基于“辛以潤(rùn)之”治療激素依賴性皮炎體會(huì)

吳楚琪 陳春秀 丁慧

激素依賴性皮炎(hormone dependence dermatitis, HDD)是由于過(guò)量使用外用糖皮質(zhì)激素制劑引起的一類現(xiàn)代損美性皮膚病，常見癥狀為皮膚潮紅伴瘙癢、干燥、脫屑、粉刺、膿皰、片狀色素沉著斑等[1]。中醫(yī)雖無(wú)HDD的命名，但根據(jù)辨證分析可將其歸類為“藥毒”“火毒”等論治，并歸納其病因多由風(fēng)、燥、熱邪入侵肌表脈絡(luò)從而導(dǎo)致病變[2]，病機(jī)則是津液布行受阻礙，肺衛(wèi)遭受挫傷，陰血被灼，導(dǎo)致肌膚失于濡養(yǎng)，日久則損及脾腎二臟。

因HDD是以脈絡(luò)壅塞、津液布行受滯、氣血運(yùn)行受阻為根本病機(jī)，在治法上誠(chéng)如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所云:“疏其壅塞，令上下無(wú)礙，血?dú)馔ㄕ{(diào)，則寒熱自和，陰陽(yáng)條達(dá)”，應(yīng)當(dāng)以疏通脈絡(luò)而使津得布散為主要治法。因辛味藥物可以通過(guò)疏通脈絡(luò)，改善氣機(jī)運(yùn)行，從而運(yùn)輸津液以達(dá)到濡潤(rùn)肌竅臟腑的功效，故而筆者認(rèn)為可應(yīng)用“辛以潤(rùn)之”治法來(lái)論治HDD。這是將“辛潤(rùn)法”治法原理與HDD的病機(jī)特點(diǎn)相結(jié)合，將“辛潤(rùn)”貫穿HDD治療的始終，且根據(jù)臟腑辨證從肺脾腎三臟分析，在具體治療用藥上各有側(cè)重。

1 辛通絡(luò)脈壅塞，達(dá)潤(rùn)燥之效以治療HDD

1.1 辛以通絡(luò)而達(dá)潤(rùn)燥之效

“辛以潤(rùn)之”一詞出自《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》，原文為“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之，開腠理，致津液，通氣血也”。緣“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，筆者認(rèn)為在分析“燥邪”含義上，因萬(wàn)物皆分陰陽(yáng)，故而燥邪也分為陰陽(yáng)。

燥者從陽(yáng)者則首先犯嬌肺，緣肺朝百脈滋潤(rùn)皮膚肌腠，燥火傷及肺津，則致皮膚潮紅瘙癢、皴揭之陽(yáng)燥象。燥者從陰者則易傷腎陰，緣《溫病條辨》中云“寒統(tǒng)燥濕，陰也”，因寒則傷榮，故而燥邪易內(nèi)傷陰血，致使津血輸布不暢，傷及腎陰，久及損之腎陽(yáng)，陰不斂陽(yáng)致虛火上炎，則可見咽干口燥，皮膚干燥脫屑，色素沉著之陰燥象。

由此可知此處分析的“燥”乃是津液輸布不暢、運(yùn)行受制而導(dǎo)致的“燥”象，不是單純?yōu)榻蛞汉膫霸铩弊C，并且不局限于腎苦燥，而是可累積他臟的整體性燥證?！度彘T事親》中描述到：“辛以潤(rùn)之，蓋辛能走氣，能化液故”[3]，由此可知“辛以潤(rùn)之”是通過(guò)應(yīng)用辛味藥達(dá)到潤(rùn)燥的治法，其核心在于通過(guò)辛味藥物的溫通、發(fā)散、開腠等作用達(dá)到疏通絡(luò)脈從而使人體內(nèi)津液得以正常輸送布散，以此達(dá)到“潤(rùn)之”的治療效果，在治療上的運(yùn)用范圍包含各種燥證[4]。

