超聲引導(dǎo)下困難部位肝癌射頻消融治療的研究進(jìn)展

劉 佳，趙齊羽，蔣天安（通信作者）

（浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科 浙江 杭州 310003）

肝細(xì)胞癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，位居腫瘤致死死因第2 位。近年來(lái)，射頻消融技術(shù)在臨床上獲得了很大的進(jìn)展，尤其在小細(xì)胞肝癌方面。肝癌射頻消融的治療效果與腫瘤的大小、形態(tài)、位置等密切相關(guān)[1]。體積較小的肝癌，肝癌射頻消融的完全消融率高，能夠有效抑制肝癌的復(fù)發(fā)。對(duì)于體積較大或者位于困難部位的肝癌，單次消融很難達(dá)到足夠大的范圍，且難以保證足夠安全的消融邊界，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)部壞死程度不一，易造成腫瘤殘留或者局部復(fù)發(fā)等問(wèn)題。雖然多次消融或多針同時(shí)消融可解決部分問(wèn)題，但對(duì)于困難部位的消融依舊是現(xiàn)在亟待解決的技術(shù)難題[2]。據(jù)報(bào)道，23.4%～34.7%的肝癌病灶位于高危部位[3]。這類肝癌射頻消融操作難度系數(shù)大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，腫瘤復(fù)發(fā)率也更高。針對(duì)困難部位的熱消融治療可采用水隔離（人工胸腔積液、人工腹水）、隔離膠、球囊導(dǎo)管放置等方法在開(kāi)腹或腹腔鏡下進(jìn)行消融[4-5]。其中水隔離技術(shù)不僅可以增加聲窗，減輕治療引起的疼痛，還可以增加消融的安全距離，保護(hù)病灶周圍組織及器官，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[6]?；诖?，本文圍繞超聲引導(dǎo)下困難部位射頻消融治療現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行分析。

1.超聲引導(dǎo)下困難部位肝癌射頻消融方法的選擇

（1）鄰近膈肌或者肝臟表面：針對(duì)鄰近膈肌或者肝臟表面的肝癌，一般采用人工腹水方法。該方法可將腫瘤鄰近膈肌部分清晰顯示，患者取頭低足高位，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下用Arrow 中心靜脈導(dǎo)管在膈肌和腫瘤中間注水直到腫瘤與膈肌之間，使之形成0.5 ～1.0 cm 的水隔離帶。如果腫瘤因肺氣的遮擋導(dǎo)致局部顯影不清晰，還可采用人工胸腔積液的方法，穿刺胸腔肋膈角，并注入1 500 mL 左右的0.9%氯化鈉溶液，以達(dá)到推開(kāi)肺部組織遮擋的目的[7]。（2）鄰近腸道：針對(duì)鄰近腸道的肝癌，通常采用人工腹水的方法，采用Arrow 中心靜脈導(dǎo)管在腫瘤和胃腸間置管，持續(xù)注入0.9%氯化鈉溶液，觀察病灶部位和腸道之間的水隔離帶，保證水隔離帶≥0.5 cm即完成隔離[8]。（3）鄰近膽囊：一般情況下，針對(duì)鄰近膽囊的肝癌多采用人工膽囊壁水腫法。在超聲引導(dǎo)下，采用PTC 針緩慢由膽囊壁漿膜層穿刺，并注入0.9%氯化鈉溶液，增加膽囊水腫厚度，直至膽囊邊緣與膽囊的漿膜層≥5 mm，這樣就達(dá)到增加消融安全距離的目的。此外，還可采用膽囊造瘺術(shù)，留置引流管，將膽汁抽凈后，通過(guò)0.9%氯化鈉溶液持續(xù)進(jìn)行滴注，使膽囊內(nèi)液體帶走部分熱量，減少膽囊壁熱損傷的可能[9]。

2.超聲引導(dǎo)下困難部位肝癌射頻消融的操作技巧及注意事項(xiàng)

