基于PDCA循環(huán)的醫(yī)院統(tǒng)一支付對(duì)賬平臺(tái)的研究

●侯曉麗

為深入貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于規(guī)范和促進(jìn)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)[2016]47號(hào)）《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)[2018]26號(hào)）《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018—2020年)的通知》等文件精神，患者在接受醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)也要享受到更加便利的服務(wù)，提高患者服務(wù)體驗(yàn)感，“讓數(shù)據(jù)多跑腿，患者少跑路”。

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)不斷創(chuàng)新和發(fā)展，患者使用基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)終端的移動(dòng)支付越來(lái)越普遍，現(xiàn)金支付逐漸走向衰退，以微信、支付寶為代表的非現(xiàn)金支付方式成為主流（許冠吾，2018）。2020年新型冠狀病毒在全球的爆發(fā)，更加凸顯非現(xiàn)金支付方式的優(yōu)勢(shì)，收付款人員無(wú)需接觸交易，即可輕松完成支付。

一、醫(yī)院統(tǒng)一對(duì)賬平臺(tái)的現(xiàn)狀

隨著銀聯(lián)POS、微信、支付寶等交易量的增加，給財(cái)務(wù)人員和醫(yī)院內(nèi)控管理帶來(lái)新挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)的EXCEL對(duì)賬，在不斷增加的應(yīng)用場(chǎng)景下，弊端逐漸凸顯，無(wú)法智能地分析異常原因、跟蹤異常處理進(jìn)度等；QZ市某三甲醫(yī)院自2018年統(tǒng)一支付平臺(tái)建立以來(lái)，平臺(tái)整體運(yùn)行平穩(wěn)，實(shí)現(xiàn)HIS系統(tǒng)和微信、支付寶交易數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)獲取，“T+1”日的自動(dòng)對(duì)賬，異常交易記錄的標(biāo)識(shí)和處理等，但財(cái)務(wù)人員仍需手工對(duì)賬，統(tǒng)一支付平臺(tái)無(wú)法實(shí)現(xiàn)和財(cái)務(wù)出納系統(tǒng)、結(jié)算銀行的自動(dòng)對(duì)賬。統(tǒng)一支付平臺(tái)無(wú)法分類(lèi)匯總各類(lèi)異常產(chǎn)生的確切原因，不利于對(duì)賬平臺(tái)的完善和財(cái)務(wù)人員工作流程的改進(jìn)。

如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，真正實(shí)現(xiàn)HIS交易金額、第三方平臺(tái)交易額、銀行提現(xiàn)金額和財(cái)務(wù)入賬數(shù)據(jù)一致性，做到每日各方賬務(wù)平衡，減少人為做賬失誤（如選錯(cuò)科目）導(dǎo)致的科目賬目不平、第三方平臺(tái)提現(xiàn)規(guī)則變更導(dǎo)致的交易額和提現(xiàn)額不符的情況發(fā)生；如何將每筆異常的原因進(jìn)行歸類(lèi)，跟蹤同一原因?qū)е碌漠惓＝灰资欠裰貜?fù)出現(xiàn)、解決方案是否真實(shí)有效。醫(yī)院統(tǒng)一對(duì)賬平臺(tái)將通過(guò)PDCA不斷循環(huán)改進(jìn)，形成符合內(nèi)控管理要求的對(duì)賬和退費(fèi)流程。

隨著第三方平臺(tái)支付交易量、渠道和應(yīng)用場(chǎng)景的不斷增加，如何確保技術(shù)人員按照原定的方案進(jìn)行場(chǎng)景區(qū)分、原路退款，而不是用替代方案來(lái)處理；如何確保線上的支付方式是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格、全面的測(cè)試，而不是將全部測(cè)試前置到收費(fèi)人員或者患者的實(shí)際操作上；出于銀行賬戶(hù)信息安全的考慮，如何自動(dòng)獲取“T+1日”微信、支付寶結(jié)算銀行的提現(xiàn)金額；因病人注銷(xiāo)支付寶賬號(hào)或微信賬號(hào)造成無(wú)法原路退回的，如何在滿(mǎn)足財(cái)務(wù)內(nèi)控要求的情況下，加快退費(fèi)流程。

二、PDCA在醫(yī)院統(tǒng)一支付對(duì)賬平臺(tái)的運(yùn)用

基于PDCA循環(huán)的醫(yī)院統(tǒng)一支付對(duì)賬平臺(tái)的研究，在遵循醫(yī)院內(nèi)控管理的基礎(chǔ)上，以“病人為中心”，向患者提供更加“方便、高效、優(yōu)質(zhì)”的服務(wù)。

