CRRT聯合血漿置換對AAV腎損害的護理1例

曹東 單文娟 馮曉悅

抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)相關性血管炎(AAV)是一種累及多系統(tǒng)的小血管炎癥性疾病，包括三個亞組，即肉芽腫性多血管炎、顯微鏡下多血管炎和嗜酸性肉芽腫性多血管炎[1]。其特征是產生絲氨酸蛋白酶-3(PR3-ANCA)或髓過氧化物酶(MPO-ANCA)自身抗體。由于腎臟血流豐富，因此是最常見的受損器官。當腎、肺、心臟同時受累到一定程度時，病情發(fā)展迅速，甚至危及生命。急診ICU危重患者大多采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），其提供了緩慢且相對溫和的治療，并在血液動力學不穩(wěn)定和腦水腫患者中得到了應用。CRRT通過減緩血液和透析液流速，采用對流或彌散方式，交換溶質，凈化血流，以及聯合血漿置換可以高效快速清除血管腔內循環(huán)自身抗體和其他體液因子，能夠發(fā)揮各自的優(yōu)勢，具有顯著治療效果[2]。

1 病例介紹

患者，女，71歲，因“咳嗽咳痰伴胸悶氣喘1個月”于2021年5月1日收入我院呼吸與危重癥醫(yī)學科，患者1個月前無明顯誘因下出現咳嗽咳痰，痰液性狀為白粘痰，伴胸悶氣喘，無胸痛咯血，于2021年4月20日就診于上海肺科醫(yī)院，查胸部CT示左下肺少許胸腔積液，肺部占位，予以抗感染等治療后，癥狀未見明顯緩解，查血常規(guī)示Hb 90 g/L，白細胞16.7×109/L、中性粒細胞百分比90.4%，肝功能示轉氨酶正常，白蛋白26 g/L，血糖12 mmol/L，尿素氮14.3 mmol/L，肌酐187 mmol/L，CT下行左肺病灶穿刺及彩超下胸腔閉式引流，病理回報陰性。2021年5月1日于我院急診查血常規(guī)：紅細胞1.78×1012/L、血紅蛋白56 g/L、白細胞22.15×109/L、中性粒細胞百分比95.1%、血小板24×109/L；大生化：白蛋白26.9 g/L、尿酸569 μmol/L、尿素26.06 mmol/L、肌酐621 μmol/L、二氧化碳16.7 mmol/L、鉀3.17 mmol/L、鈉128.0 mmol/L、氯97.0 mmol/L；C-反應蛋白（CRP）54.13mg/L,N末端B型鈉尿肽原41 600 pg/ml,急診擬“左肺肺部陰影”收治于呼吸與危重癥醫(yī)學科，5月7日患者因“肌酐進行性升高、腦鈉肽（BNP）明顯升高”轉入急診重癥監(jiān)護室，予以重癥監(jiān)護、經鼻高流量氧療、哌拉西林他唑巴坦抗感染，因心力衰竭、腎衰、少尿，予放置右頸血濾管行CRRT治療改善腎功能、減輕心臟負荷、糾正電解質紊亂；復查血紅蛋白66 g/L，予預約輸注3 U懸浮少白細胞紅細胞糾正貧血；復查白蛋白26.9 g/L，予靜脈補充白蛋白、加強腸內營養(yǎng)支持以及抑酸鹽酸羅沙替丁醋酸酯護胃等對癥支持治療。5月8日患者查抗髓過氧化物酶抗體58.31 RU/ml較前升高，抗蛋白酶3抗體：0.26 RU/ml，C-ANCA（-），P-ANCA（+）；自身抗體陰性。請風濕科會診，考慮ANCA相關性血管炎腎功能不全；可考慮激素沖擊治療，血漿置換清除體內有害抗原抗體，環(huán)磷酰胺（CTX）治療?；颊咧委熀驛NCA、肌酐、尿素、CRP顯著下降，尿量增多，予暫停CRRT和血漿置換治療，均未出現導管感染、溶血以及破膜等不良反應，患者轉入風濕免疫科進行專科治療。

