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    上瞼下垂矯正術(shù)后并發(fā)上瞼內(nèi)翻倒睫的手術(shù)治療和原因分析

    2022-01-04 15:49:24毛真曲藝欣李作紅黃丹平
    眼科學(xué)報(bào) 2021年11期
    關(guān)鍵詞:額肌倒睫肌瓣

    毛真,曲藝欣,李作紅,黃丹平

    (中山大學(xué)中山眼科中心,眼科學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,廣東省眼科視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,廣東省眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,廣州 510060)

    先天性上瞼下垂是眼瞼常見的先天發(fā)育異常,不僅影響眼部外觀,對(duì)患者的視覺和心理均有影響[1-2]。手術(shù)治療是矯正上瞼下垂的唯一途徑。根據(jù)原理,矯正手術(shù)可歸納為2大類:一是利用提上瞼肌力量的手術(shù);二是利用額肌力量的手術(shù),包括間接利用額肌或直接利用額肌的手術(shù),前者指各種材料的額肌懸吊術(shù),后者主要為額肌肌瓣手術(shù)[3-4]。雖然這2大類手術(shù)已經(jīng)在上瞼下垂的治療中應(yīng)用多年,但術(shù)后仍然不可避免會(huì)有并發(fā)癥的發(fā)生,主要包括:矯正不足、矯正過度、暴露性角膜炎、眼瞼成角畸形、上瞼內(nèi)翻倒睫等[5]。

    在臨床上,上瞼下垂矯正手術(shù)后發(fā)生上瞼倒睫并不少見。額肌肌瓣懸吊手術(shù)的患者,即使術(shù)中瞼緣弧度、睫毛方向均正常,術(shù)后早期由于眼瞼水腫壓迫瞼緣,上瞼內(nèi)側(cè)易發(fā)生倒睫。這種倒睫并不伴有瞼緣內(nèi)卷,且隨著上瞼水腫消退,能逐漸緩解。但是,不能忽視的是,有一部分患者由于手術(shù)操作不當(dāng)引起上瞼內(nèi)翻和大范圍倒睫,內(nèi)卷的瞼緣和睫毛長(zhǎng)期摩擦角膜,導(dǎo)致角膜上皮損傷和持續(xù)的角膜刺激癥狀,嚴(yán)重影響患者的視覺質(zhì)量和生活質(zhì)量[6-8],這類患者必須再次手術(shù)治療。而與常規(guī)類型的上瞼內(nèi)翻倒睫不同,上瞼下垂術(shù)后并發(fā)的上瞼內(nèi)翻倒睫處理較為棘手,按常規(guī)的內(nèi)翻矯正方法進(jìn)行治療往往效果欠佳。

    目前上瞼下垂手術(shù)治療的相關(guān)文獻(xiàn)主要集中于各種術(shù)式的改良與對(duì)比;其中,對(duì)上瞼下垂術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)注主要是術(shù)后欠矯或過矯,鮮有針對(duì)上瞼內(nèi)翻倒睫這一類并發(fā)癥的分析和集中報(bào)道。為此,本研究回顧性分析了中山大學(xué)中山眼科中心近5年收錄的因上瞼下垂矯正術(shù)并發(fā)上瞼內(nèi)翻倒睫而需要再次手術(shù)的病例資料,總結(jié)病例特點(diǎn),分析術(shù)中探查所見并分析既往手術(shù)導(dǎo)致上瞼內(nèi)翻倒睫的可能原因,評(píng)價(jià)再次手術(shù)的治療效果,以期汲取經(jīng)驗(yàn)、引以為戒,為今后降低此類并發(fā)癥的發(fā)生提供參考意見。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 對(duì)象

    回顧性分析2015年1月1日至2020年6月30日因上瞼下垂矯正手術(shù)并發(fā)上瞼內(nèi)翻倒睫在中山大學(xué)中山眼科中心眼整形科接受再次手術(shù)治療,且隨訪時(shí)間6個(gè)月以上的患者的病例資料。共納入19例20只眼,男13例,女6例,年齡4~72(平均19.4)歲。

    患者以外院轉(zhuǎn)診為主,17例患者為外院手術(shù)患者,2例為中山大學(xué)中山眼科中心手術(shù)患者。15例患者在上瞼下垂矯正手術(shù)后未接受其他手術(shù)治療,2例患者曾于外院行1次上瞼內(nèi)翻倒睫矯正手術(shù)但失敗,另有2例患者已于外院行2次上瞼內(nèi)翻倒睫矯正手術(shù),均失敗。