治療前，進(jìn)行儀器準(zhǔn)備與完善術(shù)前檢查，一般情況下術(shù)前檢查項(xiàng)目包含肝功能、凝血指標(biāo)、生化指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物、心電圖檢查等，同時(shí)還需完善肝臟超聲造影，MRI、CT 增強(qiáng)等明確病灶的具體位置及周邊結(jié)構(gòu)?？衫脤?shí)時(shí)影像融合虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)將超聲、CT/MRI 圖像融合，通過(guò)多點(diǎn)對(duì)位，結(jié)合CT/MRI 圖像的高分辨率及超聲檢查的實(shí)時(shí)性與簡(jiǎn)便性，將不同影像學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，以提高準(zhǔn)確定位的成功率[10]。在術(shù)前需結(jié)合CT或MRI 影像學(xué)資料，先行超聲造影，確定腫瘤血液供應(yīng)血管的大小，以此評(píng)估消融的范圍，確定進(jìn)針路徑及消融方案。如果經(jīng)超聲造影和彩色多普勒超聲確定病灶有主干供血，可將消融針穿刺進(jìn)入腫瘤主干血管內(nèi)進(jìn)行固定消融[11]。隨后根據(jù)由淺入深的方式進(jìn)行重疊消融，以達(dá)到預(yù)期的治療效果。結(jié)合消融覆蓋的情況來(lái)確定進(jìn)針的位置，第2 針可緊貼著第1 針的消融強(qiáng)回聲邊緣，確保消融范圍可相互重疊。在消融期間，因?yàn)橄诘臍怏w干擾，如果不能確定下一進(jìn)針點(diǎn)，需行超聲造影來(lái)確定殘留的范圍，并充分布針[12]。

肝癌射頻消融術(shù)的適應(yīng)證包括：①單發(fā)病灶直徑＜5 cm，多發(fā)病灶數(shù)目＜3 個(gè)，其中單個(gè)病灶最大直徑＜3 cm。②肝功能Child-Pugh 分級(jí)在A/B 級(jí)。③心、肺功能良好，且無(wú)嚴(yán)重出血傾向及凝血功能障礙[13]。符合要求的患者需在手術(shù)前8 h 內(nèi)禁食禁飲，并在治療前告知患者手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)施水隔離技術(shù)操作過(guò)程中，在置入導(dǎo)管后，注水時(shí)要及時(shí)觀察0.9%氯化鈉溶液的具體情況。如果0.9%氯化鈉溶液不能彌散，需重新選擇位置進(jìn)行穿刺。待消融結(jié)束后，抽出剩余的0.9%氯化鈉溶液。在一般情況下，水隔離操作過(guò)程耗時(shí)約15 min，0.9%氯化鈉溶液注入量為1 000 ～2 000 mL。術(shù)后3 d 內(nèi)腹腔灌注液體可基本引流完全。根據(jù)病灶情況設(shè)置消融功率及時(shí)間，功率一般為120 ～150 W，消融時(shí)間為6 ～15 min。腫瘤直徑＜2 cm 時(shí)采用單針單位點(diǎn)消融，腫瘤直徑≥3 cm 時(shí)采用單針多點(diǎn)或多針消融。術(shù)中在超聲監(jiān)視下，保證消融高回聲區(qū)完全覆蓋腫瘤區(qū)域，消融區(qū)域外緣超出腫瘤邊緣0.5 cm 以上。待消融區(qū)氣體消散后，可再次行超聲造影，如果瘤內(nèi)無(wú)造影劑進(jìn)入，即可結(jié)束消融。在消融結(jié)束時(shí)，應(yīng)緩慢退針，并同時(shí)行針道消融，盡可能地避免術(shù)后針道出血及腫瘤沿針道轉(zhuǎn)移。

