黏膜瓣淚小點成形術治療慢性淚小管炎的療效

黃偉鋒，陳榮新，趙靜，李星儀，姜愛新，曹淑娟，于欣悅，梁軒偉

(1.中山大學中山眼科中心，眼科學國家重點實驗室，廣東省眼科視覺科學重點實驗室，廣東省眼部疾病臨床醫(yī)學研究中心，廣州 510060；2.喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院眼科中心，新疆 喀什 844000)

慢性淚小管炎是指原發(fā)性或繼發(fā)性的淚小管慢性感染，可表現(xiàn)為黏液膿性分泌物增加、溢淚、內(nèi)眥部位紅腫痛，淚小點乳頭噘起，在擠壓淚囊或者淚小管過程中，或可見淚小點處排出顆粒狀結石。術前淚道沖洗可表現(xiàn)為完全通暢或部分返流，用淚道探針探測時可伴有沙粒感。由于淚小管炎本身發(fā)病率較低，占淚道疾病的2%～4%[1]，以及早期臨床表現(xiàn)不典型，因此容易與結膜炎、瞼腺炎和淚囊炎等其他疾病相混淆，產(chǎn)生高達45%～60%的誤診率[2-3]，導致不必要的操作，延誤進一步的有效治療。關于淚小管炎的治療方法較多，其中以淚小管切開法為主，絕大部分患者癥狀能夠在術后得到明顯改善。但仍有部分患者出現(xiàn)術后溢淚、硬結甚至復發(fā)的報道[4-5]。本研究采用的黏膜瓣淚小點成形術是在原有切開法的基礎上進行改良，用于慢性淚小管炎患者的治療，通過觀察術后短期恢復、遠期并發(fā)癥發(fā)生率以及復發(fā)率等情況，評估其安全性及有效性，旨在為淚小管炎的治療提供新的治療思路。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性病例系列研究。選取2018年1月至2020年12月于中山眼科中心眼整形科就診的44例慢性淚小管炎患者的一般資料及相關臨床資料，包括性別、年齡、患病眼別、臨床癥狀、相關眼科檢測指標(如淚道沖洗)等。納入標準：1)主訴患眼溢淚或流膿，內(nèi)眥處紅腫，淚小點乳頭水腫噘起；2)通過眼科裂隙燈顯微鏡檢查、淚道探查沖洗以及淚道影像學檢查相結合明確診斷為慢性淚小管炎；3)病歷及隨訪資料完整。排除標準：1)合并淚囊炎；2)外傷性或醫(yī)源性淚道損傷；3)存在先天性淚道發(fā)育畸形；4)有全身免疫性疾病等病史；4)隨訪資料不完整。本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理要求?；颊吆炇鹬橥鈺?/p>

1.2 手術方法

患者取仰臥位，術眼常規(guī)消毒鋪巾，以愛爾卡因滴眼3次，以2%利多卡因2 mL進行結膜囊及眼瞼皮膚浸潤麻醉，麻醉滿意后使用霰粒腫夾夾住淚小點周圍，并翻轉至結膜面，使用15°穿刺刀，于淚小點鼻側結膜面，沿淚小點開口水平以及垂直方向，剝離去除長3～4 mm的方形結膜面(圖1，ABCD方形面積)。用顯微剪沿淚小點開口水平以及垂直方向剪開3～4 mm，形成三角形黏膜瓣(圖1，ABD三角形)。使用霰粒腫刮匙充分清除淚小管內(nèi)結石，清除結石后松開霰粒腫夾，再進一步清除淚小管遠端可能存在的結石，最后使用生理鹽水沖洗淚道，保證淚道引流通暢。術中若存在帶蒂的肉芽組織增生應予以切除，若是鋪路石樣肉芽組織增生則無需處理。用7-0可吸收線將切開形成的三角形黏膜瓣折疊并與結膜面縫合固定2～3針(A’C縫合)，形成新的淚小點。涂抹眼膏，包蓋術眼，完成手術。所有患者術后均采用左氧氟沙星滴眼液和氟康唑滴眼液，3～4次/天，2種滴眼液間隔10 min，使用2周即可停藥。術眼有縫線，若患者自覺存在異物感，可于1周左右拆除縫線。若無不適，可待其自然脫落。囑咐患者定期復診。

圖1 慢性淚小管炎的手術示意圖Figure 1 Schematic diagram of the surgery for chronic canaliculitis

