圍來說，不應(yīng)僅僅局限于醫(yī)院層面，它還需要延伸到社會(huì)、家庭，包括病人的轉(zhuǎn)介服務(wù)、家庭跟蹤、家屬的哀傷輔導(dǎo)、延續(xù)服務(wù)等［11?12］。本研究中有3位病人是從上級醫(yī)院出院后收治我院的，可以看作家屬對病人臨終無望的安慰行為，另外有1位病人家屬因憂傷過度導(dǎo)致自身疾病復(fù)發(fā)住院。這就需要形成互聯(lián)網(wǎng)＋社區(qū)、醫(yī)院、居家、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的四元聯(lián)動(dòng)整合分級的護(hù)理服務(wù)鏈，優(yōu)化服務(wù)資源，以達(dá)到發(fā)揮團(tuán)隊(duì)效果的目的［13］。當(dāng)然，本研究樣本量還較少，如果擴(kuò)大病人數(shù)，由于團(tuán)隊(duì)成員精力、時(shí)間等限制，是否能達(dá)到如今的預(yù)期效果，還有待探索。另外，值得注意的是，本研究中護(hù)士作為臨終腫瘤病人照護(hù)的主要實(shí)施者、團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)者，在直接面對病人的過程中，病人求生的無助感、疾病告知的開展以及所感受到的負(fù)性情緒等，都給護(hù)士帶來很多職業(yè)壓力和心理負(fù)擔(dān)，作為療護(hù)團(tuán)隊(duì)的主導(dǎo)，護(hù)士本身的健康也是需要我們?nèi)リP(guān)心的。