冠心病心臟康復(fù)患者功能評(píng)估現(xiàn)狀及進(jìn)展

陳瑩瑩 康曉鳳 江瑩 黎萬(wàn)匯

指南表明，冠心病患者通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練可改善冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后心臟終點(diǎn)事件的發(fā)生率，降低住院率，幫助患者恢復(fù)功能，促使患者回歸家庭及社會(huì)，達(dá)到最佳適應(yīng)狀態(tài)[1-2]?？祻?fù)評(píng)估以功能為核心，是康復(fù)治療的基礎(chǔ)，貫穿康復(fù)治療整個(gè)過(guò)程。目前冠心病心臟康復(fù)評(píng)定主要根據(jù)臨床結(jié)果進(jìn)行更具專(zhuān)科特色的評(píng)估，但很少有文獻(xiàn)詳細(xì)介紹冠心病心臟康復(fù)功能評(píng)估。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）認(rèn)為功能評(píng)估可為各種臨床和研究環(huán)境中提供重要的診斷和預(yù)測(cè)信息[3]，但未給出具體的評(píng)定方法和工具。歐洲心臟康復(fù)學(xué)會(huì)建議除心血管危險(xiǎn)因素管理、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)外，全面的心臟康復(fù)（CR）還要包括心理社會(huì)咨詢(xún)和社會(huì)支持[4]，因此心臟康復(fù)是基于《國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)》（ICF）的生物心理社會(huì)模型的整體干預(yù)方法。ICF描述個(gè)體健康狀況及功能問(wèn)題的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)言和框架[5]，基于ICF的分類(lèi)體系，冠心病心臟康復(fù)評(píng)定應(yīng)從身體功能和結(jié)構(gòu)、活動(dòng)和參與三個(gè)方面進(jìn)行，全面評(píng)估患者功能狀態(tài)。我們?cè)诓殚喆罅繃?guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，基于ICF框架總結(jié)冠心病心臟康復(fù)功能評(píng)定內(nèi)容如下。

1 身體功能評(píng)定

1.1 感覺(jué)評(píng)估

疼痛是一種主觀的感覺(jué)和體驗(yàn)，心絞痛是缺血性心臟病患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，是導(dǎo)致患者減少活動(dòng)的主要原因。劉衛(wèi)芳等[6]發(fā)現(xiàn)PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植（CABG）術(shù)后再發(fā)胸痛的冠心病患者存在行為問(wèn)題和社會(huì)適應(yīng)問(wèn)題，應(yīng)該引起高度重視，給予患者心理引導(dǎo)，減輕負(fù)性情緒。臨床和科研中主要采用自我報(bào)告方法進(jìn)行疼痛評(píng)估，目前最常用西雅圖心絞痛量表（SAQ）進(jìn)行評(píng)估，另外也有研究者采用視覺(jué)模擬評(píng)分( VAS)進(jìn)行評(píng)估[7]。SAQ由美國(guó)學(xué)者Spertus開(kāi)發(fā)[8]，用于評(píng)價(jià)冠心病患者特異性功能狀態(tài)和生活質(zhì)量的自測(cè)量表。目前已被廣泛用于英國(guó)、俄羅斯、泰國(guó)、中國(guó)等，經(jīng)檢驗(yàn)該量表也適合心絞痛患者。相較于VAS評(píng)分，SAQ評(píng)估內(nèi)容不僅包括疼痛發(fā)作次數(shù)還可評(píng)估患者功能狀態(tài)、活動(dòng)水平、疼痛對(duì)特定活動(dòng)的影響狀況，有利于了解心絞痛對(duì)患者日常生活的影響。

