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    抑郁癥快感缺乏與獎(jiǎng)賞環(huán)路改變的研究進(jìn)展

    2022-01-01 23:08:48魏曉倩王謹(jǐn)敏
    中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志 2021年4期
    關(guān)鍵詞:中腦紋狀體環(huán)路

    魏曉倩 王謹(jǐn)敏

    抑郁癥(MDD)是一種常見的精神障礙,臨床上常用的抗抑郁藥物對(duì)部分患者療效欠佳,需尋求更有效的治療方法。為此需深入了解抑郁癥的病理生理基礎(chǔ),以便為抑郁癥的治療提供新的策略??旄腥狈κ且钟粽系K的一個(gè)核心特征,也是亞型重性抑郁發(fā)作的一個(gè)關(guān)鍵診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],并與自殺風(fēng)險(xiǎn)增加[2]和不良預(yù)后有關(guān)[3]。抑郁癥患者快感缺乏的改善與整體功能的改善顯著相關(guān)[4],也是心理社會(huì)功能改善的有力預(yù)測因素[5]。獎(jiǎng)賞環(huán)路的改變是引起快感缺乏的核心機(jī)制,快感缺乏的神經(jīng)生物學(xué)中存在腦獎(jiǎng)賞系統(tǒng)功能障礙[6]?,F(xiàn)就抑郁癥快感缺乏的臨床量表評(píng)估、引起大腦獎(jiǎng)賞環(huán)路的改變及相關(guān)機(jī)制等方面進(jìn)行綜述。

    1 抑郁癥快感缺乏的量表評(píng)估

    漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)于1960年編寫[7],是臨床常用的抑郁癥評(píng)估和衡量工具,目前仍廣泛用于臨床及研究。量表中僅第7 項(xiàng)(工作和興趣)對(duì)快感缺乏進(jìn)行間接的不準(zhǔn)確評(píng)估。同樣廣泛使用的蒙哥馬利抑郁評(píng)定量表(MADRS)中,也只有第8 個(gè)條目(感受不能)接近快感缺乏[8]。研究者嘗試為快感缺乏創(chuàng)建測量工具,如斯奈思-漢密爾頓快感量表(Snaith hamilton pleasure scale,SHAPS)[9],常用于快感缺乏的評(píng)定,該量表共有14 個(gè)條目,涵蓋了興趣(條目1、4、9)、社交(條目2、7、8、13、14)、感覺經(jīng)驗(yàn)(條目5、6、11、12)以及飲食(條目3、10)四個(gè)方面。測評(píng)時(shí)由患者完成自我評(píng)價(jià),以評(píng)估其在日常生活中的享樂能力。FCPS 量表[10](Fawcett clark pleasure capacity scale)專用于測量抑郁癥中的快感缺乏,由36 個(gè)條目組成,臨床使用上有一定難度,不如SHAPS 量表簡便。另外,CPAS 量表(Revised chapman physical anhedonia scale)和CSAS 量表(Chapman social anhedonia scale)也用于快感缺失的評(píng)估。其中SHAPS 量表效度和信度較好[9],是臨床和研究中用于測量快感缺乏的有效工具。

    2 抑郁癥快感缺乏與獎(jiǎng)賞環(huán)路的改變

    抑郁癥快感缺乏與獎(jiǎng)賞環(huán)路功能和結(jié)構(gòu)的改變有關(guān)。在獎(jiǎng)賞和快感缺乏相關(guān)的生物學(xué)過程中,涉及復(fù)雜的大腦結(jié)構(gòu)間的交流,如獎(jiǎng)賞的類型、如何評(píng)價(jià)獎(jiǎng)賞,以及人們?cè)讷@得或體驗(yàn)獎(jiǎng)賞方面必須做出的選擇,使得理解這些系統(tǒng)之間的相互作用變得更加復(fù)雜。盡管如此,神經(jīng)生物學(xué)研究試圖描繪出與獎(jiǎng)賞、快感體驗(yàn)及這些領(lǐng)域相關(guān)疾病的結(jié)構(gòu)和機(jī)制。其中,有研究在神經(jīng)生物學(xué)水平上強(qiáng)調(diào)了多巴胺(DA)在獎(jiǎng)賞環(huán)路中的作用[11]。盡管非多巴胺能機(jī)制也在快感體驗(yàn)中發(fā)揮作用,但多巴胺因其對(duì)快感刺激的獎(jiǎng)賞預(yù)期、學(xué)習(xí)、動(dòng)機(jī)和對(duì)刺激的“渴望”的影響而受到廣泛關(guān)注。因此,快感缺乏被認(rèn)為是一種分子(如多巴胺)和結(jié)構(gòu)層面(如大腦結(jié)構(gòu))產(chǎn)生的缺陷。