在術(shù)后需密切觀察患者有無(wú)并發(fā)癥。術(shù)后1 ～3 d復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腎功能、腫瘤標(biāo)志物等，并行常規(guī)超聲檢查觀察人工腹水引流情況。術(shù)后1 周行超聲造影檢查評(píng)估有無(wú)腫瘤殘留及并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1 個(gè)月需行增強(qiáng)CT/MRI 評(píng)價(jià)消融的效果。術(shù)后每3 ～6 個(gè)月定期進(jìn)行隨訪，以評(píng)估腫瘤進(jìn)展情況。相較于傳統(tǒng)的治療方法，接受肝癌射頻消融術(shù)的患者在出現(xiàn)疼痛、膽漏等方面的并發(fā)癥率較低，預(yù)后良好[14]。輕微并發(fā)癥一般可通過(guò)抗炎、止血等常規(guī)方法處理[15]。相對(duì)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如膽血瘺、熱傳導(dǎo)燒傷鄰近器官、肝功能衰竭、部分膈肌麻痹、動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺、急性腎功能衰竭和持續(xù)疼痛等，在臨床一般比較少見(jiàn)，可能與目前該項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)比較成熟有關(guān)[16]。臨床醫(yī)生必須高度重視其早期晚期并發(fā)癥的預(yù)防。

3. 超聲引導(dǎo)下困難部位肝癌射頻消融術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展

意大利學(xué)者Rossi 在1995 年首次將射頻消融術(shù)應(yīng)用在肝臟腫瘤的治療中。射頻消融術(shù)是一種特定頻率的電磁波，由射頻發(fā)生器產(chǎn)生。射頻消融術(shù)是在B 超與CT 影像技術(shù)引導(dǎo)下，將射頻電極針插入肝癌組織內(nèi)，經(jīng)過(guò)局部加熱使局部癌細(xì)胞組織壞死（當(dāng)溫度達(dá)到60 ℃以上時(shí)就會(huì)出現(xiàn)凝固壞死）或變性（當(dāng)溫度達(dá)到40 ～50 ℃時(shí)就會(huì)產(chǎn)生變性），從而達(dá)到治療的目的[17]。近年來(lái)，射頻消融術(shù)已成為治療肝臟腫瘤的重要方法。特別是肝功能不佳、無(wú)法行手術(shù)切除的肝癌患者，通過(guò)射頻消融術(shù)可縮小腫瘤體積，控制腫瘤局部進(jìn)展。超聲引導(dǎo)下肝癌射頻消融術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)安全性高、可精準(zhǔn)定位和實(shí)時(shí)引導(dǎo)、可有效避免損傷周圍臟器的特點(diǎn)[18]。有學(xué)者指出，超聲引導(dǎo)下熱消融術(shù)對(duì)某些特殊部位的肝癌存在較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后出現(xiàn)胃穿孔、血管損傷等并發(fā)癥概率較高[19]。為了保證肝癌的治療效果，消融范圍需要覆蓋一定范圍的主要病變及其周圍。一般在保證安全的前提下，可適當(dāng)擴(kuò)大消融范圍，消融范圍應(yīng)超過(guò)病灶0.5 ～1.0 cm，以達(dá)到更好的療效。當(dāng)病變位于某些高危部位，如大血管旁（門(mén)靜脈主要分支、肝靜脈、下腔靜脈）、肝門(mén)部膽管0.5 cm 以內(nèi)，或鄰近膽囊、胃腸道、肝包膜或膈肌等器官時(shí)，為了不損傷周圍組織器官，往往難以做到完全消融。近年來(lái)，水隔離（人工胸腔積液、人工腹水）、隔離膠、球囊導(dǎo)管放置等新的輔助技術(shù)被用于克服這些高風(fēng)險(xiǎn)或困難因素，并取得了良好的療效，擴(kuò)大了經(jīng)皮熱消融對(duì)肝癌治療的適應(yīng)證[20]。有學(xué)者對(duì)比分析了近膈頂肝癌RFA治療與非鄰近膈頂病灶肝癌治療，發(fā)現(xiàn)隔頂部肝癌消融局部復(fù)發(fā)率高于對(duì)照組，但早期滅活率、并發(fā)癥發(fā)生率、生存率方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[21]。另有研究表明，水隔離組與常規(guī)治療組相比1、2 年生存率分別為71.6%、62.5%和57.8%、52.5%[22]，說(shuō)明水隔離治療效果遠(yuǎn)高于常規(guī)治療。

4. 小結(jié)與展望

綜上所述，超聲引導(dǎo)下困難部位消融治療安全且有效，并發(fā)癥少，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，但總體效率低于非困難部位病灶，所以還需進(jìn)一步探究更好的方法，推動(dòng)射頻消融技術(shù)更加成熟，服務(wù)更多的患者。