多重耐藥菌感染并發(fā)包裹性胰腺壞死的外科治療策略

熊江濤

（十堰市醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)校，湖北 十堰 442500）

包裹性胰腺壞死是急性胰腺炎發(fā)展至后期的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要指發(fā)生胰腺炎后患者胰腺組織壞死，胰腺周圍形成包裹，使胰腺壞死范圍限制在局部[1]。臨床診斷中，常將包裹性胰腺壞死與胰腺假性囊腫混淆。胰腺假性囊腫的囊腔內(nèi)主要為液體，與之相比，包裹性胰腺壞死的囊腔內(nèi)有大量固體壞死物及部分液體。包裹性胰腺壞死患者若未發(fā)生感染，其囊腔內(nèi)的壞死物會(huì)逐漸固化、吸收或液化[2]。若囊腔內(nèi)的壞死物液化，予以內(nèi)引流治療即可。包裹性胰腺壞死患者若發(fā)生感染，則預(yù)后較差，嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克甚至死亡。多重耐藥菌（multi-drug resistant organisms，MDRO）是指使用三類或三類以上抗菌藥同時(shí)呈現(xiàn)獲得性耐藥的一類細(xì)菌的總稱[3]。研究發(fā)現(xiàn)，MDRO 感染并發(fā)包裹性胰腺壞死是導(dǎo)致急性胰腺炎患者死亡的重要原因。臨床對(duì)發(fā)生感染的包裹性胰腺壞死患者主要進(jìn)行外科手術(shù)治療，但不同手術(shù)方法的臨床療效存在差異[4]。本研究主要分析MDRO 感染并發(fā)包裹性胰腺壞死的外科治療策略，以期為此類患者的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)象為2018 年1 月至2021 年1 月某院收治的50 例MDRO 感染并發(fā)包裹性胰腺壞死患者。納入研究的50 例患者中，有男性患者26 例（占比52.00%），女性患者24 例（占比48.00%）；其中，年齡最大者56 歲，最小者34 歲，平均年齡（42.17±1.58）歲；病 程 最 長 者14 d， 最 短 者6 d， 平 均 病 程（7.12±0.05）d；發(fā)生耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染者15 例（占比30.00%），發(fā)生耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌感染者10 例（占比20.00%），發(fā)生耐萬古霉素腸球菌感染者10 例（占比20.00%），發(fā)生耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌感染者8 例（占比16.00%），發(fā)生耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌感染者7 例（占比14.00%）；急性胰腺炎病因分布：飲酒者15 例（占比30.00%），膽道系統(tǒng)感染者11 例（占比22.00%），高脂飲食者16例（占比32.00%），其他原因者8 例（占比16.00%）。本研究將患有胰腺假性囊腫、胰腺囊腫患者排除在外。

1.2 方法

回顧性分析50 例MDRO 感染并發(fā)包裹性胰腺壞死患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)采取的外科治療方法，并評(píng)估其治療效果。采取的治療方法包括基本治療及外科治療?；局委熤饕轻槍?duì)急性胰腺炎的治療，包括禁食、持續(xù)性胃腸減壓、灌腸、輔助呼吸、抑制胰腺分泌及營養(yǎng)支持等。外科治療模式主要選取升階梯治療模式。首先，采取CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，并對(duì)引流液進(jìn)行病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇合適的抗菌藥進(jìn)行治療，必要時(shí)采取微創(chuàng)腹膜后胰腺壞死組織清除術(shù)或開腹胰腺壞死組織清除術(shù)。對(duì)于先行開腹胰腺壞死組織清除術(shù)的患者，可采取降階梯治療模式，即之后可采取CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1）統(tǒng)計(jì)50 例MDRO 感染并發(fā)包裹性胰腺壞死患者行外科手術(shù)治療的情況。2）觀察50 例MDRO 感染并發(fā)包裹性胰腺壞死患者的外科手術(shù)效果及相關(guān)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件處理各項(xiàng)數(shù)據(jù)，% 用以表示計(jì)數(shù)資料，行χ2 檢驗(yàn)，±s用以表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 50 例MDRO 感染并發(fā)包裹性胰腺壞死患者行外科手術(shù)治療的情況

在50 例MDRO 感染并發(fā)包裹性胰腺壞死患者中，行單純CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)的患者有21 例，占比42.00%；行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)腹膜后胰腺壞死組織清除術(shù)的患者有15 例，占比30.00%；行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合開腹胰腺壞死組織清除術(shù)的患者有14 例，占比28.00%。