    根據(jù)患者自然平視狀態(tài)的瞼裂高度,單眼患者與對(duì)側(cè)健眼對(duì)比,雙眼患者以正常的上瞼緣遮蓋上方角膜緣2 mm為標(biāo)準(zhǔn),將患者細(xì)分為上瞼下垂過矯、欠矯或者瞼裂高度正常。既往上瞼下垂矯正手術(shù)的方式17例(18只眼)為額肌肌瓣懸吊術(shù)(過矯8只眼、欠矯6只眼、瞼裂高度正常4只眼),2例(2只眼)為提上瞼肌縮短術(shù)(過矯1例、欠矯1例),合計(jì)過矯9眼、欠矯7眼、瞼裂高度正常4眼。

    1.2 觀察指標(biāo)

    1.2.1 術(shù)前評(píng)估

    所有患者均行眼科專項(xiàng)評(píng)估,包括眼外觀照相、裂隙燈照相、瞼裂高度、閉合不全范圍、內(nèi)翻倒睫范圍、角膜狀態(tài)、角膜熒光素染色等。

    1.2.2 術(shù)后隨訪

    所有患者至少隨訪6個(gè)月,分別在術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行隨訪,隨訪內(nèi)容包括:瞼裂高度、眼瞼閉合程度、上瞼瞼緣弧度、倒睫矯正狀態(tài)、角膜狀態(tài)、角膜熒光素染色、有無術(shù)后并發(fā)癥、有無倒睫復(fù)發(fā)等。

    1.2.3 角膜熒光素評(píng)分方法

    將角膜平均分為上、下、鼻側(cè)、顳側(cè)4個(gè)象限,熒光素染色后各個(gè)象限分別評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0分,無染色;1分,1~5個(gè)點(diǎn)狀染色;2分,5~10個(gè)點(diǎn)狀染色;3分,多于10個(gè)點(diǎn)狀染色或存在斑塊狀染色;累計(jì)4個(gè)象限分值得到總分(0~12分)。

    1.3 手術(shù)方法

    根據(jù)有無合并上瞼下垂過矯或者欠矯,以及之前上瞼下垂矯正采用的手術(shù)方式設(shè)計(jì)不同的內(nèi)翻手術(shù)方案。為了避免眼瞼皮膚2條瘢痕線,二次手術(shù)的手術(shù)切口沿原手術(shù)切口位置切開。如果原手術(shù)切口過高,可以在切口下緣去除適量皮膚條帶。對(duì)于切口位置過低(一般僅距離瞼緣1 mm)并發(fā)上瞼倒睫的患者,切口上緣組織壓迫瞼緣是引起上瞼倒睫的重要原因,因此二次手術(shù)時(shí)會(huì)適量去除少量切口上緣、平行瞼緣的皮膚條帶。

    1.3.1 不合并上瞼下垂過矯/ 欠矯,只有上瞼內(nèi)翻倒睫

    4例額肌肌瓣懸吊手術(shù)的患者未合并欠矯或過矯,沿原手術(shù)切口切開眼瞼皮膚,分離瞼緣皮下組織瘢痕,充分暴露瞼板和固定的額肌肌瓣。此類患者往往存在額肌肌瓣固定在瞼板上的位置過高的問題,導(dǎo)致瞼緣位置前傾。術(shù)中在不改變瞼裂高度的前提下,松解額肌肌瓣止端,重新縫合固定于瞼板中央或者中上1/3的位置。修剪瞼緣瞼板前瘢痕組織,若發(fā)現(xiàn)瞼板瘢痕攣縮增厚可適量削薄瞼板松解瘢痕牽拉,再進(jìn)行皮膚切口縫合。縫合切口時(shí),每一針均經(jīng)過瞼板,保證縫合完畢后睫毛上翹角度輕度過矯。

    1.3.2 合并上瞼下垂過矯

    額肌肌瓣懸吊術(shù)后的患者,術(shù)中予以完全松解原額肌肌瓣,重新縫合固定于瞼板中央或者中上1/3的位置,根據(jù)縫合后瞼裂高度進(jìn)行適量的額肌肌瓣兩側(cè)放射狀剪開,矯正過矯狀態(tài)。1例提上瞼肌過矯的患者,瞼裂高度13 mm,術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)殘留的提上瞼肌腱膜過短,從瞼板游離后充分松解重新固定于瞼板上緣仍然過矯明顯,遂與瞼板上緣的眶隔縫合固定,調(diào)整瞼裂高度至正常高度。在瞼裂高度調(diào)整完成后再按上述處理瞼板和皮膚切口的方法進(jìn)一步手術(shù)處理瞼緣內(nèi)卷和倒睫。

