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羅鑫，?？?，孫香娟，馮丹丹

咳嗽是兒童時(shí)期的常見(jiàn)癥狀，亦是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的疾病之一。教材常常強(qiáng)調(diào)外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽，虛與實(shí)、寒與熱涇渭分明，并因此分類。譬如風(fēng)寒咳嗽、風(fēng)熱咳嗽從痰的色質(zhì)、鼻涕的色質(zhì)、發(fā)汗情況及舌脈上不難鑒別。但臨床實(shí)踐中常存在辨證時(shí)既不屬于風(fēng)寒，亦不屬于風(fēng)熱的棘手情況，這時(shí)單用散寒或解熱的治法，可能取效不佳。這時(shí)取寒熱并用法，可有效指導(dǎo)小兒咳嗽的治療。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)因其癥狀命名咳嗽?？扰c嗽因其咳聲、咳痰的有無(wú)而區(qū)別開(kāi)來(lái)，既有痰又有聲稱為咳嗽?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的急慢性支氣管炎或其他以咳嗽為主癥的疾病均可歸屬于中醫(yī)“咳嗽”范圍。經(jīng)曰：“肺之令人咳[1]”。肺位在人體五臟位置最高，在體合皮毛通口鼻，氣機(jī)于肺臟升降出入，因此肺專主于氣。經(jīng)曰：“形寒飲冷則傷肺[1]”。因小兒天寒時(shí)不知添加衣物，或貪涼戲水喜食冷飲，被寒邪所傷。經(jīng)又曰：“熱傷肺[1]”。因小兒陽(yáng)盛好動(dòng)之軀，熱時(shí)不知脫減衣物，家長(zhǎng)養(yǎng)護(hù)過(guò)度，反被熱邪所傷。經(jīng)曰：“皮毛者，肺之合也[1]?！逼つw乃人體面積最大之器官，皮毛先受邪，邪氣合于肺臟，氣機(jī)上逆不收，升降失司，而生咳嗽。此言咳嗽與肺臟的關(guān)系，且指出寒邪、熱邪與咳嗽關(guān)系密切。

外邪是引起咳嗽發(fā)作的重要病因[2]，歷代兒科醫(yī)籍中有頗多記載?！短绞セ莘健罚骸胺蛐嚎人哉?，由風(fēng)寒傷于肺也[3]。”《太平惠民和劑局方》記載以潤(rùn)肺散治療小兒寒壅相交，咳嗽喘急；以惺惺散治療小兒風(fēng)熱瘡疹，咳嗽喘粗?！豆P花醫(yī)鏡》：“小兒咳嗽，半由于風(fēng)寒[4]?！敝赋鲂嚎人耘c成人異也，外感多于內(nèi)傷?！逗?jiǎn)明醫(yī)縠》(幼科·咳嗽)云：“小兒之嗽，多因感冒風(fēng)邪，傷于肺經(jīng)?；蛞蛞卖捞?，肺家壅熱?；蛞蜻^(guò)食咸酸而致。受病不外此三種，最宜慎之[5]?！敝赋鲂簝?nèi)傷咳嗽不同于成人，且小兒內(nèi)傷咳嗽多傷于飲食。

小兒咳嗽臨床上通常新病外感咳嗽較多見(jiàn)?！队子仔聲罚河涊d傷寒得嗽、寒熱咳逆，膈中有寒、驚膈嗽、傷風(fēng)嗽、痰嗽、寒嗽、熱嗽、久嗽、疳嗽等?！睂?duì)于治療，錢乙在《小兒要證直訣》中提出：“治嗽大法：盛即下之，久即補(bǔ)之，更量虛實(shí)，以意增損[6]。”實(shí)證者以麻黃湯、葶藶子等瀉之，虛證者以阿膠散等補(bǔ)之。筆者于臨床觀察到臨床高于教材，證型千變?nèi)f化，可見(jiàn)到寒熱辨無(wú)可辨等其他復(fù)雜證型。仲景立方以和解法解之。