2.2 50 例MDRO 感染并發(fā)包裹性胰腺壞死患者的手術(shù)效果及相關(guān)情況

在50 例MDRO 感染并發(fā)包裹性胰腺壞死患者中，6 例患者住院期間因發(fā)生多器官功能衰竭而死亡，占比12.00% ；3 例患者發(fā)生腸瘺，占比6.00% ；5 例患者發(fā)生切口疝，占比10.00%。50 例MDRO感染并發(fā)包裹性胰腺壞死患者的平均住院時(shí)間為（43.21±12.34）d，平均住ICU 時(shí)間為（13.05±1.04）d。

3 討論

包裹性胰腺壞死是急性胰腺炎一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，是由急性胰腺炎引發(fā)的胰腺組織壞死，多在急性胰腺炎發(fā)生4 周后出現(xiàn)[5]。急性胰腺炎患者胰腺組織發(fā)生壞死，可被周圍組織包裹，使其出現(xiàn)腹痛、惡心嘔吐、黃疸等癥狀。壞死的胰腺組織極易發(fā)生感染。若發(fā)生感染，則需進(jìn)行引流處理或?qū)⒛仪粌?nèi)的壞死組織清除。在發(fā)生感染的包裹性胰腺壞死中，MDRO 感染并發(fā)包裹性胰腺壞死的治療難度較大[6-7]。MDRO感染主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌感染、耐萬古霉素腸球菌感染、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌感染、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌感染。其中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對(duì)β- 內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類及四環(huán)素類抗菌藥均耐藥。此類MDRO 的敏感抗生素包括萬古霉素、利奈唑胺、達(dá)托霉素、奈諾沙星等[8]。