    1.3.3 合并上瞼下垂欠矯

    1例提上瞼肌欠矯的患者,年齡4歲,術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)提上瞼肌發(fā)育差,從瞼板上緣游離原有固定的提上瞼肌之后,松解瞼緣瘢痕牽拉,改善瞼緣內(nèi)卷和倒睫,之后改行額肌肌瓣懸吊手術(shù)。

    額肌肌瓣懸吊術(shù)后欠矯的患者,術(shù)中先探查和松解原額肌肌瓣,如果額肌肌瓣質(zhì)量好,可以重新縫合固定。如果額肌肌瓣結(jié)構(gòu)不清、質(zhì)量差,則重新另取額肌肌瓣,肌瓣固定在瞼板的位置是瞼板中上1/3或瞼板中央,調(diào)整好瞼裂高度后,再按上述處理瞼板和皮膚切口的方法進(jìn)一步手術(shù)處理。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 觀察指標(biāo)

    患者術(shù)前、術(shù)后瞼裂高度、眼瞼閉合不全范圍、上瞼內(nèi)翻倒睫范圍、角膜熒光素染色(corneal fluorescein,F(xiàn)L)評(píng)分情況詳見表1。合并上瞼下垂過矯或欠矯的患者,在矯正上瞼內(nèi)翻倒睫的同時(shí)調(diào)整瞼裂高度,隨訪6個(gè)月后,過矯或欠矯均矯正滿意,術(shù)前、術(shù)后瞼裂高度比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。過矯矯正后眼瞼閉合不全范圍縮小,欠矯矯正后眼瞼閉合不全范圍增大,與術(shù)前對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)前瞼裂高度正常的患者矯正內(nèi)翻倒睫沒有改變瞼裂高度和導(dǎo)致眼瞼閉合不全。

    表1 上瞼內(nèi)翻倒睫矯正術(shù)前、術(shù)后眼瞼、角膜觀察指標(biāo)對(duì)比()Table 1 Comparison of eyelid characteristics and corneal fluorescein staining scores of pre-and post-upper eyelid entropion corrections ()

    表1 上瞼內(nèi)翻倒睫矯正術(shù)前、術(shù)后眼瞼、角膜觀察指標(biāo)對(duì)比()Table 1 Comparison of eyelid characteristics and corneal fluorescein staining scores of pre-and post-upper eyelid entropion corrections ()

    經(jīng)過手術(shù)治療,所有患者的上瞼內(nèi)翻倒睫均完全矯正,隨訪6個(gè)月以上無復(fù)發(fā),瞼緣弧度圓滑,無上瞼外翻、成角畸形和瞼球分離等并發(fā)癥(圖1,2)。在內(nèi)翻倒睫矯正之后,角膜上皮損傷經(jīng)過藥物治療逐漸好轉(zhuǎn),熒光素染色評(píng)分顯著降低(P<0.05)。

    圖1 左眼上瞼下垂額肌肌瓣懸吊術(shù)繼發(fā)上瞼內(nèi)翻倒睫手術(shù)治療前、后照片F(xiàn)igure 1 Pre-and post-operative photos of upper eyelid entropion after frontalis suspension in the left eye

    患者選擇前來中山大學(xué)中山眼科中心就診的時(shí)間距離上瞼下垂手術(shù)的時(shí)間長(zhǎng)短不一,介于1~240(平均62.1)個(gè)月。6個(gè)月以內(nèi)僅3例,6~12個(gè)月2例,其余14例(73.7%)均在上瞼下垂術(shù)后12個(gè)月以上。由于對(duì)再次手術(shù)的心理恐懼,大部分患者均選擇局部用藥保守觀察,抵觸再次手術(shù)。長(zhǎng)期的倒睫摩擦導(dǎo)致角膜上皮的反復(fù)損傷,因此,納入的患者術(shù)前角膜熒光素染色評(píng)分均偏高。盡管合并上瞼下垂欠矯的患者術(shù)后閉合不全范圍增大,由于矯正了內(nèi)翻倒睫并且術(shù)后加強(qiáng)了角膜保護(hù)的藥物治療,患者的角膜熒光素染色評(píng)分依然降低。