2 結果

2.1 基本臨床資料

44 例患者中，男性9 例，女性35 例，年齡5～94(54.5±19.0)歲。44例患者共累及46只眼，右眼淚小管炎20例，左眼淚小管炎22例，雙眼淚小管炎2例，左右眼發(fā)病比例接近1:1；其中累及下淚小點31例，累及上淚小點10例，上下淚小點均累及3 例，上下淚小管比例為1:3；病程2～144(36.5±32.2)個月?；九R床資料見表1。

表1 慢性淚小管炎患者的基本臨床資料Table 1 Basic clinical data of the patients with chronic canaliculitis

2.2 眼科檢查結果

臨床癥狀主要表現(xiàn)為：分泌物增多、溢淚以及內(nèi)眥處紅腫，伴或不伴疼痛。其?？撇轶w主要表現(xiàn)為內(nèi)眥處泛紅伴輕度水腫，淚小點噘嘴狀凸起，擠壓淚小管區(qū)域可見膿性分泌物于淚小點處溢出。淚道沖洗結果可表現(xiàn)為通暢、不完全阻塞或完全阻塞。具體見表2。

表2 慢性淚小管炎患者的臨床表現(xiàn)及淚道沖洗結果Table 2 Clinical presentations and lacrimal duct irrigation results of patients with chronic canaliculitis

2.3 治療及隨訪結果

44例患者，46只眼，術中可見結石者為44只眼，結石陽性率為95.7%；將術中取得的結石進行病理檢測發(fā)現(xiàn)放線菌感染36例(81.8%)。31例患者進行微生物培養(yǎng)，其中結果為陽性16例。除3例單眼病理檢測或微生物培養(yǎng)資料不齊全外，41例(43只眼)病理或微生物培養(yǎng)任一結果陽性，5例病理和微生物檢測結果同時提示無細菌和真菌感染，其總體感染率為88.4%(38/43，表3)。

表3 慢性淚小管炎患者的微生物培養(yǎng)結果及結石情況Table 3 Microbial culture results and calculi in patients with chronic canaliculitis

大部分患者行黏膜瓣淚小點成形術1周(37例)/2 周(2 例)后均自覺癥狀明顯改善，無伴明顯流淚，無明顯分泌物，內(nèi)眥部位未見紅腫。其中，5 例患者術后1 周內(nèi)自覺仍有少許分泌物，但均能在1 個月內(nèi)進一步改善至無分泌物。所有患者術后1 周復診，裂隙燈檢查結果顯示淚小點成形處上皮化良好。3 個月后淚小點成形穩(wěn)定(圖2)。1 例累及上下淚小點的患者術后1 周癥狀基本消退，但在術后2 個月又開始出現(xiàn)分泌增多，復診發(fā)現(xiàn)下淚小點造口成形良好，沖洗通暢，上淚小點造口處明顯變小，考慮復發(fā)?？傮w治愈率為97.8%，隨訪時間為(20.7±10.9)個月。

圖2 慢性淚小管炎的術前和術后對比照Figure 2 Pre-and postoperative comparisons of chronic canaliculitis

3 討論

慢性淚小管炎多見于絕經(jīng)后女性，表現(xiàn)為溢淚、內(nèi)眥部發(fā)紅、淚小點紅腫突起伴黃色分泌物溢出。按摩或者搔刮淚小管或可見顆粒狀結石排出，常伴有放線菌感染[3]。有研究[1]認為：淚小管炎最常見的癥狀表現(xiàn)為溢淚以及沖洗淚道經(jīng)淚小點返流。而本研究結果顯示：淚道分泌物增多為最常見臨床癥狀?？紤]可能的原因如下：1)慢性淚小管炎常伴有的淚道感染(88.4%)以及不同程度的淚道引流受限均促使淚道分泌物增加。淚道不一定是阻塞的，甚至沖洗淚道可能是完全通暢的，而且以累及單側淚小管為主，健側(上/下)淚小管仍存在代償作用，因此，可無溢淚的臨床表現(xiàn)。2)與溢淚癥狀相比，分泌物增多的癥狀可能對外觀及心理影響更大，這會促使患者有更迫切的就診以及改善的需求。本研究中的慢性淚小管炎患者以女性為主，其年齡為(54.5±19.0)歲，男女比例為1:3.9，與既往的報道[6]相近。目前的研究[7]認為：這種分布情況可能與更年期女性的激素水平發(fā)生變化，導致淚液分泌相應減少、淚液屏障功能受損、預防感染和保護能力下降等因素有關。