1.2 心理社會(huì)因素評(píng)估

（1）情緒功能評(píng)估：抑郁癥是冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，心血管手術(shù)和心臟疾病會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)心理問(wèn)題，如焦慮、抑郁、長(zhǎng)期的壓力等，而心理癥狀又會(huì)促進(jìn)心臟疾病的發(fā)展和惡化[9-10]。35篇心理干預(yù)研究的Meta分析結(jié)果顯示，心理干預(yù)不能降低患者全因病死率，但可以降低患者心臟病病死率的風(fēng)險(xiǎn)和患者焦慮抑郁的程度[11]。然而臨床較易忽視心理因素對(duì)疾病進(jìn)展的影響，缺乏對(duì)心理狀態(tài)的評(píng)估和干預(yù)。醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)對(duì)冠心病康復(fù)患者的心理問(wèn)題進(jìn)行正確的康復(fù)評(píng)定及干預(yù)，以促進(jìn)患者的功能康復(fù)。臨床上常用的心理評(píng)估方法包括自評(píng)量表[Zung焦慮抑郁自評(píng)量表、抑郁癥篩查量表（PHQ-9）和廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）、 醫(yī)院焦慮抑郁量表]和他評(píng)量表（漢密爾頓焦慮抑郁量表、貝克抑郁量表）。但這些量表也均為廣泛性評(píng)估量表，缺乏疾病特異性。心臟抑郁量表（CDS）是用于心臟病患者抑郁狀況評(píng)估的特異性工具。Chavez等[12]通過(guò)系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)CDS在冠心病患者中應(yīng)用具有較好的信效度及反應(yīng)度。Wang[13]、Wise等[14]發(fā)現(xiàn)CDS中文譯本在中國(guó)心臟病患者及心臟康復(fù)患者中具有較好的信效度。但目前在心臟康復(fù)臨床及研究中未進(jìn)行廣泛的應(yīng)用。

（2） D型人格：D型人格是指經(jīng)歷負(fù)面情緒和社會(huì)抑制的協(xié)同趨勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者D型人格與焦慮、抑郁發(fā)生高度相關(guān)，且會(huì)進(jìn)一步促使患者發(fā)生預(yù)后較差、生活質(zhì)量下降[15]。D型人格患者的生活應(yīng)對(duì)能力較弱，面對(duì)疾病威脅，更多采取適應(yīng)不良的應(yīng)對(duì)方式。與一般人群相比，冠心病患者的自責(zé)、逃避、社會(huì)隔離的問(wèn)題更為突出。研究表明，積極應(yīng)對(duì)可減緩疾病的臨床發(fā)展[16]。D型人格量表被廣泛用于評(píng)定心血管病患者的人格特征。方建群等[17]研究證實(shí)，D型人格量表在冠心病人群中總體信效度均在可接受范圍內(nèi)，適用于我國(guó)冠心病患者D型人格的評(píng)估。在今后的臨床康復(fù)治療中應(yīng)增加應(yīng)用。

（3） 其他：社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)因素除焦慮、抑郁外，還包括缺乏社會(huì)支持、長(zhǎng)期生活壓力、憤怒和敵意等，這些因素均可增加致命和非致命心血管疾病事件的風(fēng)險(xiǎn)，特別是心臟不良事件發(fā)生率，且對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響[15]，但在臨床及科研中更少被關(guān)注。如方玲玲[18]、Blumenthal[19]、Snoek等[20]分別使用狀態(tài)—特質(zhì)焦慮問(wèn)卷（STAI）或Cook-Medley敵意量表評(píng)估心臟康復(fù)患者憤怒和敵意等負(fù)性情緒、壓力知覺(jué)量表(PSS)評(píng)估壓力狀況等。

1.3 運(yùn)動(dòng)功能

（1）運(yùn)動(dòng)耐力：在大多數(shù)心臟病患者中，功能能力會(huì)隨著疲勞、呼吸困難和心絞痛等癥狀的發(fā)生而下降。另外，漸進(jìn)性骨骼肌減少及衰弱發(fā)生增加了患者功能限制程度。大多數(shù)冠心病患者常因活動(dòng)或休息時(shí)的不適癥狀而減少或停止一些體力活動(dòng)[21]。目前常用的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估包括心肺運(yùn)動(dòng)評(píng)估（CPET）、6 min步行試驗(yàn)、增量穿梭行走測(cè)試（ISWT）。主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為CPET試驗(yàn)的最大攝氧量。 CPET能有效測(cè)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，對(duì)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方制訂、臨床療效評(píng)價(jià)具有重要作用[22]。但大多日?；顒?dòng)并不需要最大的活動(dòng)量，因此6 min步行試驗(yàn)或ISWT也可用來(lái)評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)能力。

