1例SMARCA4胚系變異卵巢高鈣血癥型小細胞癌的綜合治療和遺傳咨詢

郜 意 ，康茗貽 ，王 輝，胥 婧 ，石 月，陶 祥，馬鳳華，譚灝文，康 玉，徐叢劍,

1.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科，上海 200011；

2.上海市女性生殖內(nèi)分泌相關(guān)疾病重點實驗室，上海 200011；

3.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院護理部，上海 200011；

4.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科，上海 200011；

5.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院放射科，上海 200011；

6.江西合因教育科技有限公司，江西 贛州 342604；

7.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科學(xué)系，上海，200032

卵巢高鈣血癥型小細胞癌（small cell carcinoma of the ovary,hypercalcemic type，SCCOHT）是一種罕見的預(yù)后極差的卵巢惡性腫瘤，多見于年輕女性。SMARCA4基因的有害變異是90%SCCOHT患者的致病驅(qū)動因素，其中約43%的變異為胚系變異，可在家族中遺傳［1］。迄今為止，全球文獻報道的SCCOHT病例不到600例。目前尚無統(tǒng)一的治療方案及攜帶者管理共識。本文報道1例SMARCA4胚系變異的SCCOHT患者的治療過程及其家系遺傳咨詢，并結(jié)合文獻討論，為SCCOHT的臨床診療和SMARCA4致病變異攜帶者親屬的預(yù)防管理提供參考。

1 臨床資料

患者，女性，29歲，因“乏力伴惡心嘔吐1個月”于2019年9月入院檢查，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查發(fā)現(xiàn)盆腔直徑約20 cm的腫物。術(shù)前腫瘤標志物：糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）131.00 U/mL（參考值0～ 35 U/mL），CA19-9 40.95 U/mL（參考值0～ 37 U/mL）。9月12日行右側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查提示惡性腫瘤，遂行開腹卵巢惡性腫瘤瘤體減滅術(shù)（廣泛全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+闌尾切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)），達到R0切除。術(shù)后多家醫(yī)院病理學(xué)會診：（右側(cè)）SCCOHT，腹主動脈旁淋巴結(jié)1/4包膜下轉(zhuǎn)移（圖1A、B）。免疫組織化學(xué)檢測：AE1/AE3（-），EMA（-），F(xiàn)OXL2（-），CCND1（-），Ki-67（+，40%），Inhibin-α（-），Calretinin（-），SMARCA4（-），WT-1（+），LCA（-）（圖1B）。腫瘤組織和血液基因檢測：SMARCA4第25個外顯子變異（c.3546+2T ＞C）。最終明確診斷為SCCOHT（T3aN1M0ⅢA1期）。