關于淚小管炎的具體發(fā)病機制，目前仍未研究清楚。有研究[8]認為：淚小管炎的發(fā)生可能與淚小管擴張形成憩室、淚小管堵塞導致淚液引流停滯，從而導致局部微環(huán)境改變并促使厭氧菌的定殖生長有關。根據(jù)既往的報道[4,9]：淚小管炎常見的致病菌為放線菌，鏈球菌、葡萄球菌和真菌等也可能參與其中。相關研究[10-11]表明：淚小管擴張部位多位于壺腹部及相連接的水平部，考慮與該部位本身管腔較大，且位于淚小管的轉角處，容易定植病原微生物，并逐漸形成結石占位有關。其次，垂直部的淚小管被霍納肌呈螺旋剪刀狀環(huán)繞，而水平部淚小管則是與霍納肌水平走形。相比而言，該部位管腔環(huán)繞的霍納肌相對薄弱，這也是易誘發(fā)擴張的原因之一。而針對淚小管炎中結石的產(chǎn)生，有研究[12]認為與放線菌感染(如菌絲鈣化)以及可能存在的異物、淚道系統(tǒng)代謝異常(如高鈣和磷酸鹽水平)等相關，另外淚液淤積也在此過程中發(fā)揮作用。該結論與本研究得到的結石中發(fā)現(xiàn)放線菌的概率為81.8%的結果互相印證。但有研究[4,13]針對所有伴有結石的淚小管炎進行培養(yǎng)以及病理組織鑒定，結果顯示最常見的病原微生物雖然也是放線菌，但其概率僅占33%。其次還有流感嗜血桿菌、鏈球菌[4]、葡萄球菌和梭狀芽孢桿菌等[13]。可見，并非所有的結石都存在放線菌感染，其他細菌的感染也可能與結石的形成有關。

除了原發(fā)性淚小管炎，繼發(fā)性淚小管炎多見于淚小點栓塞術后。本研究中2例雙眼慢性淚小管炎均繼發(fā)于淚小點栓塞術后。有研究[14-15]發(fā)現(xiàn)：淚小點栓塞術后7%～8%的患者發(fā)生淚小管炎，對于單次栓塞，其發(fā)病率是4.73%。

淚小管炎的治療主要分為保守治療以及手術治療。保守治療包括熱敷、按摩、局部和全身使用抗生素、抗真菌藥物、皮質(zhì)類固醇，以及一些非手術治療，如淚道沖洗和用藥物灌洗。如針對最常見于淚小點栓塞引起的繼發(fā)性淚小管炎，有研究[5,16]建議，可以優(yōu)先考慮行局部和廣譜抗生素治療后，再進行逆行按摩；甚至部分情況下進行淚道沖洗也可以改善癥狀。當然，這也是有風險的，有可能導致栓子移位，引起淚道的永久性堵塞。近年有研究[17-18]采用淚小點擴張、按摩、沖洗等保守療法治療慢性淚小管炎，平均治療次數(shù)為2.4次，能夠一定程度上改善癥狀甚至治愈部分患者。但總體而言，保守治療用于清除淚小管內(nèi)感染的病原微生物的療效欠佳，這已被廣泛報道[19]。究其原因，考慮與淚小管內(nèi)的黏性分泌物或結石影響了液體的流動、滲透以及分布，并因此影響抗生素發(fā)揮作用有關。雖然抗生素能夠在一定程度上改善癥狀，但是長期療效上改善效果欠佳，復發(fā)率為33%[4]。

