論醫(yī)療保險向可持續(xù)健康保障轉(zhuǎn)變的問題與對策

江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院 江樂盛，張祚華

一、醫(yī)療保險與健康保障

（一）醫(yī)療保險

保險作為社會經(jīng)濟的穩(wěn)定器，是一項科學(xué)有效的風(fēng)險管理機制。醫(yī)療保險是為國民醫(yī)療費用的支出提供基本保障的一項社會保障制度，“以病為本”是我國醫(yī)療保險模式的核心理念。在健康中國的戰(zhàn)略需求下,醫(yī)療保險的設(shè)計理念難以應(yīng)對人口老齡化和疾病譜、生態(tài)環(huán)境、生活方式變化帶來的挑戰(zhàn)[1]。建立一種相較于醫(yī)療保險制度更高水平、可持續(xù)性的健康保障制度，以滿足人民對于健康保障的需求是非常必要的。

（二）健康保障

要建設(shè)更加全面的健康保障制度，不能單靠國家經(jīng)辦的基本醫(yī)療保險，應(yīng)借助商業(yè)保險（尤其是商業(yè)養(yǎng)老保險與商業(yè)健康保險）的力量，以拓寬我國衛(wèi)生醫(yī)療費用的籌資渠道。相對于醫(yī)療保險制度的醫(yī)療費用報銷模式，健康保障制度側(cè)重于采取健康管理方式以維護被保險人的人身健康。突出了預(yù)防醫(yī)學(xué)“未病先防”的理念，減少醫(yī)療保險費用的支出，這是醫(yī)療保險制度與健康保障制度的顯著區(qū)別。

二、我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展現(xiàn)狀

（一）參保人員情況

截至2020年年底，我國已有136100萬人參加基本醫(yī)療保險（不含港澳臺）。參加職工基本醫(yī)療保險的人數(shù)比上年同期增加1498萬人，達到34423萬人，增長幅度為4.6%。在參加職工基本醫(yī)療保險的人數(shù)中，在職職工25398萬人，增長了1174萬人；退休職工9025萬人，相比上年末增長了324萬人[2]。由此可見，我國基本醫(yī)療保險大體上已達到全覆蓋的醫(yī)療保障水平，在相當(dāng)大程度上降低了全體人民的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)問題。此外，職工醫(yī)保撫養(yǎng)比出現(xiàn)下降跡象，意味著在職職工與退休人員代際之間的醫(yī)療衛(wèi)生費用的供養(yǎng)負(fù)擔(dān)得到了初步緩解，參加基本醫(yī)療保險的人員結(jié)構(gòu)出現(xiàn)優(yōu)化跡象。

（二）醫(yī)療保險支付方式改革

在目前持續(xù)推進的醫(yī)療保險支付方式改革中，已經(jīng)有30個城市開展DRGs（按疾病診斷相關(guān)分組）付費試點工作，并且全部通過模擬運行前的評估考核，進入了模擬運行階段。試點中期確定了71個城市開展區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和DIP（按病種組合分值）付費試點工作，醫(yī)療保險改革將持續(xù)深入[2]。隨著試點工作的全面開展，醫(yī)保支付改革取得了初步成效，將有效控制醫(yī)療費用的不合理增長和醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費。

（三）商業(yè)健康保險專業(yè)化發(fā)展

2019年銀保監(jiān)會發(fā)布新修訂的《健康保險管理辦法》，將商業(yè)健康保險從我國醫(yī)療保險體系的補充地位重新確認(rèn)為國家醫(yī)療保險體系的重要組成部分，并將醫(yī)療意外保險納入健康保險范疇，同時首次以專章的形式對健康管理進行了闡述，規(guī)范了健康保險市場發(fā)展的方向。2020年保險業(yè)協(xié)會聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會展開重大疾病保險定義規(guī)范修訂工作，對重大疾病保險的各項規(guī)范進行了更新，使其更加客觀權(quán)威、條件更為合理，符合市場發(fā)展。