圖1 病理學(xué)診斷Fig.1 Pathological diagnosis

2019年9月26日患者術(shù)后CT提示右盆壁包裹性積液（6.3 cm×4.9 cm）。10月28日正電子發(fā)射計算機體層成像（positron emission tomography and computed tomography，PET/CT）提示盆腔多發(fā)結(jié)節(jié)灶（φ5 cm）及增大淋巴結(jié)，腹膜后、右側(cè)腹股溝區(qū)增大淋巴結(jié)，代謝高，考慮轉(zhuǎn)移（圖2A、B、C）。11月15日開始行PAVEP方案化療：順鉑100 mg（80 mg/m2）+表阿霉素50 mg（40 mg/ m2），第1天；依托泊苷100 mg（75 mg/m2）+環(huán)磷酰胺400 mg（300 mg/ m2），第1～ 3天。患者在第1次化療后發(fā)生Ⅳ度骨髓抑制：白細胞1.00×109/L，血紅蛋白94 g/L，血小板161×109/L，嗜中性粒細胞0.22×109/ L，嗜中性粒細胞占比23%。遂入院給予重組人粒細胞集落刺激因子升白細胞，定期復(fù)查血常規(guī)，白細胞逐步升高，12月4日血常規(guī)顯示：白細胞12.18×109/L，血紅蛋白100 g/ L，血小板107×109/L，嗜中性粒細胞9.45×109/L，嗜中性粒細胞占比78%。12月7日行第2次化療，無明顯化療不良反應(yīng)，出院給予聚乙二醇化重組人粒細胞集落刺激因子預(yù)防性升白細胞。第3次化療后MRI評估：盆腔左側(cè)腫物大小為9 mm×6 mm，達到部分緩解（partial response，PR）。2020年3月11日化療第6個周期結(jié)束后病灶基本消失，評估為完全緩解（complete response，CR）。2020年4月16日起，患者進行干細胞動員，給予環(huán)磷酰胺3.5 g化療2 d；4月20日起給予粒細胞集落刺激因子10 μg/kg，連續(xù)靜脈滴注1周；1周后順利采集干細胞，有核細胞計數(shù)27.40×108/kg，CD34+3.6×106/kg；6月5日起行自體干細胞移植：預(yù)處理予卡鉑500 mg（總量1 900 mg，316.7 mg/ m2/d），VP-16（總量2 000 mg，333.3 mg/ m2/ d），環(huán)磷酰胺2 g（總量7.5 g，1.25 mg/ m2/ d），移植前3～ 5天；環(huán)磷酰胺1.5 g，移植前2天，期間聯(lián)合可樂必妥、伐昔洛韋預(yù)防感染；回輸自體造血干細胞，共回輸單個核細胞98.95×109，CD34+1.69%（患者體重48.5 kg，單個核細胞20.4×108個/kg，CD34+3.45×106/kg），細胞活性達91.87%，過程順利，移植當天；后予重組人粒細胞集落刺激因子、重組人血小板生成素促進造血干細胞植入，同時進行止瀉、預(yù)防出血、輸血支持等治療；回輸后第11天患者嗜中性粒細胞達1.79× 109/L，一般情況好轉(zhuǎn)。2020年8月1日盆腔增強MRI未見明顯病灶，評估為CR（圖2D）。

2020年10月PET/CT示：盆腔、腸系膜、腹腔種植轉(zhuǎn)移（8.8 cm×6.3 cm）。遂行腹盆腔病灶切除術(shù)+結(jié)直腸吻合術(shù)+小腸部分切除術(shù)，術(shù)后病理學(xué)檢查提示SCCOHT轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)。術(shù)中留取轉(zhuǎn)移灶組織通過迷你患者來源的異種移植瘤（mini-patient-derived xenograft，mini-PDX）模型進行藥物敏感性篩選，相對敏感的藥物依次為紫杉醇+卡鉑、CDK4/6抑制劑（帕博西尼）、酪氨酸激酶抑制劑（普納替尼）、EZH2抑制劑（他澤司他）、血管內(nèi)皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（阿帕替尼）、組蛋白去乙?；敢种苿ㄎ鬟_苯胺）、多聚腺苷二磷酸核糖聚合酶［poly (ADP-ribose) polymerase，PARP］抑制劑（奧拉帕利），腫瘤的相對增殖率分別為39%、57%、61%、64%、67%、＞100%、＞100%（圖3）?？紤]到先前PAVEP方案中含有順鉑，可能出現(xiàn)耐藥情況，且有病例報道CDK4/6抑制劑聯(lián)合程序性死亡［蛋白］-1（programmed death-1，PD-1）單抗在復(fù)發(fā)性SCCOHT中效果良好［2］，我們?yōu)榛颊哌x擇于2020年11月18日和12月21日行帕博利珠單抗200 mg靜脈滴注腫瘤免疫治療聯(lián)合帕博西尼（100 mg，連續(xù)口服2周，停藥1周）治療，末次口服靶向時間為2021年1月4日。2020年12月28日復(fù)查盆腔增強MRI：多發(fā)占位性病變較治療前明顯增大，遂于2021年1月8日調(diào)整治療方案為“紫杉醇+卡鉑+貝伐”，具體劑量：第0天貝伐珠單抗750 mg（15 mg/kg）靜脈滴注，第1天紫杉醇200 mg（135 mg/m2）靜脈滴注，第1天卡鉑600 mg（曲線下面積為5）靜脈滴注，每3周1次。3個周期后，療效評估為PR。2021年4月患者盆腔病變進展。后續(xù)嘗試了選擇性動脈栓塞術(shù)+順鉑動脈灌注化療、帕博利珠單抗免疫治療聯(lián)合侖伐替尼靶向治療等，但療效甚微，最終于2021年8月去世，總生存期為23個月（圖2A）。