1.2 絡(luò)脈壅塞為HDD的致病關(guān)鍵

中醫(yī)認(rèn)為激素性藥物屬風(fēng)燥之品，外邪入侵經(jīng)肌表皮毛傳入氣絡(luò)，當(dāng)長(zhǎng)久使用久病入血絡(luò)?，F(xiàn)代研究[5]認(rèn)為絡(luò)脈具有功能多維性，包括氣絡(luò)與血絡(luò)，兩者相伴而行為氣血運(yùn)行的載體，且具有分布廣泛性，廣布于皮、肉、筋、脈、臟、腑、骨、髓之中。絡(luò)脈以通為順，絡(luò)病病機(jī)為阻滯不通，阻塞后導(dǎo)致氣血津液不能正常輸布，氣滯血不暢，則無(wú)法灌溉皮肉官竅從而見一派燥象。故而當(dāng)肌膚過(guò)度使用此類藥物時(shí)，外受于肌表傷津，脈絡(luò)閉塞，阻礙肌表氣液運(yùn)行，則可見皮膚干燥、潮紅、脫屑等癥狀[6]，日久燥熱之邪經(jīng)脈絡(luò)內(nèi)侵臟腑，從而耗陰損陽(yáng)，終生虛火，灼液生瘀，進(jìn)一步阻礙津血輸布，則可見口干咽燥、色素沉著斑等癥狀。

故而得知HDD的發(fā)病病機(jī)主要為藥毒之邪郁于面部脈絡(luò)，致面部精血津液輸布失調(diào)，氣血不暢，開闔失司，皮膚腠理閉合，失于濡養(yǎng)而呈現(xiàn)一派燥象[7-8]。且激素在使用過(guò)程中呈現(xiàn)出雙面性，在早期初步使用時(shí)，多表現(xiàn)出克制性，火性過(guò)旺以克制肺金且消耗腎水，從而表現(xiàn)出陽(yáng)燥之熱象；而在后期長(zhǎng)期使用后，則表現(xiàn)為依賴性，肺金受損易致脾土不沃，腎陽(yáng)久耗，一旦失于激素的“壯火”溫陽(yáng)，則會(huì)出現(xiàn)一系列陰燥之寒象。

由此可知長(zhǎng)期使用風(fēng)燥之品，終致脈絡(luò)郁閉，導(dǎo)致氣血滲灌失司，肌膚失于榮潤(rùn)，且由于脈絡(luò)布散人體各處，閉塞日久則使得病情具有瘀、頑、雜的特點(diǎn)，從而形成治療棘手且易反復(fù)的HDD。

1.3 辛通脈絡(luò)以潤(rùn)膚為治療HDD之主法

在《臨證指南醫(yī)案》中葉天士多次提出“非辛香無(wú)以入絡(luò)”，葉天士的絡(luò)病學(xué)說(shuō)與劉完素玄府理論有相同之處，兩者實(shí)質(zhì)均在于不通，治療上，“絡(luò)以通為用”與“玄府貴在開通”均著眼于一個(gè)“通”字[9]。常富業(yè)[10]認(rèn)為腠理是津液流行和氣機(jī)運(yùn)行之腔隙道路，廣含絡(luò)脈，且為血液所灌注，為五體和臟腑間的聯(lián)系，是相對(duì)宏觀的層次范疇。玄府為至小的微觀層次范疇，作為水液微循環(huán)系統(tǒng)和血液微循環(huán)系統(tǒng)的代表，具有流通津液、滲灌氣血和運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)的功能[11]。腠理、玄府與脈絡(luò)共為氣血津液運(yùn)行通道將五官九竅與內(nèi)在臟腑聯(lián)系形成統(tǒng)一的整體。