PDCA是不斷上升、階梯式的循環(huán)，包括計(jì)劃、實(shí)施、檢驗(yàn)、改進(jìn)四大過(guò)程。本文所述的醫(yī)院統(tǒng)一支付對(duì)賬平臺(tái)，遵循PDCA的順序和規(guī)范，主要涉及建章、執(zhí)行、檢測(cè)、整改4個(gè)階段，循序漸進(jìn)、周而復(fù)始，每一次循環(huán)的結(jié)束，流程優(yōu)化的效果得以驗(yàn)證，如圖1所示。

圖1 PDCA持續(xù)循環(huán)

（一）第一次循環(huán)

2016—2017年QZ市某三甲醫(yī)院推出掌上智慧醫(yī)院，病人通過(guò)關(guān)注該三甲醫(yī)院在微信平臺(tái)上的應(yīng)用賬號(hào)或支付寶平臺(tái)上的生活號(hào)，即可使用支付寶支付或微信支付，完成預(yù)繳金的充值。

1.建章（P）。對(duì)賬方法：每日從第三方支付平臺(tái)下載交易賬單，同HIS的交易明細(xì)核對(duì)總交易筆數(shù)和總金額，存在差異的數(shù)據(jù)記錄，找出問(wèn)題所在，提出異常處理方案，并及時(shí)處理。

退費(fèi)方法。（1）每筆訂單僅能原路退款1次，同時(shí)退款金額小等于該筆訂單充值金額。（2）門(mén)診病人自助在線原路退費(fèi)：病人通過(guò)微信公眾號(hào)、支付寶生活號(hào)充值的預(yù)繳金，自充值之日起7日內(nèi)，每日的10點(diǎn)—22點(diǎn)，可在微信公眾號(hào)上自助申請(qǐng)?jiān)吠嘶?；不在?dāng)日可申請(qǐng)?jiān)吠嘶貢r(shí)間段的，可前往收費(fèi)窗口退現(xiàn)金。

2.執(zhí)行(D)。項(xiàng)目承建商按照制定的流程來(lái)設(shè)置程序；收費(fèi)員、收費(fèi)處組長(zhǎng)、出納、會(huì)計(jì)等財(cái)務(wù)人員在授權(quán)范圍內(nèi)操作系統(tǒng)。

3.檢測(cè)(C)。一方面，微信公眾號(hào)和支付寶生活號(hào)的開(kāi)通，解決患者隨身攜帶現(xiàn)金、銀行卡的不便，緩解收費(fèi)窗口的繳費(fèi)壓力；另一方面，充值前必須關(guān)注微信公眾號(hào)或支付寶生活號(hào)、患者自助退款時(shí)間受限等一系列問(wèn)題也隨之凸顯。

4.整改(A)。為了使病人充分享受到移動(dòng)支付的便捷，增加微信、支付寶支付的應(yīng)用場(chǎng)景；針對(duì)限制患者自助退款時(shí)效的問(wèn)題，做好提前告知，如收費(fèi)窗口張貼提示、退款注意事項(xiàng)前置到用戶(hù)移動(dòng)終端的充值界面而非退款界面。

（二）第二次循環(huán)

QZ市某三甲醫(yī)院在2018年建立了統(tǒng)一支付管理平臺(tái)，為實(shí)現(xiàn)移動(dòng)支付場(chǎng)景化提供了有利的技術(shù)支持。人工收費(fèi)窗口擺放掃碼墩，患者出示付款碼，即完成繳費(fèi)；門(mén)診診室、病區(qū)護(hù)士站，布放MINI機(jī)設(shè)備，患者通過(guò)掃描MINI機(jī)上的動(dòng)態(tài)二維碼，充值即可完成；住院病人掃描腕帶上的復(fù)合二維碼，便可完成住院繳費(fèi)；自助機(jī)在傳統(tǒng)的支付方式上，添加了微信支付和支付寶支付；診間結(jié)算全面開(kāi)通，實(shí)現(xiàn)門(mén)診就診和結(jié)算的同步。

1.建章（P）。對(duì)賬方法：每日從第三方支付平臺(tái)下載交易賬單，同HIS的交易明細(xì)核對(duì)總交易筆數(shù)和總金額，針對(duì)存在差異的記錄，找出問(wèn)題根源，提出應(yīng)對(duì)方案，及時(shí)處理。