圖2 患者的治療過程和影像學(xué)檢查結(jié)果Fig.2 Patient’s course of treatment and imaging examination

圖3 Mini-PDX藥物敏感性篩選結(jié)果Fig.3 Drug sensitivity assay tests of mini-PDX

患者已婚，育有2女。大姨65歲被診斷為小細胞肺癌。因患者存在SMARCA4胚系變異，故對其家族30人（包括先證者）進行Sanger測序驗證，發(fā)現(xiàn)其2個女兒（分別為2歲和5歲）、母親、三姨均攜帶變異（圖4），遂為攜帶者提供遺傳咨詢建議：

圖4 患者家系圖Fig.4 Patient’s pedigree

⑴ 患者的母親和三姨均具有胚系SMARCA4變異，因此有患SCCOHT的風(fēng)險，可行預(yù)防性雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)（risk-reducing bilateral salpingo-oophorectomy，RRBSO）；且有患未分化子宮肉瘤的風(fēng)險，可以考慮同時予預(yù)防性子宮切除［3］。但鑒于已報道的SCCOHT年齡大多為5～ 46歲［1］，絕經(jīng)后發(fā)病率較低，且兩人均已超過50歲，并已經(jīng)絕經(jīng)，建議權(quán)衡利弊后考慮預(yù)防性切除。

⑵ 患者的兩個女兒（姐姐5歲，妹妹2歲）均具有胚系SMARCA4變異，建議在月經(jīng)初潮后進行遺傳咨詢，可以考慮在生長發(fā)育完成后（18歲之前）行RRBSO，與此同時可以進行生育力保存（如卵母細胞冷凍或卵巢組織凍存）［1，4-5］。在完成預(yù)防性切除后可在隨訪監(jiān)測下進行激素替代治療，改善生活質(zhì)量。后期如有生育要求，建議采取“三代試管”，完成植入前基因診斷。同時需告知雖然在國外卵母細胞冷凍及卵巢組織凍存有相對較多自然分娩的成功案例，但中國尚處于起步階段。長期激素替代治療可能會增加乳腺癌的患病風(fēng)險（尚不確定）。并告知10余年后醫(yī)學(xué)對于SMARCA4變異可能會有更深入的認知，處理可能會有所進步。

⑶ 對于沒有進行RRBSO的攜帶者建議每半年進行婦科B超+CA125+血清鈣聯(lián)合檢查［5-6］。

⑷ 女兒在3歲前尚有患橫紋肌樣腫瘤的風(fēng)險，由于發(fā)生率低，不提供相關(guān)篩查建議［5］。

2 討論

SCCOHT極為罕見且發(fā)病年齡較早，平均發(fā)病年齡23.9歲，范圍5～ 46歲，約2/3的患者出現(xiàn)高鈣血癥［7］。大部分SCCOHT患者發(fā)現(xiàn)時即為晚期，會在短時間內(nèi)復(fù)發(fā)并死亡，1年總生存率約為50%，5年總生存率低于10%，中位生存期為14.9個月，早期患者的長期存活率也僅為33%［7-11］。