（2）日?；顒?dòng)評(píng)估：身體活動(dòng)缺乏是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素[23]，美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)推薦對(duì)心臟康復(fù)患者進(jìn)行身體活動(dòng)評(píng)估[24-25]。但身體活動(dòng)評(píng)估缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估方法和流程。目前主要包括自我報(bào)告法和直接測(cè)量法，其中主觀報(bào)告法包括問(wèn)卷測(cè)量或活動(dòng)日記，國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷(IPAQ)是2001年開(kāi)發(fā)[26]，包括長(zhǎng)卷和短卷兩部分，主要涉及職業(yè)、家務(wù)、交通、休閑、靜坐等5個(gè)部分，是目前應(yīng)用最為廣泛的身體活動(dòng)測(cè)量問(wèn)卷。屈寧寧等[27]測(cè)驗(yàn)IPAQ中文版具有較好的信效度。但目前我國(guó)心臟康復(fù)臨床和科研中對(duì)身體活動(dòng)的測(cè)評(píng)較少，且缺乏對(duì)中文版IPAQ在心臟康復(fù)患者中的信效度評(píng)價(jià)?？陀^報(bào)告法主要包括計(jì)步器和加速計(jì)身體活動(dòng)監(jiān)測(cè)儀，可減少回憶偏倚，報(bào)告更為可靠，但也存在一些局限性。Alharbi等[28]通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)直接測(cè)量法比自我報(bào)告法更為可靠、有效，活動(dòng)日記和問(wèn)卷測(cè)量是自我報(bào)告法中效果最好的方法。

（3）其他： 肌力、肌肉耐力和平衡能力評(píng)估，對(duì)改善患者心肺運(yùn)動(dòng)耐力和運(yùn)動(dòng)功能具有重要意義。肌力評(píng)估常采用握力計(jì)進(jìn)行測(cè)量，雙手各檢測(cè)握力3次，取最大握力；另外，30 s前臂屈曲試驗(yàn)可用于老年人上肢肌肉力量的測(cè)定，6 min步行試驗(yàn)測(cè)量步速反映患者肌肉功能狀況；平衡性評(píng)估包括單腳閉眼站立測(cè)試、起立行走試驗(yàn)、功能性前伸試驗(yàn)、5次坐立測(cè)試等；柔韌性評(píng)估包括坐椅前伸試驗(yàn) 、改良轉(zhuǎn)體試驗(yàn)等。如桂沛君等[29]通過(guò)評(píng)估患者心肺功能、柔韌性（坐椅前伸試驗(yàn) 、改良轉(zhuǎn)體試驗(yàn)）和平衡性（單腳閉眼站立測(cè)試、起立行走試驗(yàn)、功能性前伸試驗(yàn)、5次坐立測(cè)試）判斷PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)療效。

1.4 認(rèn)知功能

認(rèn)知障礙是心血管疾病一個(gè)被忽視的重要癥狀，有報(bào)告顯示，約30%的急性心肌梗死幸存者有輕度至重度認(rèn)知功能障礙[30]。心臟病患者在各種認(rèn)知領(lǐng)域表現(xiàn)出認(rèn)知缺陷，已明確心臟康復(fù)可改善患者記憶力和復(fù)雜注意力等[31]。目前心臟康復(fù)中用于患者認(rèn)知評(píng)估工具包括蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA）、認(rèn)知失敗問(wèn)卷（CFQ） ，其中MoCA在心臟康復(fù)中使用最為廣泛。另外有些心臟康復(fù)研究將注意力及記憶力狀況也納入患者功能評(píng)估中[32]，但目前臨床常忽視對(duì)康復(fù)患者進(jìn)行認(rèn)知、注意力及記憶力的評(píng)估。

