麻醉方式對新生兒淚道探通治療效果的影響△

施節(jié)亮 涂云海 姜文浩 金約西 吳文燦

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院眼科 溫州 325000)

先天性鼻淚管阻塞(congenital nasolacrimal duct obstruction，CNLDO)是發(fā)生在嬰幼兒的一種常見眼病，是由于鼻淚管系統(tǒng)阻塞而導(dǎo)致眼睛溢淚或者黏液樣分泌物增多的常見情況，流行病學(xué)調(diào)查顯示其發(fā)病率達5%~11.3%[1-2]。多數(shù)患兒不經(jīng)干預(yù)或經(jīng)過局部滴用抗生素滴眼液與淚道按摩等保守治療可痊愈。當保守治療無效時，首選淚道探通術(shù)對患兒進行治療，因為淚道探通術(shù)操作較為簡便[3-4]。目前國內(nèi)淚道探通術(shù)絕大多數(shù)是在表面麻醉下進行，即在患兒眼內(nèi)滴表面麻醉藥物后，家長或手術(shù)助手將患兒的頭部和四肢按壓固定，然后由醫(yī)師進行淚道探通治療。由于患兒恐懼而難以配合，探通過程中患兒往往掙扎及哭鬧移動頭部，尤其是>l歲的患兒手術(shù)時反應(yīng)強烈，容易造成淚小點裂傷和假道形成等醫(yī)源性損傷，影響手術(shù)成功率。

全身麻醉下進行淚道探通是理想的治療途徑，但靜脈麻醉對于嬰幼兒副作用大且操作難度大。七氟醚是一種鹵族吸入式麻醉劑，其誘導(dǎo)迅速、蘇醒速度快，同時麻醉深度容易調(diào)節(jié)，且對呼吸道刺激較小、循環(huán)抑制較輕。這一系列優(yōu)點使其目前被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉，尤其在小兒外科手術(shù)中具有顯著優(yōu)勢[5-6]?？紤]到淚道探通的操作時間較短，七氟醚吸入麻醉是理想的麻醉方式。目前國內(nèi)外罕有采用七氟醚吸入麻醉下對新生兒進行淚道探通的研究報道。本研究旨在對七氟醚吸入麻醉下和表面麻醉下淚道探通進行比較，并觀察2種麻醉方式下的探通成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2017年1月1日~2019年12月31日在本院就診的CNLDO患兒，共472例(635眼)，年齡為6~12個月，平均9個月。納入標準為具有CNLDO的典型癥狀和體征者：①淚道沖洗阻塞；②熒光染料消失試驗(f luorescein dye disappearance test，F(xiàn)DDT)陽性(2級或3級)；③自幼溢淚，同時伴有結(jié)膜囊分泌物增多；④未曾在本院或外院行淚道探通治療。排除標準：①先天性淚點閉鎖、先天性淚小管阻塞等上淚道異常；②先天性鼻淚管骨性阻塞或狹窄；③患兒有呼吸系統(tǒng)或者神經(jīng)系統(tǒng)等疾病，經(jīng)麻醉師會診，無法耐受全身麻醉。

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，詳細告知患兒家屬手術(shù)風(fēng)險，家長簽署知情同意書，由患兒家屬選擇七氟醚吸入麻醉或者表面麻醉下行淚道探通術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 表面麻醉下淚道探通 患兒取仰臥位，由家長或手術(shù)助手將患兒頭部和四肢按壓固定，取鹽酸丙美卡因滴眼液滴眼進行表面麻醉。牽拉下眼瞼，采用淚點擴張器擴張下淚小點，用5號或6號空心淚道探針(針頭鈍圓，兩側(cè)有小孔)，接上2 mL注射器(裝滿生理鹽水)。先垂直插入下淚小點1~2 mm，再轉(zhuǎn)向水平方向，將探針向鼻側(cè)緩緩?fù)七M；同時將下眼瞼向顳側(cè)牽拉，使下淚小管盡量拉直。當探針觸及堅硬骨壁，表明下淚小管通暢。拔出探針，牽拉上眼瞼，用淚點擴張器擴張上淚小點，先垂直插入上淚小點1~2 mm，再順著上淚小管方向，將探針緩緩?fù)七M。同時將上眼瞼向顳上方牽拉，使上淚小管盡量拉直。當探針觸及堅硬骨壁，將探針轉(zhuǎn)至90°呈垂直位，針頭向后下方約15°，向下推進探針，插入時順其自然管道向下，不可強行插入。當針頭頂端到達鼻淚管開口閉鎖處時有明顯阻力，稍用力向下插探針，出現(xiàn)落空感后停止進針，慢慢推入生理鹽水，觀察患兒是否有吞咽動作，同側(cè)鼻腔是否有沖洗液。推入生理鹽水時速度要緩慢，液體量不可過多(≤2 mL)，以免引起患兒嗆咳。淚道探通成功后，拔出探針。