三、影響健康保障制度建設(shè)可持續(xù)的現(xiàn)存問題

（一）醫(yī)療保險基金的收支不平衡

目前我國仍未建立真正的醫(yī)療保險籌資機制與待遇機制相掛鉤的科學(xué)調(diào)整機制，只是按照“以支定收、略有結(jié)余的”原則，提出城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險征收比例要與工資掛鉤，醫(yī)療保障局按照固定比例進行征收，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險征收固定的保險費，以確保達到收支平衡。而人口老齡化的加劇和疾病譜的變化，各種疾病風(fēng)險的測算難度加大，同時醫(yī)保范圍的不斷擴大、醫(yī)保待遇的不斷提升，加劇了醫(yī)保基金支出的攀升勢頭，基金收支脫節(jié)日益明顯。

（二）多層次健康保障體系的內(nèi)部銜接不暢通

從總體上來看，目前在醫(yī)療保險制度向可持續(xù)健康保障制度發(fā)展的過程中，已初步形成以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)救助制度為第一層次，城鄉(xiāng)居民大病保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險等各種補充性醫(yī)療保險為第二層次，商業(yè)健康保險為第三層次的多層次、廣覆蓋的健康保障制度[3]。然而，以上層次之間并未進行清晰的劃界，各自的保障范圍也處于不明確、不清晰的狀態(tài)，以至于出現(xiàn)保障空白、銜接不緊密等問題。主要表現(xiàn)在基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險之間缺乏科學(xué)合理的協(xié)同機制，商業(yè)健康保險長期以來在整個健康保障體系中角色定位不夠清楚（如城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的經(jīng)辦）。

（三）健康管理融入健康保障力度不夠

健康保障制度作為保障人民健康的民生制度,既有分散廣大人群健康風(fēng)險、降低疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的保險功能，又有預(yù)防保健、改善人群健康的健康功能，但目前對其健康功能關(guān)注不夠，醫(yī)療保障與慢性病防控的對接存在空白區(qū)域[4]。我國仍缺乏社區(qū)服務(wù)中心、醫(yī)院等相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)（如社區(qū)醫(yī)院）參與有效協(xié)作的健康管理模式，醫(yī)療資源不論是供給方還是需求方主要集中在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的大型醫(yī)院。醫(yī)療保障制度難以從應(yīng)對醫(yī)療費用報銷的醫(yī)療保險支付方式轉(zhuǎn)為按病種付費等創(chuàng)新型的醫(yī)療費用預(yù)付制、健康保險+健康管理的管理式醫(yī)療模式。健康管理在糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病方面未發(fā)揮應(yīng)有的作用，健康咨詢服務(wù)、中醫(yī)養(yǎng)生調(diào)理、健康教育與健康促進等健康管理方面的建設(shè)對重點人群的重要性沒有得到充分體現(xiàn)。

（四）健康保障應(yīng)急機制建設(shè)不完善

在2020年爆發(fā)的新冠肺炎疫情中，我國現(xiàn)行的健康保障制度兼具靈活性和穩(wěn)定性，醫(yī)保制度在新冠肺炎防御戰(zhàn)中有效地發(fā)揮了“社會穩(wěn)定器”的作用。然而，在此次疫情防控中，所實行的大部分政策指令，應(yīng)對方式都是上層領(lǐng)導(dǎo)人和醫(yī)療救護人員憑借其專業(yè)能力和工作經(jīng)驗，對突如其來的重大衛(wèi)生事件的即興發(fā)揮。雖然卷面漂亮，但反映出在應(yīng)急管理建設(shè)方面存在空白，缺乏明確的政策制度和指導(dǎo)方針，應(yīng)急管理在動力和持續(xù)性方面都存在不足。此外，部分地區(qū)和省份醫(yī)?；鸬奶崆敖o付與調(diào)度給當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險運行帶來了一定的混亂。因此，為了妥善處理未來可能再度發(fā)生的重大公共衛(wèi)生事件，充分發(fā)揮健康保障制度“社會穩(wěn)定器”的作用，需要建立專門的健康保障應(yīng)急機制[5]。