2 寒熱并用法的臨床應(yīng)用

寒熱并用法用于臨床首見(jiàn)于《傷寒雜病論》，以“和”為主導(dǎo)，調(diào)整陰陽(yáng)，在后世醫(yī)家中不斷發(fā)展完善，在臨床上廣泛應(yīng)用。有瀉心湯類方辛開(kāi)苦降治療寒熱錯(cuò)雜、脾胃不和之心下痞證；有黃連湯、烏梅丸等清上溫下治療上熱下寒證；有大青龍湯、麻黃連翹赤小豆湯解表清里治療表熱里寒證；有小柴胡湯暢達(dá)樞機(jī)治療邪犯少陽(yáng)，樞機(jī)不利證[7]。崔正昱[8]以定喘湯治療兒童哮喘寒熱錯(cuò)雜證；魏馨莉等[9]以千金葦莖湯合半夏瀉心湯治療支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期寒熱錯(cuò)雜證；段金宏等[10]以銀翹散合白虎湯治療寒熱錯(cuò)雜型小兒感冒；羅芯怡等[11]以小寒熱方治療外寒內(nèi)熱型小兒哮喘等。

3 寒熱并用法與小兒咳嗽

肺為華蓋，居五臟六腑至高之處，主持氣機(jī)運(yùn)行往復(fù)，清虛覆蓋五臟，外合腠理毫毛?？人园l(fā)病，一則外感，一則內(nèi)傷?！夺t(yī)門法律》：“人身有外邪，有內(nèi)邪，有外內(nèi)合邪，有外邪已去，而內(nèi)邪未解，有內(nèi)邪已除，而外邪未盡[12]?！毙杭冴?yáng)之體，臟腑嬌嫩，新感風(fēng)寒亦能迅速?gòu)暮療?，就診之時(shí)可能出現(xiàn)化熱趨勢(shì)，部分化熱仍留有余寒，亦可能已完全轉(zhuǎn)為熱證。小兒臟器功能怯弱，形氣未充，肌膚毛竅全而未壯，客邪自外而入，已成里虛外實(shí)，寒熱夾雜。亦有小兒素體虛弱，反復(fù)咳嗽，病程日久，期間已使用清熱、解表、宣肺、化痰等治法，病情不得解，或病情好轉(zhuǎn)之時(shí)恰再被外邪入侵而加重病情。臨床上寒熱錯(cuò)雜、上熱下寒、里寒外熱等病機(jī)常常存在，一般治療采取分論而治，見(jiàn)寒散寒，見(jiàn)熱清熱，見(jiàn)風(fēng)祛風(fēng)，見(jiàn)痰化痰等等。如此可能存在治療周期延長(zhǎng)，或治療期間病情發(fā)展變化迅速，未能及時(shí)截?cái)嗖∏槎虏∏檫w延。常教授立足于臨床，以合治為立意，寒熱并用新治咳嗽。

4 方解分析及隨癥加減

新麻湯由炙麻黃、杏仁、陳皮、半夏、桑白皮、川射干、牛蒡子、紫菀、款冬花、旋覆花、炙枇杷葉、桔梗、枳殼、黃芩組成[13]。該方善用對(duì)藥，力求面面俱到，以復(fù)肺之升降功能。方中以炙麻黃、杏仁為君，麻黃辛、微苦、性溫，是手太陰肺經(jīng)藥，善于升散，蜜炙后發(fā)汗之力減弱，可增強(qiáng)潤(rùn)肺止咳之效?，F(xiàn)代藥理研究表明麻黃可有效減輕支氣管平滑肌痙攣[14]。杏仁苦溫，色白入肺經(jīng)，泄肺而利氣，無(wú)論寒熱虛實(shí)、新久咳嗽均能應(yīng)用。二藥一升一降，通調(diào)肺氣，并溫散在體表皮毛之寒；陳皮、半夏為臣藥，陳皮、半夏辛溫，燥濕化痰能降逆，君臣四藥共達(dá)宣肺化痰之主旨；桑白皮甘寒性緩，重在清肺化痰，黃芩尤善清肺熱，二者共同清肺解熱；川射干苦寒，清熱解毒，化痰利咽，降肺氣，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明射干可清除上呼吸道炎癥的滲出物[15]。且射干與麻黃同用，一宣一降，相得益彰；旋覆花辛溫開(kāi)肺宜宣，枇杷葉降肺，宣降氣機(jī)，祛痰寧嗽；牛蒡子消腫敗毒，清利咽喉；紫菀、款冬花疏風(fēng)散寒，化痰止嗽；桔梗、枳殼升降相因，調(diào)理肺氣，共為佐藥。該方寒熱同調(diào)，散寒的同時(shí)予以清熱，不至于閉門留寇，亦不會(huì)過(guò)于削弱人體正氣，全方宣肅肺氣以復(fù)肺之功能。臨床應(yīng)用靈活兼容性好，若清涕、噴嚏較重，加蟬蛻、僵蠶等祛風(fēng)散邪；若夜咳不安，加隔山撬、焦神曲、炒山楂、馬鞭草等消食助運(yùn)化積；若大便不通加熟大黃、芒硝、檳榔等清熱通腑；若大便稀溏，加豬苓、茯苓等運(yùn)脾利水等。