2 護理

2.1 病情觀察

ANCA相關性血管炎的發(fā)病機制復雜而獨特，不同類型的AAV具有全身性炎癥的非特異性癥狀，例如發(fā)熱、體質量減輕、全身不適、疲勞、關節(jié)痛和肌痛，好發(fā)于老年人，雖然各個系統(tǒng)都會受累，但肺部和腎臟受到的影響最為嚴重。患者轉入急診重癥監(jiān)護室，予特級護理，責任護士密切監(jiān)測患者神志、瞳孔、生命體征、面色和末梢循環(huán)溫度的變化，同時密切觀察患者病情變化，在病情急性發(fā)作期，有發(fā)熱的患者應注意通過物理方法降低體溫，同時監(jiān)測患者體溫變化。記錄24 h出入量、尿量、尿液顏色的變化，觀察有無蛋白尿、血尿、各種管型；觀察患者有無皮膚瘀斑、紫癜或潰瘍、關節(jié)和肌肉疼痛、下肢水腫等全身癥狀；有無呼吸道癥狀，如咳嗽、過敏性鼻炎、鼻竇炎、支氣管哮喘、痰中帶血甚至咯血等;有無激烈而持久的胸痛，有無腹痛、腹瀉、腹部包塊、便血等消化系統(tǒng)癥狀，血容量不足、心律失常引起的心肌梗死、低血壓、休克等。遵醫(yī)囑按時復查心電圖、尿常規(guī)、血常規(guī)，定期檢查肺部情況，詳細記錄各項監(jiān)測指標，為明確診斷及治療和護理提供可靠的臨床資料。

2.2 心理護理

ANCA相關性血管炎的診斷會對患者產生生理和心理方面的影響。大約10%的患者可能會出現與該種疾病相關的并發(fā)癥，如中風、心肌梗死、腎衰竭、癌癥、失明、胃潰瘍等，患者在面對該種疾病并發(fā)癥時都面臨著一系列挑戰(zhàn)，包括疾病的嚴重性、各種心理癥狀和感受（出現焦慮、恐懼、悲傷等不良情緒）、ICU綜合征（如幻覺、妄想狂、噩夢），我們運用認知行為療法(CBT)可有效減輕心理負擔及心理健康環(huán)境中的幻覺和偏執(zhí)妄想。我們還通過虛擬現實 (VR)技術等傳遞積極樂觀向上的心理內容，VR 環(huán)境創(chuàng)造了身臨其境和多感官的體驗。開發(fā)有效的分心策略并重塑疼痛感知，VR 技術已經在其他醫(yī)院環(huán)境中的成人案例中證明了其有效性，例如燒傷病房或癌癥病房[3]。

責任護士向患者及其家屬詳細解釋病情、血漿置換和CRRT的原理及效果、注意事項和可能出現的不良反應。根據患者需求調整健康教育計劃，營造良好的就醫(yī)氛圍，針對患者的不同情緒狀態(tài)，可鼓勵患者采取聽音樂、看視頻、聊天等形式緩解負性情緒，爭取患者家屬及社會的支持。大多數患者都會經歷一個漫長而痛苦的治療過程，疾病、高昂的醫(yī)療費用、對死亡的恐懼，都會帶來無形的精神負擔。因此，治療過程中責任護士可以聯系患者家屬或支持單位（通過電話、家庭隨訪等方式），根據患者的心理問題與其溝通，緩解其負面情緒[4]，從而提高服務滿意度。

2.3 CRRT和血漿置換運行管理

2.3.1 監(jiān)測生命體征充足的血容量是CRRT正常運行的前提條件[5]。密切監(jiān)測患者生命體征、血氧飽和度等，一旦出現異常，及時通知醫(yī)生處理，嚴格執(zhí)行補液措施，減慢CRRT和血漿置換的濾出量。記錄24 h出入量，及時留取血標本，做好凝血、電解質等各項指標監(jiān)測，警惕并發(fā)癥先兆反應，發(fā)現后及時采取干預措施；治療過程中，責任護士密切監(jiān)測機器的跨膜壓、靜脈壓與動脈壓等參數。責任護士密切關注各管路壓力變化，動態(tài)比較各參數變化的意義，合理設置報警范圍，及時處理高壓報警。予以生理鹽水沖洗，可有效降低濾器跨膜壓（TMP）。責任護士密切關注濾器凝血情況，防止破膜。未出現CRRT壓力過高導致運行暫停等情況。