四、醫(yī)療保險向可持續(xù)健康保障轉(zhuǎn)變的對策

（一）優(yōu)化健康保障資金的籌資機制

由于基本醫(yī)療保險的運作機制是對疾病風(fēng)險造成的費用支出進行補償，為了確保參保人的醫(yī)療保障權(quán)益，增強健康保障制度的持續(xù)性，應(yīng)按照“收支平衡”的原則，對醫(yī)保籌資機制進行完善，進一步科學(xué)化地調(diào)整籌資與待遇。促進醫(yī)療保障基金的可持續(xù)發(fā)展，尤其要改善重住院、輕門診的機制設(shè)計，優(yōu)化效率較低的配置。規(guī)范繳費行為和繳費方式，對惡意不繳費，騙取保險基金的情況進行嚴(yán)厲打擊，加強與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的合作，減少衛(wèi)生信息不對稱，盡快制定明確清晰的法律政策提供指導(dǎo)。適度提高個人繳費比重，并設(shè)置一定的浮動比例[6]。

（二）暢通多層次健康保障體系的銜接

細化醫(yī)保與商保的協(xié)作機制，在保障范圍、合作創(chuàng)新模式、管理監(jiān)督等方面進行規(guī)范，使不同的保障層次之間進行科學(xué)合理的銜接。強調(diào)醫(yī)保機構(gòu)的引領(lǐng)地位和宏觀調(diào)控地位，合理調(diào)動商業(yè)保險在市場中的資源配置。商業(yè)健康保險是我國健康保障制度的重要組成部分，醫(yī)保和商保在協(xié)作機制中的有效銜接可以突出健康保障制度的優(yōu)勢，并彌補基本醫(yī)療保險的不足。明確醫(yī)保和商保在健康保障領(lǐng)域的定位，科學(xué)劃分各自責(zé)任。鼓勵商業(yè)保險開發(fā)與基本醫(yī)保相銜接的健康保險產(chǎn)品，搭建商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險的連接渠道，對于完善健康保障體系，建設(shè)可持續(xù)的健康保障制度具有重要意義。此外，還要進一步完善醫(yī)療救助制度，加強對醫(yī)療救助資金的管理和監(jiān)督，杜絕有心者的慈善詐騙。鼓勵醫(yī)務(wù)人員開展義診、免費救助、健康教育以及基本醫(yī)療急救技術(shù)培訓(xùn)、中醫(yī)藥養(yǎng)生保健等公益活動，引導(dǎo)公眾人員進行慈善醫(yī)療募捐，以此達到保障困難群眾健康的目的。

（三）加強健康管理融入健康保障力度

健康保障制度與醫(yī)療保險制度最大的不同就在于融合了健康管理的健康保險模式。健康管理在健康保障中的作用在于專業(yè)的健康管理師可以通過健康咨詢服務(wù)、健康評估、指導(dǎo)干預(yù)等對健康保險被保險人提供優(yōu)質(zhì)的健康管理維護方案，以降低其健康風(fēng)險事故發(fā)生的概率。同時對于罹患重大疾病或因慢性疾病需要醫(yī)療服務(wù)的被保險人，可以提供預(yù)約掛號、就診陪同、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)，改善被保險人健康狀況。應(yīng)加強保險機構(gòu)與健康管理機構(gòu)的合作，構(gòu)建健康保險風(fēng)險管控機制，搭建健康管理+健康保險合作平臺，開展對慢性病患者、老人等重點人群的健康管理。

（四）構(gòu)建專門化的健康保障應(yīng)急機制

建立專門的健康保障應(yīng)急機制對于防范可能再度發(fā)生的重大公共衛(wèi)生事件具有重大作用。首先，可由政府部門牽頭設(shè)立專門的公共衛(wèi)生應(yīng)急管理機構(gòu)，同時在其下設(shè)立專門負(fù)責(zé)健康保障基金應(yīng)急管理的應(yīng)急管理基金協(xié)調(diào)小組，并出臺相關(guān)的法律法規(guī)政策，完善其相關(guān)制度。也可從目前的醫(yī)?；鹬性O(shè)置一個可供調(diào)控的基金比例或額度，以應(yīng)對不時之需。同時，高?？砷_設(shè)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理專業(yè)或課程，尤其可在相關(guān)的保險專業(yè)、公共管理專業(yè)、醫(yī)療保險等專業(yè)下設(shè)置相關(guān)課程，對于加強我國應(yīng)急管理教育具有重要意義。