遲發(fā)性皮膚卟啉癥1例

劉麗萍

大理州人民醫(yī)院，云南 大理 671000

1 臨床資料

患者男，38 歲，漢族，職業(yè)司機(jī)。因“面部色素沉著、多毛，雙手背紅斑、水皰、糜爛、結(jié)痂半年余”就診?；颊呓肽隉o(wú)明顯誘因面部皮膚出現(xiàn)色素沉著伴多毛，面部、雙手背出現(xiàn)紅斑、水皰，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，日曬后皮疹加重，水皰易破，形成糜爛面、結(jié)痂、瘢痕，雙手皮膚脆性增加，容易破潰，未經(jīng)治療。既往有飲酒史10余年，平均每天約3兩，發(fā)現(xiàn)肝功能異常后已戒酒，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。家族中未發(fā)現(xiàn)有類似疾病病史。體格檢查：一般情況可，各系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常；皮膚科檢查:面部多發(fā)、彌漫性褐色色素沉著斑，雙側(cè)顴部、眶周皮膚毳毛增多，雙手背見(jiàn)大小不等紅斑、水皰、糜爛、結(jié)痂，部分好轉(zhuǎn)后遺留萎縮性瘢痕(圖1A、1B)。實(shí)驗(yàn)室檢查:尿色渾濁，wood燈下呈粉紅色熒光(圖2)。血尿常規(guī)、腎功能、腹部彩超檢查正常，甲肝、乙肝、丙肝相關(guān)指標(biāo)均陰性,梅毒、HIV化驗(yàn)均陰性。取左手拇指水皰行組織病理學(xué)檢查示:表皮角化過(guò)度，局灶棘層增厚，表皮下水皰形成，真皮乳頭血管周圍見(jiàn)均質(zhì)紅染環(huán)狀沉積，少量淋巴單核細(xì)胞浸潤(rùn)(圖3A、3B)。PAS 染色示：血管周圍有PAS沉積，符合卟啉病皮膚改變(圖3C)。診斷：遲發(fā)性皮膚卟啉癥。囑患者戒酒，注意防曬，保護(hù)雙手皮膚，避免磕碰，同時(shí)口服煙酰胺片，補(bǔ)充B-胡蘿卜素，外用氧化鋅軟膏。3周后患者來(lái)院復(fù)診，皮疹明顯緩解。

圖1 患者臨床圖片 1A：面部皮膚色素沉著伴多毛；1B：手指水皰及萎縮性瘢痕 圖2 wood燈下尿液呈粉紅色熒光

2 討論

遲發(fā)性皮膚卟啉癥(porphyria cutanea tarda，PCT)是卟啉癥中最常見(jiàn)的類型，在臨床上比較少見(jiàn)，發(fā)病率約為十萬(wàn)分之一[1]，20～60歲的成人多發(fā)，男性多于女性，兒童也可發(fā)生。該病是尿卟啉原脫羧酶即血紅素合成過(guò)程中第五種酶的催化活性減低所致[1]。PCT至少可以分為兩種類型：①散發(fā)型(獲得型)，即PCT Ⅰ型，此型與飲酒或肝臟疾病有關(guān)，67%為HLA-A3陽(yáng)性；②常染色體顯性家族性(遺傳型)，即PCT Ⅱ型，在遺傳上性別差異較明顯，女性患者較男性更能將疾病遺傳給子女。然而，并不是每一個(gè)具有家族史的PCT患者都一定患PCT Ⅱ型。已報(bào)道有幾個(gè)家系中有2個(gè)或2個(gè)以上成員患PCT，盡管他們都具有PCT典型的臨床表現(xiàn)及生化特征，但是，這些患者紅細(xì)胞的尿卟啉原脫羧酶活性正常[2]。學(xué)者將這類疾病命名為PCT Ⅲ型。事實(shí)上，有越來(lái)越多的證據(jù)表明，PCT的發(fā)病原因在某些方面仍未完全闡明。

PCT患者的皮膚典型表現(xiàn)為曝光部位皮膚的光敏性和脆性增強(qiáng)，經(jīng)常發(fā)生水皰、糜爛、結(jié)痂、粟丘疹以及瘢痕，另外，還可能有炎癥后色素沉著、多毛、瘢痕性脫發(fā)、硬斑病樣和硬皮病樣改變。研究發(fā)現(xiàn)許多誘因如酒精、雌激素、多氯烴、腎衰病人血液透析、鐵、經(jīng)典血色素沉著癥患者HFE基因遺傳性特異性突變(C282Y和H63D)以及病毒(如丙型肝炎和HIV的感染)可以使患者出現(xiàn)PCT的臨床表現(xiàn)[3]，但現(xiàn)階段尚未有報(bào)道表明各種不同因素和基因變異有明顯關(guān)聯(lián)[4]。有意義的是，HFE基因C282Y的純合性突變與散發(fā)性和家族性PCT患者皮損早期發(fā)作有關(guān)，在家族性PCT 患者中更為明顯[5]。PCT患者發(fā)展為肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)性更高。本病有報(bào)道可同時(shí)并發(fā)結(jié)締組織病[6]，多見(jiàn)于紅斑狼瘡，其次是皮肌炎。本病診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)(如光敏性皮疹、面部多毛)、尿中尿卟啉增多、尿卟啉和糞卟啉的比值以及病理做出診斷。

本病容易誤診，需要與以下疾病鑒別:多形性日光疹、大皰性表皮松解癥、大皰性類天皰瘡等。多形性日光疹，皮疹有光敏性、皮損多形性、有明顯季節(jié)性,瘙癢劇烈;大皰性表皮松解癥是一組由皮膚和粘膜出現(xiàn)水皰、大皰為特征的遺傳性皮膚病,發(fā)病最常見(jiàn)于嬰兒期及兒童期,損害多發(fā)生在易受外傷處及暴露部位,通常在受壓或外傷以后發(fā)生,無(wú)暗紅色尿；大皰性類天皰瘡為老年人發(fā)病, 皮疹好發(fā)于頭、面、軀干及口腔, 無(wú)光敏性, 尿卟啉正常[7]。本例患者為中年男性，有飲酒史10年，發(fā)現(xiàn)肝功能異常2年余，家族中未發(fā)現(xiàn)有類似疾病病史，結(jié)合典型的臨床表現(xiàn)和組織病理表現(xiàn)診斷為獲得型PCT。

本病無(wú)有效的治療方法，首先是消除一切可能的誘因(如酒)以及其他可加重病情的藥物；做好物理性保護(hù)如外涂防光劑，外出佩戴帽子和手套；放血療法可減少肝臟的鐵含量，使被鐵抑制的UROD恢復(fù)活性，但在這期間要密切監(jiān)測(cè)血紅蛋白及血清鐵的含量；另外氯喹和羥氯喹在一定程度上對(duì)臨床癥狀的緩解也有肯定作用。其他的治療方法還有鐵螯合劑，如去鐵胺能鰲合肝臟中的鐵，其療效較靜脈放血更有效[7]。紅細(xì)胞生成素能促使鐵合成血紅蛋白，主要用于腎衰竭伴貧血不能做放血治療的患者，也可與放血療法聯(lián)合使用。若合并丙型肝炎，可選用干擾素α。