    中腦邊緣獎(jiǎng)賞環(huán)路主要由前額葉皮層(PFC)、伏隔核(NAc)、腹側(cè)被蓋區(qū)(VTA)、杏仁核(AMY)和海馬(HIP)組成[6,12]。其他腦區(qū),如外側(cè)下丘腦(LH)[13]、外側(cè)韁核(LHb)[14]和背側(cè)紋狀體(DS)[15]也在獎(jiǎng)賞環(huán)路中發(fā)揮重要作用。VTA 是多巴胺能神經(jīng)元的起源,產(chǎn)生黑質(zhì)紋狀體、中腦邊緣和中腦皮層通路[16]。黑質(zhì)紋狀體通路之間的聯(lián)系涉及運(yùn)動(dòng)控制和習(xí)慣形成,而中腦邊緣通路則參與學(xué)習(xí)、獎(jiǎng)賞動(dòng)機(jī)和強(qiáng)化,中腦皮層通路包括對(duì)皮層區(qū)域的投射,如前扣帶回皮層(ACC)和眶額皮層(OFC),并參與記憶、注意力和執(zhí)行功能[17]。

    對(duì)抑郁癥患者進(jìn)行的神經(jīng)影像學(xué)研究顯示,抑郁癥患者獎(jiǎng)賞環(huán)路的激活減少,尤其是NAc 和ACC[18]。一些研究表明,在難治性抑郁癥的治療中,深部腦刺激NAc 或ACC 可以改善快感缺乏狀態(tài)[19,20]。因此,對(duì)抑郁癥快感缺乏的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)的研究已經(jīng)轉(zhuǎn)向獎(jiǎng)賞系統(tǒng)的核心區(qū)域,如VTA和NAc[21]。此外,基于體素的形態(tài)計(jì)量學(xué)(VBM)研究表明,患有快感缺乏的抑郁癥患者背外側(cè)PFC(dlPFC)、ACC、OFC 和AMY 中的灰質(zhì)丟失[22~24]。

    患有快感缺乏的抑郁癥患者出現(xiàn)大腦結(jié)構(gòu)改變,提示存在一種明顯的通路模式可以作為抑郁癥狀態(tài)或其特征標(biāo)志,短期或長期內(nèi)通過抗抑郁治療有可能糾正大腦結(jié)構(gòu)的細(xì)微變化。因此,需要對(duì)導(dǎo)致大腦獎(jiǎng)賞環(huán)路改變的病理生理機(jī)制有更深入的了解,才能揭示快感缺乏狀態(tài)并提供新的治療靶點(diǎn)。

    3 獎(jiǎng)賞環(huán)路改變的機(jī)制

    3.1 炎癥可能是驅(qū)動(dòng)獎(jiǎng)賞環(huán)路變化的病理生理途徑之一在MDD 患者中,炎癥生物標(biāo)志物如細(xì)胞因子和C-反應(yīng)蛋白(CRP)升高[25]。此外,在與動(dòng)機(jī)降低和快感缺乏相關(guān)的腦區(qū),外源性注射炎癥性細(xì)胞因子或細(xì)胞因子誘導(dǎo)劑(如內(nèi)毒素或疫苗)可改變獎(jiǎng)賞相關(guān)腦區(qū)的激活[26~28],降低神經(jīng)活動(dòng)和多巴胺的釋放。炎癥對(duì)獎(jiǎng)賞回路的影響是由細(xì)胞因子誘導(dǎo)的紋狀體多巴胺釋放減少介導(dǎo)的,可以通過注射多巴胺前體左旋多巴逆轉(zhuǎn)[29,30]。這些細(xì)胞因子誘導(dǎo)的獎(jiǎng)賞回路激活的改變與人類和猴子體內(nèi)動(dòng)機(jī)降低和快感缺乏有關(guān)[26,28]。Felger 等[25]通過分析48 例抑郁癥患者靜息狀態(tài)下的功能磁共振成像,發(fā)現(xiàn)血漿CRP 和炎癥性細(xì)胞因子反映的炎癥增加與獎(jiǎng)賞相關(guān)的大腦區(qū)域內(nèi)的連通性降低有關(guān),并觀察到腹側(cè)紋狀體(VS)及腹內(nèi)側(cè)前額皮質(zhì)(vmPFC)之間的連接性降低與快感缺乏相關(guān)。

    3.2 壓力是造成獎(jiǎng)賞環(huán)路改變的另一可能途徑壓力對(duì)多種認(rèn)知(如學(xué)習(xí))、情感(如情緒反應(yīng))和動(dòng)機(jī)(如追求獎(jiǎng)賞的意愿)過程產(chǎn)生巨大的影響[31]。慢性壓力會(huì)引起快感缺乏[32,33],動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究(如產(chǎn)后剝奪等)表明,暴露于早期逆境中會(huì)導(dǎo)致成年大鼠追求獎(jiǎng)賞的動(dòng)機(jī)降低[34]。