1.2.2 七氟醚吸入麻醉下淚道探通 術(shù)前禁飲、禁食(禁飲清水2 h，禁飲母乳4 h，禁飲配方奶粉6 h，禁食輔食8 h)。入室后監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(MAP)等?；純喝☆^后仰墊肩體位，誘導(dǎo)時面罩吸入8%七氟醚，氧流量6 L/min。待患兒意識消失后，改為吸入3%~4%七氟醚維持麻醉深度，同時氧流量2~3 L/min，保持自主呼吸，開始淚道探通治療。探通方法同于局部麻醉下淚道探通。推入生理鹽水時速度要緩慢，液體量不可過多(≤2 mL)，以防止沖洗液引起誤吸。手術(shù)結(jié)束時立即停止吸入七氟醚，通過鼻罩吸入純氧，等待患兒蘇醒。

1.2.3 隨訪時間 術(shù)后第1天、1周、1個月、3個月、6個月、12個月復(fù)診(總共隨訪時間為術(shù)后6~12個月)。

1.3 療效判定標準 治愈：結(jié)膜囊無分泌物，無溢淚等癥狀，F(xiàn)DDT陰性(0級或l級)，淚道沖洗通暢；無效：結(jié)膜囊仍有分泌物，仍有溢淚等癥狀，F(xiàn)DDT陽性(2級或3級)，淚道沖洗阻塞。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，2組術(shù)后成功率差異比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治愈率的比較 383眼行七氟醚吸入麻醉下淚道探通，其中368眼治愈，治愈率達95.82%。252眼行鹽酸丙美卡因表面麻醉下淚道探通，其中226眼治愈，治愈率為89.68%。前者術(shù)后成功率顯著高于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.31，P<0.05)。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥的比較 七氟醚吸入麻醉組術(shù)后僅出現(xiàn)5眼(1.3%，5/383)假道形成，未出現(xiàn)其他眼部并發(fā)癥，同時患兒均沒有出現(xiàn)誤吸、呼吸抑制、躁動等麻醉并發(fā)癥。表面麻醉組術(shù)后有13眼(5.2%，13/252)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中8眼(3.2%)出現(xiàn)假道形成，2眼(0.8%)出現(xiàn)淚小點裂傷，2眼(0.8%)出現(xiàn)鼻腔出血，1眼(0.4%)出現(xiàn)角膜擦傷。前者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于后者，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.193，P<0.05)。所有術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥均得到及時和有效的處理。

3 討論

淚道排出系統(tǒng)由淚小管、淚囊和鼻淚管組成，在胚胎發(fā)育過程中逐漸形成，其中鼻淚管形成最遲。鼻淚管起源于眼眶內(nèi)側(cè)，向鼻和眼球方向生長，在下鼻甲骨下和上下眼瞼內(nèi)側(cè)打開。鼻淚管下端開口處的黏膜(Hasher瓣)如果在出生時還沒有發(fā)育完全，將阻塞淚液的排出，大約95%的嬰兒在1個月左右就會出現(xiàn)溢淚等癥狀[1]，這是引起嬰兒結(jié)膜囊分泌物增多、溢淚的主要原因[7-8]。早期的患兒一般采用保守治療，每天按壓淚囊區(qū)。若繼發(fā)細菌感染，則同時使用局部抗生素滴眼液滴眼。隨著鼻淚管的發(fā)育，部分患兒鼻淚管開口處Hasher瓣會自行開通而痊愈。對于經(jīng)過保守治療無效的患兒，臨床上目前首先考慮行淚道探通術(shù)治療[9]。

