血清PTX3聯(lián)合CHA2DS2-VASc評分對OSAHS合并房顫患者發(fā)生腦梗死的預(yù)測價值

馮慧瓊，董峰，孟祥君，牛文亮，席富強(qiáng)，王偉△

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是指睡眠時上氣道塌陷、阻塞引起的呼吸暫停和低通氣的一種疾病。OSAHS可增加高血壓、冠心病、房顫等多種心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險，影響患者的身心健康［1］。研究顯示，OSAHS患者的房顫發(fā)病風(fēng)險是非OSAHS患者的2倍，且房顫患者中OSAHS的發(fā)病率也高于一般人群［2-3］。OSAHS和房顫均是腦梗死的獨(dú)立危險因素，2種疾病均可顯著增加腦梗死的發(fā)病風(fēng)險，也是致這類患者死亡的重要原因［4-5］。因此，預(yù)防腦梗死的發(fā)生對改善OSAHS合并房顫患者預(yù)后具有重要意義。CHA2DS2-VASc是臨床評估OSAHS合并房顫患者缺血事件發(fā)生風(fēng)險的常用評分系統(tǒng)，可在前期對患者發(fā)生缺血事件的風(fēng)險進(jìn)行分層，進(jìn)而對高風(fēng)險人群給予針對性的防范［6］。然而，有研究顯示，該評分系統(tǒng)存在局限性，部分被CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)判定為低風(fēng)險的患者依然會發(fā)生缺血事件［7］。正五聚蛋白-3（pentraxin 3，PTX3）是一種促炎因子，其在OSAHS以及房顫患者中均異常表達(dá)［8-9］。另有研究證實(shí)，PTX3在腦梗死患者血清中呈高表達(dá)，且與患者的預(yù)后有關(guān)［10］。然而，目前鮮見PTX3聯(lián)合CHA2DS2-VASc評分對OSAHS合并房顫患者發(fā)生腦梗死的預(yù)測價值相關(guān)研究。本研究就此進(jìn)行探討，以期為相關(guān)研究提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2018年6月—2019年12月內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的OSAHS合并房顫患者198例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）OSAHS合并房顫，診斷依據(jù)2015版《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（基層版）》和2016版歐洲心臟病學(xué)會的房顫管理指南。（2）有完整的臨床資料、隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中樞性睡眠呼吸暫停綜合征、上氣道阻力綜合征。（2）心臟瓣膜病、先天性心臟病。（3）有腦血管病史。（4）合并有嚴(yán)重感染性疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、肝腎功能障礙者。（5）隨訪期間因腦梗死以外的原因死亡者。

所有患者均采用門診復(fù)查或電話隨訪的形式進(jìn)行為期12個月的隨訪，腦梗死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》。依隨訪結(jié)果分為2組：腦梗死組36例，男17例，女19例，年齡（66.42±8.97）歲；14例有吸煙史；體質(zhì)量指數(shù)（23.16±2.18）kg/m2。無腦梗死組162例，男94例，女68例，年齡（62.68±11.49）歲；46例有吸煙史；體質(zhì)量指數(shù)（22.68±2.56）kg/m2。2組性別（χ2=1.395）、年齡（t=1.395）、吸煙史（χ2=1.536）、體質(zhì)量指數(shù)（t=1.044）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)并獲得患者或家屬的知情同意。

1.2觀察指標(biāo) 收集所有患者的性別、年齡、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓、舒張壓。采用全自動生化分析儀（貝克曼AU680）檢測總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、肌酐（Scr）。彩色超聲診斷儀（飛利浦IE33）檢測左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心房內(nèi)徑（LAD）。統(tǒng)計所有患者的呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）并進(jìn)行CHA2DS2-VASc評分，CHA2DS2-VASc評分總分為9分，分?jǐn)?shù)越高說明腦梗死的風(fēng)險越高。所有患者在空腹?fàn)顟B(tài)下采集肘正中靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min后提取上層血清，應(yīng)用酶標(biāo)儀（Biotek Elx800）檢測血清PTX3水平，試劑盒購自Elabscience公司。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，2組間比較采用2獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例或例（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson法。影響因素分析采用二分類Logistic回歸分析。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析PTX3聯(lián)合CHA2DS2-VASc評分對OSAHS合并房顫患者發(fā)生腦梗死的預(yù)測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組舒張壓、總膽固醇、三酰甘油、Scr、LVEF差異無統(tǒng)計學(xué)意義；腦梗死組收縮壓、LDL-C、LAD、AHI、CHA2DS2-VASc評分以及PTX3水平均高于無腦梗死組（P＜0.05），見表1。

2.2 OSAHS合并房顫患者的血清PTX3與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析 OSAHS合并房顫患者的血清PTX3水平與收縮壓無明顯的相關(guān)性（r=0.264，P＞0.05），與LDL-C、LAD、AHI、CHA2DS2-VASc評分均呈正相 關(guān)（r分 別 為0.304、0.312、0.371、0.458，均P＜0.05）。

2.3 OSAHS合并房顫患者發(fā)生腦梗死的影響因素分析 以是否發(fā)生腦梗死為因變量（是＝1，否＝0），以AHI、CHA2DS2-VASc評分以及PTX3為自變量，二分類Logistic回歸分析結(jié)果顯示，較高水平的AHI、CHA2DS2-VASc評分及PTX3均為OSAHS合并房顫患者發(fā)生腦梗死的危險因素（P＜0.05），見表2。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups of patients表1 2組一般資料比較

Tab.2 Analysis of risk factors for cerebral infarction in OSAHS combined with atrial fibrillation表2 OSAHS合并房顫發(fā)生腦梗死的危險因素分析