    在研究嚙齒類動(dòng)物的抑郁和快感缺乏狀態(tài)的模型中,大多數(shù)以研究慢性應(yīng)激對(duì)自然獎(jiǎng)賞的影響為主,如社交互動(dòng)和蔗糖偏好。遭受社交失敗壓力的小鼠在探索性任務(wù)中會(huì)表現(xiàn)出類似焦慮的行為,且社交互動(dòng)和蔗糖偏好均減少[35]。此外,顱內(nèi)自身刺激(ICSS)也被用來測量快感缺乏,ICSS 閾值升高表明獎(jiǎng)賞環(huán)路功能降低,而ICSS 閾值降低則表明獎(jiǎng)賞尋求增加,慢性社交失敗壓力會(huì)導(dǎo)致ICSS 閾值升高[36,37]。

    急性和慢性應(yīng)激對(duì)獎(jiǎng)賞敏感性有不同程度的影響,急性應(yīng)激與激發(fā)動(dòng)機(jī)和積極應(yīng)對(duì)有關(guān),但嚴(yán)重的慢性應(yīng)激會(huì)消除這些行為[38],導(dǎo)致快感缺乏、焦慮、社交減少和行為絕望[39]。急性應(yīng)激會(huì)增加內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)(mPFC)和VS 中的DA 水平,尤其是NAc[34];然而,無法控制的慢性應(yīng)激對(duì)中腦邊緣和中腦皮質(zhì)DA 系統(tǒng)有著截然不同的影響。急性應(yīng)激增加的多巴胺在NAc 中的傳遞會(huì)隨著重復(fù)出現(xiàn)的應(yīng)激而減弱[40]。相反,mPFC 中DA 信號(hào)進(jìn)一步增加,暴露于慢性應(yīng)激會(huì)增強(qiáng)中腦皮層DA 神經(jīng)元對(duì)隨后的急性應(yīng)激的反應(yīng)[41]。當(dāng)壓力源變?yōu)槁郧覠o法控制時(shí),多巴胺能中腦邊緣途徑可能會(huì)發(fā)生下調(diào)并出現(xiàn)快感缺乏行為,增加抑郁癥易感性。

    4 不同精神障礙中快感缺乏與獎(jiǎng)賞環(huán)路的異常

    快感缺乏是不同的精神障礙,包括MDD、精神分裂癥(SZ)和雙相情感障礙(BP)患者共有的癥狀之一。

    SZ 的臨床特征是陽性癥狀(即幻覺和妄想)、陰性癥狀(即動(dòng)機(jī)和表達(dá)缺乏)和認(rèn)知障礙。Gradin等[42]發(fā)現(xiàn),在預(yù)測誤差任務(wù)中,MDD 患者的紋狀體和中腦活性降低,而SZ 患者表現(xiàn)為尾狀體、丘腦、島葉、杏仁核和海馬活性降低?;加袊?yán)重快感缺乏的SZ 患者會(huì)表現(xiàn)出高度混亂的認(rèn)知。這些研究表明,SZ 的快感缺乏表型反映了認(rèn)知障礙和異常刺激處理導(dǎo)致的獎(jiǎng)賞系統(tǒng)的“混亂”程度[44]。

    BP 患者同樣存在獎(jiǎng)賞回路異常,與MDD 患者相比,雙相 I 型障礙(BP-I)患者在獎(jiǎng)賞預(yù)期過程中左腹外側(cè)前額葉(vlPFC)的活性增強(qiáng)[44],可能反映了BP 中與預(yù)期相關(guān)的激活增加。磁共振波譜研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn),MDD 患者[45]和BP 患者[46]的腦谷氨酸水平分別降低和升高。BP 的獎(jiǎng)賞異??赡苁怯捎谧髒lPFC 活性升高所引起,獎(jiǎng)賞處理異常與神經(jīng)遞質(zhì)水平異常有關(guān),如谷氨酸可能是BP 相關(guān)獎(jiǎng)賞功能障礙的一個(gè)特征性標(biāo)志。

    5 展望

    從快感缺乏提出至今,針對(duì)其與神經(jīng)獎(jiǎng)賞環(huán)路之間的聯(lián)系及研究較多,已發(fā)現(xiàn)抑郁癥快感缺乏患者中存在獎(jiǎng)賞環(huán)路改變,然而抑郁癥的病理生理機(jī)制仍無法明確。其原因之一可能是由于快感缺乏不僅在不同精神障礙中皆有表現(xiàn),在神經(jīng)生理基礎(chǔ)研究中還涉及相同腦區(qū),尚未發(fā)現(xiàn)抑郁癥快感缺乏在獎(jiǎng)賞環(huán)路中的特征性改變。希望今后隨著研究手段與技術(shù)的發(fā)展,能夠更深入地對(duì)抑郁癥快感缺乏在獎(jiǎng)賞環(huán)路中的改變進(jìn)行研究與探討,以闡明快感缺乏在抑郁癥發(fā)病中的重要性,研究其對(duì)患者治療及預(yù)后的影響,以期發(fā)現(xiàn)具有特異性的指標(biāo)以協(xié)助診斷,并發(fā)現(xiàn)新的抑郁癥治療靶點(diǎn),從而提高臨床療效。

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