    2.2 術(shù)中所見

    術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)既往上瞼下垂手術(shù)存在以下問題:1)上瞼皮膚切口位置過低。5例患者皮膚切口距離瞼緣僅1 mm,過低的切口導(dǎo)致切口上方皮膚邊緣距離瞼緣過近,壓迫睫毛根部極易內(nèi)卷;2)瞼緣眼輪匝肌剪除過多。所有患者術(shù)中探查均發(fā)現(xiàn)瞼板前眼輪匝肌在既往的手術(shù)中被剪除、殘留過少,尤其額肌肌瓣懸吊手術(shù)的患者,肌瓣前缺乏眼輪匝肌的固定力量;3)額肌肌瓣在瞼板上的固定位置過高。17例(18眼)額肌肌瓣懸吊術(shù)的患者經(jīng)探查均發(fā)現(xiàn)額肌肌瓣在瞼板上的固定位置過高,接近瞼板上緣,導(dǎo)致瞼緣前傾;4)額肌肌瓣分離不佳,結(jié)構(gòu)不清。6例額肌肌瓣懸吊術(shù)后欠矯的患者,術(shù)中發(fā)現(xiàn)額肌肌瓣結(jié)構(gòu)不清,導(dǎo)致既有上瞼內(nèi)翻倒睫,又合并上瞼下垂欠矯;5)瞼板瘢痕攣縮。主要見于2例提上瞼肌縮短手術(shù)和2例反復(fù)手術(shù)的患者。這些因素1個(gè)或數(shù)個(gè)同時(shí)存在,均可能導(dǎo)致上瞼內(nèi)翻倒睫的發(fā)生。

    圖2 右眼上瞼下垂額肌肌瓣懸吊術(shù)輕度過矯合并上瞼內(nèi)翻倒睫手術(shù)治療前、后照片F(xiàn)igure 2 Pre-and post-operative photos of combined ptosis overcorrection and upper eyelid entropion after frontalis suspension in the right eye

    3 討論

    上瞼下垂矯正手術(shù)分為利用提上瞼肌力量的手術(shù)和利用額肌力量的手術(shù)(直接、間接)2大類,兩種類型的手術(shù)均可能并發(fā)術(shù)后上瞼內(nèi)翻倒睫,但額肌手術(shù)術(shù)后更易發(fā)生[9-10]。本研究病例中,17例18只眼是由于額肌肌瓣懸吊手術(shù)導(dǎo)致上瞼內(nèi)翻倒睫,提上瞼肌縮短術(shù)后僅2例。利用額肌收縮提高上瞼的作用方向是直線向上提舉,與正常的提上瞼肌貼附眼球表面向后上方上提眼瞼完全不同,因此利用額肌肌力提高上瞼并不符合生理規(guī)律,術(shù)后不可避免會(huì)出現(xiàn)眼瞼閉合不全及上瞼遲滯現(xiàn)象,也較提上瞼肌縮短手術(shù)更容易發(fā)生上瞼內(nèi)翻倒睫。但是與前兩種并發(fā)癥不同的是,上瞼內(nèi)翻倒睫主要是由于手術(shù)操作不當(dāng)所致,與手術(shù)技巧有關(guān),是可以避免的。

    本研究對(duì)近5年來在中山大學(xué)中山眼科中心眼整形科進(jìn)行手術(shù)治療的上瞼下垂術(shù)后上瞼內(nèi)翻倒睫的病例進(jìn)行分析。所有患者均在術(shù)后第1天即確診并發(fā)了上瞼內(nèi)翻倒睫,在上瞼淤腫消退、局部藥物保守治療后,上瞼內(nèi)翻倒睫持續(xù)存在。隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng),不同患者的瞼裂高度有不同的變化趨勢(shì),可以合并上瞼下垂過矯、欠矯,或者瞼裂高度正常??梢?,不同的上瞼下垂矯正效果均可能合并上瞼內(nèi)翻倒睫。要避免發(fā)生此類并發(fā)癥,關(guān)鍵在于手術(shù)操作,如果術(shù)中已發(fā)生上瞼內(nèi)翻倒睫,術(shù)后瞼裂高度無論如何變化,瞼緣位置均難以恢復(fù)正常。