1.5 性功能

研究表明，缺血性心臟病男性患者勃起功能障礙的患病率高達(dá)75%，對(duì)患者生活質(zhì)量和幸福感產(chǎn)生負(fù)面影響[33]。國(guó)際勃起功能指數(shù)（IIEF）問(wèn)卷被認(rèn)為是性功能障礙臨床試驗(yàn)中療效評(píng)估的黃金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估工具，包括勃起功能、性高潮功能、性滿意度和整體滿意度[34]。Palm等[35]對(duì)具有勃起功能障礙的缺血性心臟病患者進(jìn)行12周的性康復(fù)來(lái)改善患者性功能和運(yùn)動(dòng)能力，包括體育鍛煉、骨盆底鍛煉、心理教育等措施。雖然指南建議臨床醫(yī)務(wù)人員解決心臟病患者性行為問(wèn)題，但在心臟康復(fù)臨床實(shí)踐中很少踐行。

1.6 睡眠功能

睡眠狀況同焦慮、抑郁水平等心理因素一樣均屬于社會(huì)心理因素，可反應(yīng)患者內(nèi)在的精神狀態(tài)。睡眠障礙會(huì)增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)生活質(zhì)量具有負(fù)面影響[36]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)患者中，有超過(guò)1/3的患者有睡眠呼吸暫停綜合征，睡眠管理應(yīng)成為心臟康復(fù)中的重要措施之一[37]。目前心臟康復(fù)研究中主要采用匹茲堡睡眠質(zhì)量自評(píng)量表（PSQI）評(píng)價(jià)患者睡眠質(zhì)量，另外臨床中也可通過(guò)問(wèn)診了解患者睡眠狀況，對(duì)懷疑有睡眠呼吸暫停綜合征的患者可使用睡眠呼吸暫停測(cè)定儀或睡眠檢測(cè)儀評(píng)估患者睡眠呼吸暫停程度給予相應(yīng)干預(yù)。

2 身體結(jié)構(gòu)評(píng)定

ICF定義身體結(jié)構(gòu)是指包括器官、肢體及其組成在內(nèi)的身體解剖部位。心臟康復(fù)可改善冠心病患者心肌灌注、抑制冠狀動(dòng)脈狹窄病變、改善冠狀動(dòng)脈血管收縮功能、減少炎性細(xì)胞因子等[2]，故心臟康復(fù)患者的心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)評(píng)估最常見(jiàn)。冠心病心臟康復(fù)身體結(jié)構(gòu)的評(píng)定主要為超聲心動(dòng)圖檢查，其中左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）是最常用的指標(biāo)。

3 活動(dòng)和參與評(píng)定

3.1 工作狀況

Olsen等[38]調(diào)查了PCI術(shù)后60歲以下冠心病患者返回工作崗位情況，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)冠心病患者會(huì)在冠狀動(dòng)脈再血管化后3年失業(yè)，尤其是女性、低教育水平的人和獨(dú)居的人。工作對(duì)患者心理健康和社會(huì)調(diào)整有著重要作用，心臟康復(fù)指南中均建議應(yīng)涵蓋職業(yè)咨詢(xún)，但目前缺乏對(duì)患者返回工作崗位的評(píng)估及干預(yù)。主要采用主觀報(bào)告的方法。Salzwedel等[39]采用維爾茨堡篩查測(cè)試（WBS）對(duì)急性冠脈綜合征患者進(jìn)行職業(yè)期望調(diào)查，發(fā)現(xiàn)負(fù)性職業(yè)期望患者出院后重返工作崗位的可能性較小，且具有較高的社會(huì)心理負(fù)擔(dān)。職業(yè)期望水平可預(yù)測(cè)心臟康復(fù)患者重返工作崗位的可能，在患者入院時(shí)，可考慮將職業(yè)期望納入評(píng)估內(nèi)容，并及時(shí)給予有針對(duì)性的心理指導(dǎo)，促進(jìn)患者社會(huì)功能的恢復(fù)。