SCCOHT的罕見性導(dǎo)致前瞻性研究較少，目前的治療手段主要包括根治性手術(shù)、化療和放療。對于各個期別的患者均推薦輔助化療，通常是基于順鉑和依托泊苷的聯(lián)合方案（如BEP、VPCBAE、PAVEP）。2018年發(fā)布的ESMO臨床實踐指南［12］建議SCCOHT化療達到CR后，進行高劑量化療（high-dose chemotherapy，HDCT）+自體干細胞移植（autologous stem cell transplantation，ASCT）來延長生存時間（證據(jù)水平：Ⅱ；推薦等級：C）。本案患者也使用了PAVEP方案以及HDCT+ASCT，成功緩解并持續(xù)數(shù)月，佐證了該方案在SCCOHT初治患者中的應(yīng)用潛力。

SCCOHT極易復(fù)發(fā)，且進展迅速，復(fù)發(fā)治療面臨巨大挑戰(zhàn)。近年來的研究揭示了SCCOHT的驅(qū)動變異來自SMARCA4的致病變異，超過90%的病例缺失正常的SAMRCA4蛋白。圍繞靶向SMARCA4變異的藥物研究也應(yīng)運而生，目前SCCOHT的潛在治療藥物主要有：①表觀遺傳藥物，如EZH2抑制劑［13］、組蛋白去乙?；敢种苿?4］、賴氨酸特異性組蛋白去甲基化酶1抑制劑［15］；② 激酶抑制劑，如酪氨酸激酶抑制劑［16］、CDK4/6抑制劑［17］；③免疫治療，如PD-1單抗［18］。盡管SCCOHT的低突變負荷不符合免疫檢查點阻斷療法的用藥指證，但有研究［19］表明，PD-1抑制劑在之前接受細胞毒性化療及放療后的SCCOHT復(fù)發(fā)患者中呈現(xiàn)顯著且持久的反應(yīng)。對于進展迅速的SCCOHT，如何在短期內(nèi)挑出適合患者的藥物成為臨床診療的關(guān)鍵點。本案通過mini-PDX進行藥物敏感性篩選，這是一種將患者腫瘤細胞通過一個特殊裝置移植在免疫缺陷小鼠身上，在1周內(nèi)檢測多種藥物及藥物組合對腫瘤細胞的殺傷比例的模型［20］，可為臨床用藥提供指導(dǎo)依據(jù)，減少盲目試藥的周期。本研究的患者在嘗試了CDK4/6抑制劑聯(lián)合免疫治療后雖然沒有達到緩解，但是與文獻報道的Ⅲ期患者中位生存時間只有10.4個月相比［8］，二次手術(shù)配合mini-PDX選藥與靶向治療的確延緩了腫瘤的進展，延長了患者的壽命。

對于SMARCA4胚系變異的患者，其家系也應(yīng)該進行基因檢測和遺傳咨詢，從而為預(yù)防和早期診斷提供依據(jù)。以本研究的患者為例，我們對其進行胚系（血液）和體系（腫瘤組織）的基因測序，發(fā)現(xiàn)患者攜帶SMARCA4（NM_001128849.3）:c.3546+2T＞C胚系雜合變異，該變異為經(jīng)典剪接變異（IVS25+2T＞C），預(yù)期導(dǎo)致25號外顯子的跳躍，該變異在基因組聚合數(shù)據(jù)庫等自然人數(shù)據(jù)庫中沒有攜帶，患者的SCCOHT臨床表型與SMARCA4高度符合，結(jié)合以上證據(jù)該變異評級為可能致病變異。

SMARCA4胚系致病變異將導(dǎo)致兩種常染色體顯性遺傳?。篊offin-Siris綜合征4型和橫紋肌樣腫瘤易感綜合征2型。前者是一種先天性畸形綜合征，后者則是一種癌癥易感綜合征，會增加發(fā)生SCCOHT、惡性橫紋肌瘤（malignant rhabdoid tumors，MRT）和非典型畸胎樣/橫紋肌樣腫瘤（atypical teratoid/rhabdoid tumors，AT/RT）的風(fēng)險［5］。此外，現(xiàn)在還認識到胚系SMARCA4變異會增加患未分化子宮肉瘤的風(fēng)險［3］。約55%的SMARCA4胚系有害變異攜帶者在生命的第3個10年，會發(fā)展為惡性腫瘤，主要為SCCOHT，到第4個10年，發(fā)病概率將達到80% 以上［3］。