5 病案舉隅

案1：患兒，女，4歲，2018年11月8日因“反復(fù)咳嗽2月余”于門診就診。2月前患兒不慎外感風(fēng)寒而出現(xiàn)咳嗽，期間以“止咳化痰藥”治療(具體不詳)?？滔掳Y見(jiàn)：家長(zhǎng)訴陣發(fā)性咳嗽，咳聲不劇，上半夜咳嗽較多，喉中有痰聲，痰量不多，偶有清涕，鼻塞，頭項(xiàng)部汗較多，納眠可，大便日一行，偏干，舌淡紅，苔白黃不膩，脈弦數(shù)。查體：雙肺呼吸音稍粗，咽后壁色偏紅，未見(jiàn)扁桃體腫大，余無(wú)特殊。中醫(yī)診斷：咳嗽，辨證為寒熱錯(cuò)雜證。治療以宣肺化痰，清熱養(yǎng)陰，散寒調(diào)肺為主。方用：新麻湯加味。蜜麻黃3 g，苦杏仁、法半夏、陳皮、黃芩、桑白皮、連翹、蒲公英、知母各5 g，蜜紫菀、款冬花、旋覆花、蜜枇杷葉、桔梗、枳殼各6 g，炒牛蒡子、川射干各4 g。6劑，水煎服，一日一劑，每日3次。二診：咳嗽明顯好轉(zhuǎn)。

案2：患兒男，2歲10個(gè)月，2019年11月23日因“咳嗽8天”就診。8 d前正值降溫，外出時(shí)保暖工作欠佳，開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽。發(fā)熱間斷持續(xù)4 d，最高體溫達(dá)40 ℃，家屬自行予以“泰諾”退熱。熱退后患兒仍咳嗽?？滔掳Y見(jiàn)：無(wú)發(fā)熱，咳嗽，喉中有痰，難咯，流清涕，無(wú)鼻塞，納眠較差，小便調(diào)，大便不成形，日一次，舌淡紅，苔白中部稍黃。查體：體溫36.6 ℃，咽后壁色紅，未見(jiàn)扁桃體腫大，雙肺呼吸音稍粗，余無(wú)特殊。中醫(yī)診斷：咳嗽(寒熱痰氣交阻證)。治療以清肺解熱，疏風(fēng)散寒，止咳化痰為主。方選新麻湯加味。蜜麻黃、苦杏仁、桔梗、枳殼、川射干各3 g，法半夏、陳皮、炒牛蒡子各4 g，黃芩、桑白皮、蜜紫菀、款冬花、旋覆花、蜜枇杷葉、海浮石、連翹、蒲公英、知母各5 g。免煎劑4劑，水沖服，每日3次，每次1格。

按語(yǔ)：以上病例均由外感風(fēng)寒而變生為寒熱交錯(cuò)證。病程有長(zhǎng)有短，共同都有咳嗽但咳不劇烈，寒熱不顯，咽紅不腫，舌紅苔白黃，脈不虛。治療上以平衡寒熱為法，調(diào)和陰陽(yáng)盛衰。

6 結(jié)論

小兒咳嗽病因繁雜較多，但發(fā)病機(jī)制統(tǒng)一，均是由于肺之宣發(fā)肅降功能失常所致。治療以恢復(fù)肺臟的正常功能為準(zhǔn)繩，臨床中寒熱不顯，辨無(wú)可辨，寒熱錯(cuò)雜時(shí)，可予合治法治療。新麻湯對(duì)于小兒咳嗽寒熱錯(cuò)雜證的治療有一定指導(dǎo)意義。