故而辛味藥在通絡(luò)潤(rùn)膚的作用機(jī)制有三[12]：(1)辛味藥可宣通開發(fā)腠理，恢復(fù)玄府正常開闔，則肌表得到濡潤(rùn)；(2)辛味藥可宣通胃腸絡(luò)脈之郁結(jié)，開通道路以排除痰瘀等病理產(chǎn)物，從而改善因水津不布所致燥象；(3)辛味藥可溫補(bǔ)腎陽(yáng)以助陽(yáng)榮絡(luò)，恢復(fù)氣化布散，從而使津液正常敷布肌竅。且皮膚作為體表最外層的器官，在臟腑上論皮毛為肺在外所合，肺在五行中屬金，在經(jīng)絡(luò)上論太陽(yáng)之經(jīng)循表，太陽(yáng)經(jīng)主水，故皮膚具有“金水相合”的特質(zhì)[13]。《類經(jīng)》中描述辛味藥為“從金而化”“水之母也”，所以辛味藥也具有“金水之性”，可振奮肺、脾、腎三臟陽(yáng)氣，使得生化之源泉不絕，輸送之道路通暢，從而濡養(yǎng)肌表膚竅。

賈德賢[14]提出辛分陰陽(yáng)，辛香為陽(yáng)中之陽(yáng)，功效應(yīng)為宣通氣機(jī)，透發(fā)邪氣，疏通郁結(jié)，升散于表于上，因而能行、能通；辛辣為陽(yáng)中之陰，功效應(yīng)為鼓舞陽(yáng)氣，通達(dá)四肢九竅，運(yùn)行布散于里于下，因而能潤(rùn)、能散。馮則怡[15]也提出辛味藥治療皮膚病的優(yōu)勢(shì)在于可引藥達(dá)于肌表和調(diào)暢氣機(jī)且使津液敷布正常而滋潤(rùn)干燥之皮膚。HDD的皮膚瘙癢、干燥、脫屑等表現(xiàn)正是由于脈絡(luò)閉阻，氣血運(yùn)行受滯，精津不能布散所致?；诿}絡(luò)以通為用的原理，辛通脈絡(luò)是治療HDD的關(guān)鍵。辛味藥可以散風(fēng)濕之邪使脈絡(luò)得以通暢，水津得以敷布而燥得以潤(rùn)。至于腎陽(yáng)虛不化氣而致精虧脈絡(luò)虛者，在一眾滋潤(rùn)溫養(yǎng)藥中搭配使用辛味藥，可通達(dá)脈絡(luò)，散除膩沉且補(bǔ)氣行血，從而更好地發(fā)揮藥物的作用。

2 辛潤(rùn)以輕宣肺燥，條達(dá)脈絡(luò)

緣肺為華蓋、為嬌臟，當(dāng)不合理地過(guò)量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，燥、熱、濕之邪首當(dāng)其沖上犯肺金，外侵皮毛，入侵脈絡(luò)，蘊(yùn)結(jié)腠理，玄府瘀閉，肺金郁熱，致津血運(yùn)行不暢，受滯化火，故而產(chǎn)生皮膚瘙癢、潮紅、干燥、脫屑等一系列病理癥狀，這是HDD發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。而脈絡(luò)壅塞，腠理蘊(yùn)結(jié)，玄府瘀閉也是HDD各個(gè)證型的核心基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)家也提出慢性皮膚病多是由氣機(jī)的運(yùn)行、流通及血?dú)獾臐B灌不暢所致，并認(rèn)為脈絡(luò)玄府瘀閉是其核心病機(jī)[16]。

當(dāng)燥襲肺表時(shí)，可有涼溫之異。故辨證屬溫燥者，治療當(dāng)以辛涼宣散為治則，常以見桑杏湯為代表方，可采用薄荷、牛蒡子、桑葉、柴胡、蟬蛻、淡豆豉等清涼之品以宣肺之郁熱，使肺氣開宣，玄府開達(dá)，郁熱宣散，津液布散，并可配合石膏、牡丹皮等辛寒之品以宣散營(yíng)血之滯，使得瘀血去，津得以布，且可輔以沙參、麥冬甘潤(rùn)之品防止苦寒傷液。又因寒統(tǒng)燥濕，故屬?zèng)鲈镎?，治療?dāng)以辛溫宣燥為治則，可選用麻黃、桂枝、紫蘇、荊芥、防風(fēng)等辛溫散寒之品以輕宣涼燥，從而恢復(fù)肺衛(wèi)氣化功能，改善津液代謝。此乃符合《醫(yī)原·燥氣論》中記載:“外感之燥，津液結(jié)于上而為患者……非辛潤(rùn)疏利氣機(jī)不可。”