考慮到SCCOHT早期發(fā)生腫瘤的高風(fēng)險，尚無標準的篩查、治療方式，即使疾病早期也具有高死亡率，與激素替代治療和生育力保存手段的可及性等這些因素相比，不少學(xué)者認為RRBSO更能有效地防止SMARCA4胚系有害變異攜帶者SCCOHT的發(fā)生，但其益處仍有待證實［19］。由于SCCOHT的罕見性，胚系SMARCA4有害變異的外顯率難以估計，因而無法確定預(yù)防性手術(shù)的最佳時間。對于青春期前攜帶者，有文獻認為可以考慮在月經(jīng)初潮前進行預(yù)防性雙側(cè)卵巢切除術(shù)［21］，但此時卵巢功能尚未成熟，無法進行卵母細胞采集和冷凍保存，不過可以將子宮留在原位以備后續(xù)使用供體卵母細胞妊娠，然而有研究［5］仍建議在青春期之后再考慮預(yù)防性手術(shù)；對于青春期攜帶者，有學(xué)者認為可以參考Swyer綜合征的預(yù)防，考慮在生理發(fā)育完成之后（可能在18歲之前）進行性腺切除手術(shù)，并進行卵母細胞冷凍保存［1，4-5］；而對于已完成生育的攜帶者或年齡超過30歲的女性，可以考慮RRBSO和子宮切除術(shù)或密切的子宮內(nèi)膜監(jiān)測以降低未來患SCCOHT和未分化子宮肉瘤的風(fēng)險［3］。文獻報道過進行RRBSO的SMARCA4胚系變異攜帶者：1例是有3位女性親屬均在30歲前被診斷為SCCOHT（其中2位死于該疾病）且已生育3個孩子的33歲女性［21］；另1例為母親（26歲）和阿姨（17歲）均因SCCOHT去世的13歲女孩［6］。國際SCCOHT聯(lián)盟建議沒有個人史和家族史的攜帶者仍需謹慎考慮預(yù)防性手術(shù)；對于有家族史和個人史的攜帶者，在進行預(yù)防性手術(shù)前需要深入討論腫瘤早期發(fā)病的高風(fēng)險與長期激素替代治療的利弊，此外還需知情生育力保存方式，包括卵母細胞凍存和植入前遺傳學(xué)診斷等內(nèi)容［19］。本研究患者的兩個女兒年紀尚幼，可以考慮在月經(jīng)初潮后進行遺傳咨詢并討論上述方案，決定是否早期手術(shù)干預(yù)以降低風(fēng)險，并為保留生育能力留出時間。另外，MRT和AT/RT常見于1～ 3歲兒童，尤其是1歲以內(nèi)，但整體在腦部和腹部發(fā)生腫瘤的風(fēng)險較低，無需特殊篩查［5］。

SCCOHT作為一種罕見的高侵襲性惡性腫瘤，常規(guī)治療手段不足以應(yīng)對該疾病的高復(fù)發(fā)率和快速進展，同時其具有特征性基因突變，易在家族中遺傳。因此臨床管理一方面應(yīng)重視包括婦科腫瘤、分子病理、遺傳咨詢、輔助生殖在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作以達到最合理的治療和遺傳學(xué)阻斷，同時也應(yīng)通過各醫(yī)療機構(gòu)的多中心合作研究以優(yōu)化治療策略，重視SMARCA4驅(qū)動腫瘤形成的機制研究及靶向藥物的研發(fā)。SCCOHT可以作為一個跨學(xué)科的病例管理模型，為復(fù)雜罕見腫瘤的臨床管理提供寶貴經(jīng)驗。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。