2.3.2 容量管理危重患者中體液超負荷與死亡率增加有關，還會導致多種并發(fā)癥，如肺水腫、心力衰竭、傷口愈合延遲、組織破裂和腸道功能受損[6]。因此，容量狀態(tài)的評估對于危重患者的早期管理至關重要。為了恢復心輸出量、血壓和腎灌注，充分的液體復蘇是必不可少的。實現適當水平的容量管理需要了解潛在的病理生理學、容量狀態(tài)評估、選擇適當的容量補充解決方案以及組織灌注的維持和調節(jié)。成功的液體超負荷治療取決于對個體容量狀態(tài)的精確評估、了解超濾液體管理的原則以及明確的治療目標。CRRT和血漿置換期間的容量管理是一個動態(tài)過程，包括3個相互關聯的目標：維持CRRT和血漿置換管路的通暢性，等離子體電解質的維持和酸堿穩(wěn)態(tài)以及患者體液平衡的調節(jié)[7]。責任護士和醫(yī)生通過監(jiān)測患者CVP水平和利用B超監(jiān)測下腔靜脈寬度等方法共同綜合評估患者液體水平，其中下腔靜脈（IVC）直徑的測量也可以用于評估容量狀態(tài)。IVC的正常直徑為1.5～2.1 cm，如果IVC直徑<1.5 cm，則認為容量減少，而IVC直徑>2.1 cm，則表明容量過多。結合患者容量狀態(tài)的精確評估個體化制訂液體管理目標，通過輸注泵和微量泵嚴格控制輸注液體量，統(tǒng)計每小時液體出入量，從而計算出患者每小時CRRT脫水量、補液量。而血漿置換通過要交換的血漿量決定濾出液的量。通過有效去除液體而不損害有效循環(huán)液體量來優(yōu)化液體平衡，從而保持組織灌注。患者在CRRT聯合血漿置換治療期間，患者未出現低血壓等組織灌注不足情況。

2.3.3 抗凝管理抗凝的目的是使患者并發(fā)癥最小化的同時保持體外循環(huán)的通暢。適當的抗凝作用是凝血和出血之間的微妙平衡。目前，CRRT有多種全身和局部抗凝模式。在世界范圍內，普通肝素是使用最廣泛的抗凝劑，所有全身性抗凝模式均有明顯的不良反應，其中最嚴重不良反應的是肝素誘導的血小板減少癥（HIT-II）和出血，其次還有促炎作用以及由于肝素耐藥性導致的無效抗凝作用。預防凝血的策略包括一般措施，例如鹽水沖洗和在線預稀釋，以及不同的抗凝劑，例如未分級的低分子量肝素，肝素涂層的膜（例如oXiris）和局部檸檬酸鹽抗凝（RCA）。大多數ICU患者局部檸檬酸鹽抗凝治療對CRRT的抗凝治療是安全有效的[8]。局部檸檬酸鹽通過結合和螯合游離的鈣離子來防止體外循環(huán)中凝血的能力，游離鈣是內在和外在凝血級聯中的關鍵輔助因素。一分子檸檬酸鹽結合兩個鈣陽離子，形成檸檬酸鈣復合物。局部檸檬酸鹽對體外回路進行抗凝，對患者沒有抗凝作用。與全身性抗凝相比，RCA可以延長過濾器的運行時間，減少出血，有效控制酸堿狀態(tài)，并減少諸如HIT-II的不良事件[9]。此患者通過精準化抗凝管理未發(fā)生出血和過濾器凝血情況。