3 辛香以助脾化濕，運(yùn)營(yíng)通絡(luò)

《外科正宗》云：“瘡全賴脾土”，“瘡”字根據(jù)說(shuō)文解字描述是指皮膚上腫爛潰爛之病。緣肺金受激素之“壯火”所制約，損及脾土，長(zhǎng)期耗傷營(yíng)血，可使得脾陰虛弱，日久累積脾陽(yáng)受損，致使脾土水濕運(yùn)化失司，故而在治療HDD的整個(gè)過(guò)程中，顧護(hù)脾胃是關(guān)鍵。且現(xiàn)如今當(dāng)代人在飲食比例上多以肥甘厚味為主，致脾土承載過(guò)多而運(yùn)化易失司，當(dāng)過(guò)量使用糖皮質(zhì)激素后，內(nèi)外濕熱并化，濁氣留置不散，痰飲內(nèi)生中阻，停留于脈絡(luò)之中，致氣機(jī)運(yùn)行不暢，則日久化熱以灼燒陰血。脾為中央之土臟，濡養(yǎng)灌溉臟腑肢體，當(dāng)脾失運(yùn)化，則濕濁停留，肌膚失養(yǎng)，則可見臉生粉刺、膿瘡等，可伴有頭身困重，便溏或粘膩不爽或便干結(jié)等癥狀，同時(shí)可見脾陰受損之大便干燥、口干咽燥、舌紅少苔或光剝苔等陰虛之象[17]。

脾胃為水谷代謝轉(zhuǎn)運(yùn)的樞紐，辛味藥可開宣脈絡(luò)郁結(jié)，以此開通道路，則能有效地消除痰飲水濕等病理產(chǎn)物, 從而解決水津不布之象[18]。為此在脾陰虛夾濕證的治療上，蔣馨等學(xué)者提出參苓白術(shù)散為此證之代表方，可起到補(bǔ)脾陰、運(yùn)脾氣、化脾濕三重效果[19]。因此在臨床上可選擇參苓白術(shù)散為代表方，并且可加減使用蘇梗、豆蔻、佩蘭等辛香理氣之品以醒脾氣，助脾化濕而不傷脾陰，從而使得津液得以順暢輸布，并輔以辛潤(rùn)清涼之品，如蘆根、白茅根、白花蛇舌草、黃芩等以透達(dá)濕熱且可清血分之熱，使其補(bǔ)而不滯，以利營(yíng)血的輸散。

4 辛溫以助陽(yáng)榮絡(luò)，暢氣化水行津

《洞天奧旨》云：“五臟六腑之氣血，皆能成郁而生瘡瘍，其實(shí)無(wú)不因肝腎二經(jīng)之郁以成之也?！碑?dāng)長(zhǎng)期服用或外用糖皮質(zhì)激素時(shí)，因外源性超生理需求的糖皮質(zhì)激素是具有“壯火”之性的“邪火”，火盛傷及腎陰，使得腎陽(yáng)逐漸虧損，故撤去藥物使用后，外源陽(yáng)熱減少，則體內(nèi)必然腎陽(yáng)不足[20]。當(dāng)腎水失去溫陽(yáng)則凝致成冰，阻滯絡(luò)脈，無(wú)法濡養(yǎng)官竅肌表，不能單純濡養(yǎng)腎水，應(yīng)當(dāng)辛溫以補(bǔ)腎陽(yáng)而化水行津。此乃正如清代醫(yī)家陸淵雷所言：“津傷而陽(yáng)不亡者，其津自能再生；陽(yáng)亡而津不傷者，其津亦無(wú)后繼?！辈⑶覔?jù)王兵等調(diào)研，將HDD分成7種證型，以腎陽(yáng)虛兼血瘀證型出現(xiàn)的頻數(shù)最多，總占32.11%。其次是腎陽(yáng)虛兼濕證型，占23.85%[21]。故而臨床上可運(yùn)用肉桂、小茴香、丁香、吳茱萸、菟絲子等辛溫腎陽(yáng)之品，以鼓動(dòng)陽(yáng)氣，組陽(yáng)化水達(dá)潤(rùn)燥之效，且可引火歸原，使陰陽(yáng)平衡，虛火下潛。