臨床上對(duì)MDRO 感染并發(fā)包裹性胰腺壞死患者主要采取外科手術(shù)治療[9]。過去，對(duì)于發(fā)生MDRO 感染的包裹性胰腺壞死患者常采取開腹手術(shù)治療，手術(shù)切口較大，雖可清除壞死的胰腺組織，但易引發(fā)出血、胰瘺等并發(fā)癥，部分患者會(huì)因多器官功能衰竭而死亡。近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，多種微創(chuàng)手術(shù)被應(yīng)用于MDRO 感染并發(fā)包裹性胰腺壞死的治療中。目前臨床上治療MDRO 感染并發(fā)包裹性胰腺壞死的手術(shù)方式有CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)、微創(chuàng)腹膜后胰腺壞死組織清除術(shù)等[10-12]，且治療策略主要為升階梯治療，即先對(duì)患者行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，并對(duì)引流液進(jìn)行病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇合適的抗菌藥進(jìn)行治療，必要時(shí)可采取微創(chuàng)腹膜后胰腺壞死組織清除術(shù)或開腹胰腺壞死組織清除術(shù)。對(duì)于先行開腹胰腺壞死組織清除術(shù)的患者，可采取降階梯治療模式，即之后可采取CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療。對(duì)MDRO 感染并發(fā)包裹性胰腺壞死患者行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)期間，體位應(yīng)根據(jù)患者的病情合理選擇。治療時(shí)在CT 的引導(dǎo)下對(duì)患者胰腺壞死區(qū)域的具體情況（包括具體位置及壞死區(qū)域與周圍組織的關(guān)系）進(jìn)行觀察，待胰腺壞死區(qū)域確定后，選擇合適的穿刺點(diǎn)，確保穿刺成功后穿刺針能夠進(jìn)入包裹區(qū)域的滲液中心處，并避開重要臟器及大血管[13-14]。選擇尺寸合適的穿刺針，對(duì)穿刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾。穿刺成功后，將穿刺針與引流袋連接，用生理鹽水沖洗穿刺區(qū)域，待患者生命體征穩(wěn)定后拔管。有研究采用CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療重癥急性胰腺炎后包裹性壞死，結(jié)果顯示，行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)的治療組患者其各項(xiàng)炎性反應(yīng)指標(biāo)均有明顯改善，且臨床癥狀（腹痛、發(fā)熱）改善時(shí)間明顯早于行腹膜后入路清除胰腺壞死組織并留置粗三腔管引流的對(duì)照組患者，且以胰瘺、消化道瘺、胰腺假性囊腫等為代表的并發(fā)癥發(fā)生率均較低，對(duì)患者肝功能的影響較小[15]。對(duì)于行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療效果不理想的MDRO 感染并發(fā)包裹性胰腺壞死患者，可采取微創(chuàng)腹膜后胰腺壞死組織清除術(shù)治療。行微創(chuàng)腹膜后胰腺壞死組織清除術(shù)時(shí)，麻醉方式選擇全麻，對(duì)原引流管竇道予以擴(kuò)張?zhí)幚?，將纖維膽道鏡置入鞘管內(nèi)，使纖維膽道鏡進(jìn)入局部壞死腔，對(duì)壞死腔進(jìn)行持續(xù)沖洗（此操作可確保手術(shù)視野清晰）。持續(xù)沖洗壞死腔后，腔內(nèi)壞死的胰腺組織可發(fā)生脫落，將此類組織鉗夾并取出。術(shù)后，采取手法沖洗和持續(xù)灌洗的方式確保引流暢通，并根據(jù)引流情況及時(shí)對(duì)引流管進(jìn)行更換或清理。此外，可根據(jù)患者的實(shí)際情況對(duì)其實(shí)施多次微創(chuàng)腹膜后胰腺壞死組織清除術(shù)。有研究采用微創(chuàng)腹膜后胰腺壞死組織清除術(shù)治療包裹性胰腺壞死，結(jié)果顯示，患者的非計(jì)劃再住院率明顯降低，新發(fā)糖尿病或糖尿病加重等并發(fā)癥的發(fā)生率均較低，僅有部分患者術(shù)后出現(xiàn)慢性腹瀉、胰腺外分泌功能輕度受損表現(xiàn)，說明實(shí)施微創(chuàng)腹膜后胰腺壞死組織清除術(shù)可有效提高包裹性胰腺壞死患者的近期療效。此外，對(duì)于行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療效果不理想的MDRO 感染并發(fā)包裹性胰腺壞死患者，還可采取開腹胰腺壞死組織清除術(shù)治療，此術(shù)式的適應(yīng)證包括：1）出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征。2）行相關(guān)超聲檢查證實(shí)胰腺組織壞死、化膿。3）持續(xù)行壞死組織清除及引流治療期間，患者病情不斷惡化。行開腹胰腺壞死組織清除術(shù)時(shí)，需對(duì)患者實(shí)施全身麻醉，開腹后將滲液或膿液吸凈，切開胃結(jié)腸韌帶，找到局部壞死的胰腺組織，實(shí)施游離操作后，做胰腺減壓處理；對(duì)局部壞死病灶予以清除，所用工具為刮勺，鈍性清除、刮除操作和吸引滲血應(yīng)交替進(jìn)行。在此期間嚴(yán)防銳性切割，避免對(duì)胰腺血管造成損傷或引發(fā)胰瘺。若有膿腫形成，可先穿刺后將膿液吸凈，同時(shí)將引流管置入膿腔內(nèi)，經(jīng)腹壁穿刺口將引流管引出體外。有研究分析MDRO 感染并發(fā)包裹性胰腺壞死患者行階梯式手術(shù)治療后死亡的原因，發(fā)現(xiàn)此類患者死亡與病情急性發(fā)作期間存在的多器官功能障礙有關(guān)；此外，MDRO 感染并發(fā)包裹性胰腺壞死患者的感染時(shí)間、感染期是否出現(xiàn)并發(fā)癥、入住ICU 時(shí)間及住院時(shí)間均是導(dǎo)致其死亡的影響因素；感染期的并發(fā)癥主要包括急性腎功能損傷、休克、腹腔出血、消化道瘺等；此研究發(fā)現(xiàn)，行階梯式手術(shù)后死亡的MDRO 感染并發(fā)包裹性胰腺壞死患者其急性生理與慢性健康評(píng)分表（APACHE- Ⅱ）評(píng)分更高，發(fā)生MDRO 感染的時(shí)間更長，相關(guān)并發(fā)癥于感染期的發(fā)生率更高，行開腹手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更大[16]。

本研究結(jié)果顯示，在50 例MDRO 感染并發(fā)包裹性胰腺壞死患者中，行單純CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)的患者占42.00%（21/50），行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)腹膜后胰腺壞死組織清除術(shù)的患者占30.00%（15/50），行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合開腹胰腺壞死組織清除術(shù)的患者占28.00%（14/50）；其中12.00%（6/50）的患者在住院期間因發(fā)生多器官功能衰竭而死亡，6.00%（3/50）的患者發(fā)生腸瘺，10.00%（5/50）的患者發(fā)生切口疝。50 例患者的平均住院時(shí)間為（43.21±12.34）d，平均住ICU 時(shí)間為（13.05±1.04）d?？梢姡琈DRO 感染并發(fā)包裹性胰腺壞死患者預(yù)后較差，易發(fā)生腸瘺、切口疝等并發(fā)癥，臨床應(yīng)酌情給予CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)、微創(chuàng)腹膜后胰腺壞死組織清除術(shù)及開腹胰腺壞死組織清除術(shù)等外科手術(shù)，且手術(shù)以升階梯策略為主。