2.3.4 體溫管理體溫過低是CRRT常見的并發(fā)癥，可增加ICU死亡率。CRRT期間患者的體溫調節(jié)受到損害，導致體外血液循環(huán)造成的熱損失增加。密切監(jiān)測患者的體溫以及標準化體溫測量在預防體溫過低中起著關鍵作用。我們也要早期識別體溫過低的癥狀和導致體溫過低的危險因素。其中潛在的內分泌失調（甲狀腺功能低下癥，低血糖癥和糖尿病性酮癥酸中毒），可能誘發(fā)或加劇體溫過低的癥狀，以及血液重新進入患者體內的溫度還受透析液溫度、環(huán)境溫度、體外管路的長度和體外循環(huán)的熱導率的影響。我們除了精確測量體溫并密切監(jiān)測呼吸和心臟狀況，還將EICU室溫保持在22～24℃，同時應用升溫毯幫助患者快速升溫，以維持患者體溫為36.5～37.0℃，患者經過早期保暖干預，CRRT聯合血漿置換期間未出現低體溫現象。

2.3.5 預防感染該例為老年患者，應用激素和免疫抑制類藥物，易致白細胞和中性粒細胞降低，患者身上管路多，免疫力低下，做好導管相關血流感染的預防顯得尤為重要?？剖页闪⒏腥究刂茖Ｂ殘F隊，嚴格無菌操作，做好手衛(wèi)生，預防交叉感染，同時避免各種導管長時間暴露，每日予置管部位換藥，盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應當使用無菌紗布覆蓋，定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料，無菌紗布每2 d更換1次，無菌透明敷料每周更換1～2次，如果紗布或敷料出現潮濕、松動、可見污染時應立即更換，并觀察局部有無紅、腫、熱、痛、分泌物情況，保持導管連接端口的清潔，注射藥物前應采用75%乙醇或含碘消毒劑消毒，待干后方可注射藥物，如有血跡等污染時立即更換，責任護士每天評估保留導管的必要性，不需要時提醒醫(yī)生盡早拔除導管，預防感染。

2.4 CRRT和血漿置換并發(fā)癥的護理

2.4.1 低血壓CRRT主要并發(fā)癥之一是低血壓,即CRRT中或CRRT后立即出現收縮壓下降<20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或平均動脈壓下降10 mmHg，表現為頭暈、肌肉痙攣、惡心、嘔吐、呼吸困難以及迷走神經癥狀（如打哈欠、嘆息、聲音嘶啞等），其可能與幾種不同的機制有關，包括血容量不足、心肌功能改變、全身血管阻力變化和心律失常[10]。盡管《腎臟疾病改善全球療效指南》建議對血流動力學不穩(wěn)定的患者使用CRRT而不是間歇性血液透析，但仍需要采取一些預防措施以降低CRRT期間發(fā)生低血壓的風險。

CRRT中低血壓的急癥處理主要包括以下情況：①根據低血壓的嚴重程度動態(tài)調整超濾速度；②給患者擺頭低足高位，軀體保持水平，但雙下肢要比頭部高15°～30°；③需要盡快補液，給予250～500 ml生理鹽水快速補液，生理鹽水或白蛋白均可；④給予吸氧；⑤立即協助醫(yī)師對患者進行心、肺聽診，腹部觸診以及血管通路查體，再做床邊心電圖，排除有無急性心肌梗死或惡性心律失常等；⑥低血壓無法用生理鹽水補液糾正的患者，如同時存在發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛、腹痛或呼吸困難，應立即進一步檢查治療。