肝主疏泄，具有調(diào)暢氣機(jī)、疏通水道的功能，從而維持津液正常的運(yùn)輸布散。人之肝氣左升，其根于腎陽(yáng)。而多數(shù)HDD患者均經(jīng)歷著長(zhǎng)時(shí)間的治療，且多伴有痤瘡、濕疹、特應(yīng)性皮炎等基礎(chǔ)病癥，故而素體多易情志不暢而肝氣郁結(jié)，肝氣郁滯易可見氣不行津，致體內(nèi)水液代謝紊亂，易會(huì)出現(xiàn)氣滯津留，瘀血內(nèi)生，陰血不足，陰不涵陽(yáng)，致虛陽(yáng)上越，火不歸原，則出現(xiàn)上熱下寒、津液不足之象，可見皮膚以面部顴紅、皸裂、脫屑及色素斑為主，并伴有唇干口燥、四肢不溫、眠差、易怒等癥狀。姜建國(guó)[22]提出在治療此類燥證時(shí)不應(yīng)急于補(bǔ)津，而應(yīng)該重在暢氣，在這之中小柴胡湯方具有辛散疏達(dá)，通氣輸津的作用，可以作為辛以潤(rùn)之的代表方之一。故在治療上可輔以柴胡、木香、佛手、川芎、郁金等辛溫行氣活血之品，以疏肝理氣，氣暢則津行，津行則血暢。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，女，30歲，因“反復(fù)面部紅腫、瘙癢2年余”于2021年8月17日初診?；颊咦栽V2年前因痤瘡于當(dāng)?shù)亻T診治療，訴在使用鹵米松等激素類藥物半年后開始出現(xiàn)紅腫瘙癢感，當(dāng)時(shí)診斷為“面部激素性皮炎”，此后立即停藥，但上述癥狀仍反復(fù)發(fā)作。目前患者面部潮紅伴緊繃感、脫屑、瘙癢，局部起數(shù)個(gè)花生大小紅色斑疹，且皮損處呈現(xiàn)黯黑樣色沉，面色暗淡，四肢欠溫，自覺口干欲飲、咽喉干燥，納眠差，食多易腹脹，便溏，且訴經(jīng)期伴有痛經(jīng)，血色暗紅伴血塊，末次月經(jīng)：2021年8月7日，經(jīng)期5天，周期規(guī)律，舌質(zhì)黯，苔白微膩，脈沉。西醫(yī)診斷：激素依賴性皮炎。中醫(yī)診斷：藥毒。辨證為寒濕郁閉，陽(yáng)虛血瘀。治以辛溫潤(rùn)燥，溫腎祛瘀。處方：防風(fēng)10 g、荊芥10 g、茯苓15 g、豆蔻15 g、炙甘草10 g、蘇梗10 g、川芎10 g、佛手15 g、當(dāng)歸15 g、雞血藤15 g、肉桂(后下)3 g、肉蓯蓉15 g、小茴香5 g、烏藥10 g。水煎服，早晚溫服，每周7劑，共1月，早晚餐后分服，同時(shí)囑患者停用一切激素類外用藥，并精簡(jiǎn)護(hù)膚，經(jīng)期時(shí)暫停服藥，忌辛辣寒涼之品，溫水潔面，注重保濕，禁用化妝品，并做好硬防曬工作。

2021年9月16日二診：皮膚潮紅、脫屑、色沉均較前減淡，并且瘙癢感較前減輕，未見新增斑疹。自訴9月份月經(jīng)經(jīng)期時(shí)痛經(jīng)較前減輕，但食多仍有腹脹，腹瀉次數(shù)雖較前減少但大便仍較粘膩、且未成形，口干、眠差等癥狀較輕明顯改善。處方：防風(fēng)8 g、荊芥5 g、茯苓15 g、豆蔻20 g、炙甘草10 g、蘇梗10 g、川芎10 g、佛手20 g、當(dāng)歸15 g、雞血藤15 g、肉桂(后下)3 g、肉蓯蓉15 g、小茴香5 g、烏藥10 g、枳殼10 g。共14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服，囑避風(fēng)寒，忌食寒涼生冷之品。