退費(fèi)方法。（1）每筆訂單僅能原路退款1次，同時(shí)退款金額小等于該筆訂單充值金額。（2）門(mén)診病人自助在線原路退費(fèi)：病人在微信公眾號(hào)和支付寶生活號(hào)充值的預(yù)繳金，自充值之日起7日內(nèi)，每日的10點(diǎn)—22點(diǎn)，可自助在微信公眾號(hào)上申請(qǐng)?jiān)吠嘶?；不在?dāng)日可申請(qǐng)?jiān)吠嘶貢r(shí)間段的，前往收費(fèi)窗口退現(xiàn)金。（3）門(mén)診病人自助在線退費(fèi)：微信公眾號(hào)顯示的賬戶(hù)余額中僅顯示可予以在線退費(fèi)的金額（即采用微信/支付寶充值的預(yù)繳金），該金額應(yīng)小等于病人院內(nèi)賬戶(hù)余額。（4）收費(fèi)窗口在線原路退費(fèi)：自充值日起1年內(nèi)，每日的8點(diǎn)—22點(diǎn)。

2.執(zhí)行(D)。HIS和統(tǒng)一支付平臺(tái)技術(shù)人員按照制定的流程來(lái)設(shè)置程序；收費(fèi)員、收費(fèi)處組長(zhǎng)、出納、會(huì)計(jì)等財(cái)務(wù)人員在授權(quán)范圍內(nèi)操作系統(tǒng)。

3.檢測(cè)(C)。移動(dòng)支付的場(chǎng)景化應(yīng)用大大減少了患者排隊(duì)繳費(fèi)、結(jié)算的情況，患者真切感受到醫(yī)院的智慧化服務(wù)；多場(chǎng)景應(yīng)用對(duì)財(cái)務(wù)人員、醫(yī)護(hù)人員提出新的要求；移動(dòng)支付量井噴式增加，系統(tǒng)故障或網(wǎng)絡(luò)故障發(fā)生概率提高，導(dǎo)致患者資金安全感下降的同時(shí)，也給對(duì)賬平臺(tái)的對(duì)賬準(zhǔn)確度、異常處理方式提出更高要求；現(xiàn)金使用的大量減少，每逢節(jié)假日前夕，收費(fèi)窗口退現(xiàn)金壓力巨增。

4.整改(A)。統(tǒng)一支付平臺(tái)在標(biāo)識(shí)異常賬單的同時(shí)，針對(duì)短款、無(wú)法原路退回的異常交易，增設(shè)異常錄入功能，對(duì)異常原因和處置方式進(jìn)行分類(lèi)匯總，形成異常數(shù)據(jù)庫(kù)，便于責(zé)任方的確定，跟蹤改進(jìn)進(jìn)度；建立退費(fèi)申請(qǐng)流程，解決諸如交易金額、住院號(hào)輸入錯(cuò)誤的人為異常；聯(lián)合績(jī)效考核部門(mén)、護(hù)理部、門(mén)診部等，對(duì)醫(yī)護(hù)人員設(shè)置信息化服務(wù)指標(biāo)，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，減少帶錯(cuò)腕帶的概率，增加診間結(jié)算使用量。

（三）第三次循環(huán)

基于前期檢測(cè)到的異常，財(cái)務(wù)處聯(lián)合多部門(mén)創(chuàng)建和優(yōu)化了工作流程。

1.建章（P）。對(duì)賬方法：每日從第三方支付平臺(tái)下載交易賬單，從結(jié)算銀行獲取提現(xiàn)金額，從財(cái)務(wù)賬獲取發(fā)生額，同HIS的交易明細(xì)核對(duì)總交易筆數(shù)和總金額，將存在差異數(shù)據(jù)記錄，找出問(wèn)題所在，提出異常處理方案，并時(shí)處理。