3.2 社會(huì)支持程度

研究表明，低社會(huì)支持患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡顯著增加，我國(guó)ACS患者社會(huì)支持程度偏低[40-41]，臨床治療不僅要通過(guò)藥物來(lái)改善患者健康，還需考慮心理社會(huì)治療改善患者的社會(huì)支持狀況，提高患者生活質(zhì)量。常用的社會(huì)支持評(píng)估量表包括ENRICHD社會(huì)支持評(píng)定量表（ESSI）或領(lǐng)悟社會(huì)支持評(píng)定量表(PSSS),其中ENRICHD社會(huì)支持評(píng)定量表被廣泛用于心血管病患者，具備疾病特異性。

3.3 生活質(zhì)量

通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)外學(xué)者很少單獨(dú)評(píng)定冠心病心臟康復(fù)患者的日常生活活動(dòng)能力，而更加注重患者生活質(zhì)量的評(píng)估。冠心病心臟康復(fù)患者生活質(zhì)量評(píng)估方法較多，包括健康調(diào)查簡(jiǎn)表( SF-36)、歐洲5維健康量表（EQ-5D-3L）、諾丁漢健康簡(jiǎn)表、西雅圖心絞痛量表（SAQ）、MacNew心臟病特異性問(wèn)卷、HeartQoL、中國(guó)心血管病人生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷(CQQC)等。其中健康調(diào)查簡(jiǎn)表SF-36、EQ-5D-3L、諾丁漢健康簡(jiǎn)表是評(píng)定生活質(zhì)量的一般性工具。SF-36雖然使用范圍較廣，在某些方面能反應(yīng)冠心病患者生活質(zhì)量的變化，但其反應(yīng)不如專(zhuān)門(mén)評(píng)定心臟疾病的量表靈敏。SAQ、HeartQoL、MacNew是近年來(lái)報(bào)道較多的用于評(píng)估心臟疾病患者生活質(zhì)量的專(zhuān)用量表。HeartQoL是心臟病患者通用生活質(zhì)量量表，具有較好的信度和效度。MacNew是用于心肌梗死患者的生活質(zhì)量量表，可用于心絞痛、心力衰竭、心肌梗死患者的生活質(zhì)量測(cè)定，目前在韓國(guó)、荷蘭等20多個(gè)國(guó)家進(jìn)行驗(yàn)證，但缺乏中國(guó)譯本的信效度測(cè)驗(yàn)[42]。將上述量表與慢性缺血性心臟病ICF核心編碼進(jìn)行對(duì)應(yīng)比較，發(fā)現(xiàn)CQQC涵蓋ICF慢性缺血性心絞痛核心分類(lèi)的最高數(shù)量，并存在對(duì)冠心病患者特別有價(jià)值的特定項(xiàng)目。但無(wú)法給出最佳結(jié)果測(cè)量方法，需要進(jìn)一步探索每個(gè)測(cè)量工具的信效度。

4 小結(jié)

心臟康復(fù)治療逐漸成為冠心病治療的一種重要方法?；诨颊吖δ軤顩r的差異性評(píng)估是開(kāi)展康復(fù)的前提和保證，為康復(fù)方案制訂和調(diào)整提供重要依據(jù)。全面的評(píng)估可最大限度地提高患者從心臟康復(fù)中的獲益程度。冠心病心臟康復(fù)功能評(píng)估包含疼痛、心理狀況、心臟結(jié)構(gòu)與功能、運(yùn)動(dòng)能力等評(píng)定內(nèi)容。目前國(guó)內(nèi)對(duì)冠心病的康復(fù)功能評(píng)定存在較多問(wèn)題，如評(píng)定方法不統(tǒng)一、缺乏定量評(píng)估工具、評(píng)估內(nèi)容不完整等，可能會(huì)影響對(duì)患者整體功能狀況的把握和康復(fù)效果的評(píng)估。ICF強(qiáng)調(diào)對(duì)個(gè)體功能狀況的評(píng)估，從功能康復(fù)的角度，幫助醫(yī)療衛(wèi)生人員了解個(gè)體健康狀況，不僅關(guān)注疾病診療，還反映疾病對(duì)個(gè)體及生活的影響。進(jìn)一步研究、開(kāi)發(fā)適用于心臟康復(fù)評(píng)估的量表和定量工具，驗(yàn)證其可靠性和有效性并推廣，成為今后研究的方向。