當前淚道探通術(shù)治療CNLDO往往選擇表面麻醉，但由于患兒年齡小，手術(shù)配合度欠佳，往往容易造成醫(yī)源性損傷，給患兒及其家屬帶來較大的心理創(chuàng)傷和痛苦。有研究[10]表示，約有12%的患兒在淚道探通中探針在假道中通過，引起醫(yī)源性損傷。Fujimoto等[11]研究也發(fā)現(xiàn)，在淚道探通中由于患兒配合欠佳可出現(xiàn)多重假道。如果淚道探通術(shù)能在全身麻醉下進行，將極大地減少患兒及其家屬的痛苦，還可減少醫(yī)師的操作難度，最大限度地減少醫(yī)源性損傷。

如何為嬰幼兒手術(shù)選擇適當?shù)娜砺樽矸绞斤@得尤為重要。嬰幼兒全身麻醉需要保證高安全性，不良反應(yīng)少，對正常的生理活動影響小。同時要求術(shù)中鎮(zhèn)痛完全，術(shù)后蘇醒快速。目前嬰幼兒手術(shù)廣泛采用靜脈麻醉，其優(yōu)點為誘導(dǎo)快，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果強等。但靜脈麻醉安全性一般，且不容易控制麻醉時間和深度。另外靜脈穿刺會造成患兒恐懼不安和哭鬧，影響呼吸道情況。七氟醚屬于吸入性麻醉藥物，其氣味芳香，對正常的生理活動影響小，不良反應(yīng)少，而且鎮(zhèn)痛效果好，對循環(huán)系統(tǒng)抑制較輕，半衰期較短(術(shù)后蘇醒快)，其麻醉安全性非常理想[12-13]。

七氟醚吸入麻醉下進行淚道探通相比于表面麻醉下淚道探通，手術(shù)醫(yī)師操作更加簡單、方便，患兒能完全配合手術(shù)操作，最大限度地減少醫(yī)源性損傷。本次研究結(jié)果顯示，在淚道探通手術(shù)中七氟醚吸入麻醉相比于局部麻醉更具優(yōu)勢，患兒手術(shù)治愈率更高，假道形成、淚小點裂傷、鼻出血以及角膜擦傷等并發(fā)癥的發(fā)生率更低。在吸入麻醉下行淚道探通術(shù)過程中，手術(shù)醫(yī)師需要與麻醉醫(yī)師互相配合。待患兒意識消失后，需要觀察患兒肌張力情況，待患兒下頜松弛后，行探通操作，操作時應(yīng)避免影響患兒吸入麻醉氣體。術(shù)中推入淚道的生理鹽水量要密切監(jiān)測，避免因推入的液體量過大造成患兒嗆咳。同時在麻醉及治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測患兒生命體征變化。

本研究中對于6~12個月CNLDO患兒，通過淚道探通術(shù)治療取得了良好的治療效果。在Eshraghi等[14]的研究中，年齡在18個月以上的CNLDO患兒行淚道探通治療的成功率顯著低于淚道置管術(shù)治療的成功率。因此，對于淚道探通治療的時機把握尤為重要。此外，由于下淚小管與鼻淚管間的夾角較大，在探通過程中若經(jīng)下淚小管進行探通則張力大，容易撕裂下淚小點。而上淚小管與鼻淚管間的夾角較小，故在本研究中淚道探針先經(jīng)下淚小點進針，確定下淚小管無阻塞后，再經(jīng)上淚小管進行探通治療，盡可能減少探針對淚小點的張力，保護淚小點。

綜上所述，本研究中對于6~12個月CNLDO患兒，通過淚道探通術(shù)治療取得了良好的治療效果。七氟醚吸入麻醉在淚道探通手術(shù)中應(yīng)用，不僅麻醉效果好，而且安全性高，適宜在臨床工作中推廣。