2021年10月8日三診：服用1個(gè)療程后患者臉部緊繃不適感減輕，面部潮紅基本減輕，丘疹較前減少，面色光亮有色澤，已無(wú)癢痛感，自訴畏寒怕冷較前減輕，四肢回暖，且腹脹、便溏明顯改善。

按 該患者因患痤瘡多年，長(zhǎng)期不規(guī)范地使用過(guò)量激素類外用藥物，從而致皮膚出現(xiàn)紅腫瘙癢，且伴面部呈現(xiàn)黯黑色沉，四肢欠溫，便溏，口干不欲飲，但喜熱飲。當(dāng)屬寒濕郁閉，腎虛血瘀，導(dǎo)致水津滯留，布散失司，肌膚失于濡潤(rùn)而呈現(xiàn)瘙癢、脫屑、潮紅等燥象。治療的關(guān)鍵在于辛溫散寒，祛濕通絡(luò)，溫腎化瘀。緣病人病情日久，已累及肺脾腎三臟，故初診使用防風(fēng)、荊芥辛宣潤(rùn)燥止癢，散肺之郁熱，蘇梗、豆蔻辛香以行氣寬中，助脾運(yùn)濕，佛手辛溫以行氣疏肝，川芎、當(dāng)歸、雞血藤辛溫以養(yǎng)血活血，肉桂、肉蓯蓉、小茴香、烏藥以辛溫腎陽(yáng)，使虛陽(yáng)下越，引火歸元。諸藥合用，共起辛以疏通經(jīng)絡(luò)則津液布散，肌竅臟腑得潤(rùn)之效。二診時(shí)潮紅、脫屑、瘙癢等癥狀已明顯改善，且面色暗沉減退，但仍有腹脹便溏，故在守方以鞏固的同時(shí)，減少防風(fēng)、荊芥的用量，并加大豆蔻的用量，且新加入枳殼，行氣寬中，辛香化濕，并叮囑患者注意飲食調(diào)理。綜上，本例針對(duì)津液輸布失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，開闔失司，皮膚腠理失于濡養(yǎng)這一核心病機(jī)，對(duì)肺衛(wèi)之郁閉采用辛散輕宣肺燥，對(duì)腎陽(yáng)不足以瘀阻采用辛潤(rùn)溫腎潤(rùn)燥祛瘀以化之，配合辛香醒脾祛濕以運(yùn)之。三者共同發(fā)揮作用，使腠理玄府得以打開，津液氣血得以布散，肌膚得以濡養(yǎng)，從而獲得良好的臨床療效。

6 小結(jié)

HDD病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，西醫(yī)認(rèn)為其與長(zhǎng)時(shí)間不合理外用激素類制劑導(dǎo)致表皮細(xì)胞組織分裂進(jìn)化減少，逐步影響皮膚屏障的防御保護(hù)功能，從而使得皮膚變的敏感、脆弱有關(guān)。中醫(yī)則認(rèn)為因患者當(dāng)長(zhǎng)期外用激素類藥物等燥熱之藥時(shí)，勢(shì)必會(huì)侵?jǐn)_脈絡(luò)，使得脈絡(luò)阻滯，津液輸布不暢。本文通過(guò)分析HDD的病機(jī)，根據(jù)《景岳全書》中提及“故明者獨(dú)知所因，而直取其本，則所生諸病，無(wú)不隨本皆退矣”，因而以此原理來(lái)探討辛潤(rùn)法在HDD治療中的應(yīng)用，從根本上協(xié)調(diào)氣血津液運(yùn)行阻礙的矛盾，調(diào)達(dá)脈絡(luò)通暢，使肺衛(wèi)之郁熱得以疏散，脾虛之濕熱自除，腎陽(yáng)之虛陽(yáng)下潛，在整個(gè)治療過(guò)程中以暢、通為宜，從而達(dá)到潤(rùn)之的效果。