2.4.2 代謝并發(fā)癥有嚴重肝功能衰竭、乳酸性酸中毒休克、嚴重低氧血癥的患者存在檸檬酸鹽蓄積的風險。RCA可能導致兩種不同的情況：檸檬酸鹽超載和檸檬酸鹽蓄積，分別對應的是代謝性堿中毒和代謝性酸中毒，這種情況下評估氯離子和乳酸水平以排除其參與代謝性酸中毒至關重要。這種情況有時需要停止檸檬酸鹽給藥，并增加體外回路對檸檬酸鈣復合物的清除率。RCA的監(jiān)視包括測量離子鈣和總鈣的含量，以確定[總鈣/游離鈣]的比例并遵循其動力學。在前一天的24 h內比率顯著增加或比率超過2.5，則表明檸檬酸鹽蓄積，在補充鈣的過程中來糾正難治性離子性低鈣血癥也易導致檸檬酸鹽的積累。檸檬酸鹽超載是常見且可糾正的，可以通過降低CRRT血流速度抑制血液的流速，而血流速度通過檸檬酸鹽泵的自動控制直接與檸檬酸鹽攝入量螯合。為了去除檸檬酸鈣復合物，可能有必要提高濾出液流速（透析液或超濾流速取決于所采用的CRRT方式），使用低鈉和/或富氯的透析液或替代溶液也可以防止檸檬酸鹽超載。

2.4.3 電解質紊亂電解質紊亂也是RCA的常見現象。如果使用不當，檸檬酸鹽對陽離子鈣的螯合以及在廢液中去除鈣會導致低鈣血癥和低鎂血癥。重要的是，必須在開始RCA之前檢查游離鈣水平，以正確應用已建立的RCA方案。盡管有足夠的外周鈣靜脈泵入，但持續(xù)的游離性低鈣血癥應被視為檸檬酸鹽蓄積的警告信號。如果增加鈣的泵入劑量不會改變離子鈣，這可能意味著新添加的鈣被檸檬酸鹽螯合?？傗}水平將由于不再代謝的檸檬酸鈣復合物的增加而增加。因此，定期遵循[總鈣/游離鈣]比率的變化，該變化保持在2.5以下。低鎂血癥的發(fā)生機制與低鈣血癥相同，鎂也被檸檬酸鹽螯合，盡管親和力較低。因此，有必要補償鎂的劑量或含鎂的替代液。在檸檬酸鹽超負荷的情況下會發(fā)生高鈉血癥，腎臟替代療法可使鈉水平恢復到其生理范圍。如果發(fā)生嚴重低鈉血癥（<125 mmol/L），建議在最初24 h內不要將鈉水平增加超過10 mmol/L，這意味著要密切監(jiān)測血鈉水平。

2.4.4 出血透析導管置入過程中可能會出現出血并發(fā)癥，特別是置管過程中意外損傷動脈情況下，這可能會導致穿刺部位出血或血腫，并伴有局部并發(fā)癥（動靜脈、氣道或神經壓迫）。另外休克和凝血功能異常（凝血因子消耗、肝衰竭）、血小板減少、體外循環(huán)中的血小板破壞以及抗凝藥物選擇不當也會增加出血風險。該患者出血并發(fā)癥已大大減少，主要有兩個原因：使用超聲引導放置透析導管，以及使用RCA代替全身性肝素抗凝治療。

2.4.5 血漿置換血漿置換最常見的并發(fā)癥是瘙癢和蕁麻疹[11],在輸注新鮮血漿后出現，首先減慢血漿輸注速度，其次使用糖皮質激素和抗過敏藥物，該患者瘙癢和蕁麻疹癥狀較前減輕。

3 小結

ANCA相關性血管炎常起病快，進展迅速，可累及多系統(tǒng)器官甚至死亡。既往對于ANCA相關性血管炎的治療很局限，基本沿用常規(guī)的免疫抑制藥如糖皮質激素、環(huán)磷酰胺等，這些藥物作用廣泛，不良反應較多，療效也并不理想。此患者應用CRRT和血漿置換，不僅可以實現持續(xù)緩慢超濾和自身抗體以及溶質清除，還有助于清除炎癥介質，包括促炎細胞因子、趨化因子和補體。CRRT和血漿置換在ANCA相關性血管炎支持治療中發(fā)揮著重要作用，能改善腎功能、減輕心臟負荷、糾正電解質紊亂，特別是對ANCA相關性血管炎腎損害患者，療效顯著，能夠降低病死率。