手術方法包括多種術式，如傳統(tǒng)的三剪法、后續(xù)改良的二剪法、以及進一步簡化的一剪法[6]，切開后同時配合放置硅膠引流管用于擴張淚小管的塑性等方法[20]，均有相關文獻報道。而根據(jù)以往的文獻[4-5]報道，淚小管切開法的治療效果確切，治愈率可達80%～100%。當然，也有相應術后復發(fā)、淚道狹窄以及溢淚等相關并發(fā)癥的報道。手術切開法的主要原理是將淚小管或者淚小點打開，去除淚小管內(nèi)的結石或異物，開放引流，改善局部微環(huán)境，促進炎癥水腫的消退。同時盡量減少對淚小點以及淚小管的損傷，在保證手術效果的前提下，避免對淚道引流系統(tǒng)產(chǎn)生過多的影響。本研究中采用的改良黏膜瓣淚小點成形法主要有以下幾個優(yōu)勢：1)充分暴露了淚小管壺腹部，方便清除其中的堆積物，而且針對局部存在的帶蒂增生肉芽組織，基本可以在直視下予以切除止血，其效率明顯優(yōu)于搔刮法。這一操作對于后續(xù)淚小管炎的恢復以及降低復發(fā)率尤為關鍵。而針對鋪路石樣改變的肉芽組織增生，可選擇不處理。因為隨著炎癥消退，這種改變可慢慢消退。過度搔刮或廣泛創(chuàng)傷反而不利于后續(xù)的恢復，甚至可能引發(fā)淚小管局部黏連狹窄。2)淚小點成形后，開口明顯變大，不僅有利于保證引流通暢，而且改變了壺腹部的局部微環(huán)境，降低了微生物定植的可能，從而降低復發(fā)率。3)在盡可能保留淚小管黏膜的基礎上，通過黏膜瓣折疊進行淚小點成形，其成形效果快速穩(wěn)定，不易重新粘回去，避免了術后淚小管狹窄或淚小管開口重新長合可能。該手術過程中縫合采用7-0可吸收縫線。經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，大部分患者術后異物感并不明顯，考慮與縫線較細以及該切口靠近內(nèi)側結膜面有關。因此，切口縫線可待其自然脫落。而且，術中反向縫合埋藏線結也可進一步降低不適感。若患者要求或自覺存在異物感，術后1周左右拆線即可。

另外，針對單純的慢性淚小管炎并不提倡聯(lián)合淚道置管引流，主要是基于以下考慮：1)放置引流管會影響淚小管引流的通暢性，而且引流管上容易附著分泌物或纖維滲出物，不利于清潔。2)引流管本身對于淚小管也是一種異物刺激，不利于炎癥消退；3)放置引流管的時間往往相對較長，如3個月左右，明顯影響患者的生活質(zhì)量。若考慮淚道義管發(fā)揮的塑形作用，本研究發(fā)現(xiàn)擴張的淚小管在3個月左右已經(jīng)較術前明顯縮小，而在保證通暢引流的前提下，暫未發(fā)現(xiàn)輕度擴張的淚小管對于患者的淚道引流系統(tǒng)存在明顯影響。

只有針對部分合并淚小管阻塞的患者存在聯(lián)合淚道置管的可能。在本研究中，術前存在淚道不完全堵塞或者完全堵塞的慢性淚小管炎患者，術中清理完堵塞淚小管的分泌物及結石后，大部分患者能夠恢復淚道引流通暢。另外，有少部分患者存在淚小管堵塞。若為上淚小管炎合并淚小管堵塞，在保證淚小點造口處通暢開放的前提下，即使存在淚小管堵塞，術后患者內(nèi)眥處紅腫及分泌物增多等癥狀均明顯改善，可無伴溢淚。若為下淚小管炎，術前伴或不伴溢淚表現(xiàn)，術中發(fā)現(xiàn)存在下淚小管堵塞，可待術后炎癥完全消退后，再根據(jù)其癥狀及淚道沖洗結果決定是否進一步配合二期淚小管節(jié)段切除術及聯(lián)合淚道置管流管術。不采取術中一期修復的原因主要是基于以下考慮：1)患者的淚小管處于長期慢性炎癥水腫狀態(tài)，而且患者多伴有既往淚道沖洗操作史，加上此次手術操作、局部浸潤麻醉等因素，會導致淚小管水腫加劇，因此存在假性淚小管堵塞可能，待二期修復可避免過度治療。2)本研究觀察發(fā)現(xiàn)，即使存在下淚小管堵塞，只要淚小點造口通暢開放，并不影響淚小管炎術后恢復。而部分患者待術后炎癥消退后可無伴溢淚表現(xiàn)，也以觀察為主，暫時無需進一步干預處理。本研究認為：該現(xiàn)象除了與存在健側代償引流有關，也與該病的高發(fā)年齡段人群可能在不同程度上伴有干眼[21]，減輕了引流負擔有關。3)慢性淚小管炎多伴有淚小管擴張，在炎癥狀態(tài)下行一期淚小管修復難度較大，且可能影響愈后。

總體而言，小管切開術可使結石等內(nèi)容物更容易刮除。它在原發(fā)性和繼發(fā)性小管炎的治療中被廣泛認可。而本研究采用黏膜瓣淚小點成形法治療慢性淚小管炎，其安全性及有效性均得到臨床充分驗證，具有創(chuàng)傷小、視野清晰、清除率高、術后恢復快、能夠有效避免復發(fā)等多方面優(yōu)勢，為慢性淚小管炎的治療提供新的解決方案。

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