    術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)了諸多可能與上瞼內(nèi)翻倒睫發(fā)生有關(guān)的因素,包括切口高度、瞼緣眼輪匝肌的處理、額肌肌瓣的分離、適當(dāng)?shù)牟€板固定位置、以及皮膚切口的縫合方法等。為了盡可能減少此類可以避免的并發(fā)癥,規(guī)范術(shù)中操作很有必要。總結(jié)本研究病例,需要重視以下幾方面:1)眼瞼皮膚切口高度不宜過低,對(duì)于單眼上瞼下垂的患者,即使對(duì)側(cè)健眼是單瞼,術(shù)眼皮膚切口可設(shè)計(jì)為重瞼線距離瞼緣2 mm;2)保留瞼緣眼輪匝肌。眼輪匝肌對(duì)于維持瞼緣弧度、保持眼瞼貼附在眼球表面十分重要。尤其是額肌肌瓣懸吊手術(shù)的患者,可以將瞼板前眼輪匝肌條帶壓迫在額肌肌瓣末端,既可以預(yù)防瞼球分離,又可以幫助瞼緣向外翻出;3)選擇合適的瞼板固定位置。無論提上瞼肌手術(shù)還是額肌手術(shù),適當(dāng)?shù)牟€板固定位置是瞼板中上1/3或者瞼板中央,不宜過高。固定于瞼板上緣易發(fā)生上瞼內(nèi)翻倒睫;4)規(guī)范的皮膚切口縫合。上瞼下垂手術(shù)皮膚切口縫合時(shí)不宜單純進(jìn)行皮膚切口對(duì)位縫合,而應(yīng)行皮膚切口前唇-瞼板-皮膚切口后唇縫合,縫合完畢瞼緣宜輕度外翻,睫毛角膜輕度上翹,從而預(yù)防術(shù)后內(nèi)翻倒睫。隨著家長(zhǎng)對(duì)上瞼下垂疾病的重視,先天性上瞼下垂就診年齡越來越小,而低齡兒童的瞼板發(fā)育欠佳,瞼板發(fā)育越差的患者,皮膚縫合時(shí)深層的瞼板固定越重要,否則更易發(fā)生術(shù)后倒睫。

    4例患者已在外院行內(nèi)翻矯正手術(shù),其中2例行2次內(nèi)翻矯正手術(shù),但均失敗。用傳統(tǒng)的內(nèi)翻倒睫矯正方法治療這種上瞼下垂術(shù)后的內(nèi)翻倒睫效果欠佳,并且反復(fù)手術(shù)也加重了眼瞼疤痕,部分患者瞼板疤痕攣縮嚴(yán)重,導(dǎo)致修復(fù)手術(shù)難度大。根據(jù)有無合并上瞼下垂過矯或者欠矯,以及之前上瞼下垂矯正采用的手術(shù)方式設(shè)計(jì)了不同的修復(fù)方案。術(shù)中根據(jù)瞼裂高度處理額肌肌瓣或提上瞼肌腱膜,重新縫合固定,同時(shí)松解瞼板瘢痕,再進(jìn)行皮膚切口的深部固定縫合。術(shù)后隨訪結(jié)果表明:全部患者的上瞼內(nèi)翻倒睫均得到有效矯正。合并上瞼下垂欠矯或過矯的患者,在重新手術(shù)調(diào)整瞼裂高度后,長(zhǎng)期隨訪瞼裂高度情況佳,未有手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。隨訪效果證實(shí)手術(shù)處理方法安全有效,也提示在處理此類上瞼內(nèi)翻倒睫的同時(shí)調(diào)整瞼裂高度是安全有效可行的。

    本研究中,73.7%的患者盡管在上瞼下垂術(shù)后早期已明確合并上瞼內(nèi)翻倒睫,卻一直抗拒二次手術(shù)而選擇眼部藥物保守治療,接受再次修復(fù)手術(shù)的時(shí)間超過上瞼下垂術(shù)后12個(gè)月。這一情況提示,雖然上瞼內(nèi)翻倒睫會(huì)引起眼部刺激癥狀和角膜損傷,但是大部分患者在一次手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥后,對(duì)于再次手術(shù)易產(chǎn)生恐懼或抗拒心理,讓他們及時(shí)接受修復(fù)手術(shù)較困難。鑒于首次手術(shù)對(duì)于建立患者對(duì)手術(shù)治療的信心十分重要,我們更應(yīng)該重視規(guī)范術(shù)中操作,盡可能減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

    綜上所述,雖然各種類型的上瞼下垂矯正手術(shù)已應(yīng)用多年,但是想要達(dá)到理想的手術(shù)矯正效果,減少術(shù)后并發(fā)癥,需要細(xì)致的手術(shù)操作和長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)積累。本研究重點(diǎn)關(guān)注了上瞼下垂術(shù)后的常見并發(fā)癥之一——上瞼內(nèi)翻倒睫,分析了導(dǎo)致內(nèi)翻發(fā)生的手術(shù)相關(guān)因素,評(píng)估了再次手術(shù)的治療效果,以期加強(qiáng)對(duì)上瞼下垂矯正手術(shù)并發(fā)上瞼內(nèi)翻倒睫的認(rèn)識(shí),為減少此類并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)生后的手術(shù)治療提供借鑒。

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