2.4 PTX3聯(lián)合CHA2DS2-VASc評分對OSAHS合并房顫患者發(fā)生腦梗死的預(yù)測價值 兩者聯(lián)合分析時采用并聯(lián)診斷的方式，即PTX3、CHA2DS2-VASc評分中有任意一個為陽性則結(jié)果判定為陽性。ROC分析顯示，兩者聯(lián)用分析敏感度及約登指數(shù)較高，見表3、圖1。

Fig.1 The ROC curves of PTX3 and CHA2DS2-VASc scores in predicting the occurrence of cerebral infarction in patients with OSAHS and atrial fibrillation圖1 PTX3、CHA2DS2-VASc評分預(yù)測OSAHS合并房顫患者發(fā)生腦梗死的ROC曲線

Tab.3 Analysis of the predictive value of PTX3 combined with CHA2DS2-VASc scores on the occurrence of cerebral infarction in patients with OSAHS and atrial fibrillation表3 PTX3聯(lián)合CHA2DS2-VASc評分對OSAHS合并房顫患者發(fā)生腦梗死的預(yù)測價值分析

3 討論

CHA2DS2-VASc和CHADS2評分是臨床評估房顫患者缺血事件風(fēng)險的常用評分量表，其中CHA2DS2-VASc評分比CHADS2評分多納入了血管疾病、年齡以及性別這3個因素，比CHADS2評分有更好的預(yù)測價值［11］。炎癥反應(yīng)介導(dǎo)的動脈粥樣硬化是腦梗死的病理基礎(chǔ)，且炎癥反應(yīng)可促進(jìn)動脈粥樣硬化斑塊破裂，導(dǎo)致血栓形成［12］。然而，CHA2DS2-VASc評分中并未涵蓋炎癥相關(guān)的內(nèi)容，因此筆者認(rèn)為在CHA2DS2-VASc評分的基礎(chǔ)上再聯(lián)合考察一個炎癥指標(biāo)或可提高其臨床應(yīng)用價值。C反應(yīng)蛋白是最具代表性的炎性因子，PTX3與C反應(yīng)蛋白均屬于正五聚蛋白家族，且PTX3也是一種急性時相蛋白，可敏感地反映機(jī)體的炎癥反應(yīng)程度［13］。PTX3可由內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞等分泌，且在炎癥狀態(tài)下，炎性細(xì)胞亦可分泌和釋放PTX3，而C反應(yīng)蛋白則主要由肝臟分泌，在炎癥狀態(tài)下多途徑分泌的PTX3到達(dá)峰值的時間較C反應(yīng)蛋白更短，近年來PTX3逐漸被重視［14］。本研究結(jié)果顯示，腦梗死組的PTX3水平高于無腦梗死組，考慮腦梗死組樣本量較少及Logistic回歸分析對于納入自變量的通常要求，筆者從收縮壓、LDL-C、LAD、AHI、CHA2DS2-VASc評分及PTX3這6個組間單因素分析有差異的指標(biāo)中挑選了臨床較為關(guān)注的AHI（與OSAHS病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)）、CHA2DS2-VASc評分（臨床評估房顫腦梗死風(fēng)險的重要手段）及PTX3（本研究重點(diǎn)分析的指標(biāo)）作為自變量進(jìn)行多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)較高PTX3水平是OSAHS合并房顫患者發(fā)生腦梗死的危險因素，證實(shí)OSAHS合并房顫患者發(fā)生腦梗死與機(jī)體的炎癥狀態(tài)關(guān)系密切，提示PTX3的表達(dá)水平可在一定程度上反映患者腦梗死的風(fēng)險。PTX3可在炎癥刺激下分泌增多，且PTX3與核轉(zhuǎn)錄因子（NF）-κB具有結(jié)合位點(diǎn)，其可激活NF-κB信號通路，導(dǎo)致該通路下游炎性因子的大量分泌，級聯(lián)放大機(jī)體的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而增加腦梗死的發(fā)病風(fēng)險［15］。Yi等［16］研究發(fā)現(xiàn)，PTX3水平升高是發(fā)生頸動脈狹窄的獨(dú)立危險因素，可增加腦梗死的發(fā)生風(fēng)險。由此可見，PTX3是一種與腦梗死發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)的生物學(xué)標(biāo)志物。本研究ROC分析發(fā)現(xiàn)，PTX3與CHA2DS2-VASc評分均可用于預(yù)測OSAHS合并房顫患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險，但兩者的敏感度均較低，在聯(lián)合分析時可有效提升敏感度和約登指數(shù)，提示血清PTX3是CHA2DS2-VASc評分預(yù)測OSAHS合并房顫患者發(fā)生腦梗死的一個有效補(bǔ)充。

綜上所述，較高的血清PTX3與CHA2DS2-VASc評分均是OSAHS合并房顫患者發(fā)生腦梗死的危險因素，且兩者聯(lián)合應(yīng)用對OSAHS合并房顫患者發(fā)生腦梗死的預(yù)測價值較高，PTX3有望成為臨床預(yù)測OSAHS合并房顫患者發(fā)生腦梗死的新的生物學(xué)標(biāo)志物。另有研究顯示，CHA2DS2-VASc評分≥3分的女性或CHA2DS2-VASc評分≥2分的男性房顫患者缺血事件的風(fēng)險較高［17］。本研究由于病例數(shù)有限，并未分析CHA2DS2-VASc評分預(yù)測不同性別的OSAHS合并房顫患者發(fā)生腦梗死的最佳截斷值，有待后續(xù)研究中進(jìn)一步完善。