退費(fèi)方法。（1）在線退費(fèi)遵循“優(yōu)選線上、后進(jìn)先出、原路返回”的原則。當(dāng)一個(gè)病人同時(shí)存在多種方式繳納預(yù)交金時(shí)，按照先微信支付，后支付寶支付，再銀聯(lián)POS，最后現(xiàn)金的順序予以退款；同一支付方式下遵循后進(jìn)先出原則，即當(dāng)存在多筆退費(fèi)訂單時(shí)，將按照時(shí)間倒序，逐筆撤銷(xiāo)訂單，將用戶(hù)資金原路退回微信賬戶(hù)、支付寶賬戶(hù)和銀行卡賬戶(hù)。（2）每筆訂單僅能原路退款1次，同時(shí)退款金額小等于該筆訂單充值金額。（3）在第三方支付的實(shí)時(shí)賬戶(hù)余額小于退款金額的情況下、HIS收到統(tǒng)一支付平臺(tái)確切的回復(fù)，證實(shí)無(wú)法反饋的原路退回的情況下或在不可原路退回的情況匯報(bào)下，允許收費(fèi)員以現(xiàn)金退款給病人。（4）病人自助繳費(fèi)輸錯(cuò)住院號(hào)的，需提交經(jīng)該科室護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)的退費(fèi)申請(qǐng)交財(cái)務(wù)處。（5）門(mén)診病人自助在線原路退費(fèi)：病人在微信公眾號(hào)、支付寶生活號(hào)充值的預(yù)繳金，自充值之日起7日內(nèi)，每日的10點(diǎn)—22點(diǎn)，可自助在微信公眾號(hào)上申請(qǐng)?jiān)吠嘶兀徊辉诋?dāng)日可申請(qǐng)?jiān)吠嘶貢r(shí)間段的，可前往收費(fèi)窗口退現(xiàn)金。（6）門(mén)診病人自助在線退費(fèi)：微信公眾號(hào)顯示的賬戶(hù)余額為可在線退費(fèi)的金額（即通過(guò)微信/支付寶充值的預(yù)繳金），該金額小等于病人院內(nèi)賬戶(hù)余額。（7）收費(fèi)窗口在線原路退費(fèi)：微信支付自充值日起1年內(nèi)，每天的8點(diǎn)—22點(diǎn)；支付寶支付自充值日起3個(gè)月內(nèi)，每日的8點(diǎn)—22點(diǎn)。

2.執(zhí)行(D)。HIS和統(tǒng)一支付平臺(tái)的技術(shù)人員嚴(yán)格按照制定的流程來(lái)設(shè)置系統(tǒng)；收費(fèi)員、收費(fèi)處組長(zhǎng)、出納、會(huì)計(jì)等財(cái)務(wù)人員在授權(quán)范圍內(nèi)操作系統(tǒng)、按照退費(fèi)流程進(jìn)行退款；異常情況申請(qǐng)退費(fèi)時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)或科室負(fù)責(zé)人要積極配合，提供完整的退款申請(qǐng)。

3.檢測(cè)(C)。隨著在線退費(fèi)原則的平穩(wěn)運(yùn)行，讓使用微信、支付寶商戶(hù)號(hào)的患者資金回歸安全感大幅提升，享受到智慧化的服務(wù)。極大緩解了收費(fèi)處現(xiàn)金退款的壓力。

由于系統(tǒng)技術(shù)人員存在未能按照原定流程設(shè)置程序、未經(jīng)完整測(cè)試就倉(cāng)促上線等情況，造成收費(fèi)員重復(fù)退款、同一異常反復(fù)出現(xiàn)。

4.整改(A)。收費(fèi)員重復(fù)退款、同一異常反復(fù)出現(xiàn)的問(wèn)題，需明確責(zé)任方，減少醫(yī)院損失；為了避免系統(tǒng)服務(wù)商將關(guān)鍵功能的測(cè)試直接放到收費(fèi)窗口批量測(cè)試，財(cái)務(wù)處應(yīng)聯(lián)合相關(guān)部門(mén)建立供應(yīng)商評(píng)價(jià)機(jī)制，倒逼測(cè)試人員規(guī)范測(cè)試流程，即一方面確保程序在不同環(huán)境下，皆可運(yùn)行；另一方面建立錯(cuò)誤數(shù)據(jù)庫(kù)，避免類(lèi)似案例記錄重復(fù)出現(xiàn)，減少重復(fù)勞動(dòng)。

成立異常問(wèn)題解決小組，組長(zhǎng)為財(cái)務(wù)處科長(zhǎng)，成員由收費(fèi)處組長(zhǎng)、會(huì)計(jì)、HIS系統(tǒng)及統(tǒng)一支付平臺(tái)的運(yùn)維人員、技術(shù)人員、銷(xiāo)售代表等構(gòu)成。對(duì)賬、退費(fèi)流程合理的部分形成標(biāo)準(zhǔn)化，不合理或缺失的通過(guò)優(yōu)化或創(chuàng)建流程，再次進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。

三、結(jié)語(yǔ)

PDCA質(zhì)量管理方法，使醫(yī)院的統(tǒng)一支付對(duì)賬平臺(tái)得以持續(xù)改進(jìn)，不斷優(yōu)化對(duì)賬和退款流程，實(shí)現(xiàn)符合內(nèi)控要求的自動(dòng)化、智能化對(duì)賬，減輕財(cái)務(wù)人員的工作風(fēng)險(xiǎn)和壓力，為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一對(duì)賬工作提供依據(jù)。