下頜支矢狀骨劈開術(shù)并發(fā)癥防治的專家共識

祝頌松 王旭東 楊學(xué)文 王曉霞 田磊 劉曙光 鄭廣森 唐正龍 吳國民李志勇0 白曉峰 黃旋平 黃立 習(xí)偉宏 朱耀旻

1.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院，成都 610041；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔顱頜面科 上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 國家口腔醫(yī)學(xué)中心國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 上海市口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室 上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所，上海 200011；3.武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院口腔頜面外科，武漢 430079；4.北京大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科，北京 100081；5.軍事口腔醫(yī)學(xué)國家重點實驗室 口腔疾病國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心 陜西省口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科，西安 710032；6.南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院頜面外科，廣州 510280；7.中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科 廣東省口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院，廣州 510055；8.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，貴陽 550004；9.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科，長春 130021；10.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院 浙江省口腔生物醫(yī)學(xué)研究重點實驗室，杭州 310063；11.中國醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科 遼寧省口腔疾病重點實驗室，沈陽 110002；12.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 廣西口腔頜面修復(fù)與重建研究自治區(qū)級重點實驗室廣西顱頜面畸形臨床醫(yī)學(xué)研究中心 頜面外科疾病診治研究重點實驗室，南寧 530021；13.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔頜面外科 福建醫(yī)科大學(xué)面部整復(fù)與重建研究室，福州 350005；14.南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科 江西省口腔生物醫(yī)學(xué)重點實驗室，南昌 330006；15.深圳大學(xué)總醫(yī)院口腔頜面外科，深圳 518000

下頜支矢狀骨劈開術(shù)（sagittal split ramus osteotomy，SSRO）是由頜面外科醫(yī)師Trauner 等[1]在1957年首次報道，后經(jīng)Epker 和Hunsuck 等[2-3]改進。該術(shù)式可前徙、后退與旋轉(zhuǎn)下頜骨，是目前矯治下頜骨畸形最常用的一種術(shù)式。醫(yī)療技術(shù)的進步、頜骨手術(shù)器械的改進以及麻醉水平的提高使頜骨畸形矯治手術(shù)變得日益安全。然而，SSRO在口腔深部進行，骨創(chuàng)面大且毗鄰下牙槽神經(jīng)血管等重要解剖結(jié)構(gòu)，仍有可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，甚至造成嚴重后果。有鑒于此，國內(nèi)相關(guān)專家編寫本專家共識，以提高廣大口腔頜面外科醫(yī)師對SSRO 并發(fā)癥的認識、防范與處理，確保手術(shù)安全并獲得良好手術(shù)效果。

1 出血

正常情況下SSRO術(shù)中出血并不多，發(fā)生危及生命的大出血十分罕見。造成SSRO手術(shù)明顯出血的原因大多是不慎損傷術(shù)區(qū)知名血管。術(shù)中明顯出血的總體發(fā)生率為1.2%～11.36%[4-5]。

1.1 常見原因

1）軟組織切口過于靠外損傷頰動脈；2）在下頜支內(nèi)側(cè)操作時損傷翼靜脈叢；3）剝離與骨劈開過程中損傷下牙槽血管；4）骨刀等器械穿出下頜支損傷后方的面后靜脈[6]；5）做體部垂直切骨線時未保護好頰部軟組織，致面動脈受損；6）頜內(nèi)動脈損傷十分罕見，可能與解剖變異、操作不規(guī)范有關(guān)；7）矢狀骨劈開后骨髓腔持續(xù)滲血。

1.2 預(yù)防

1）術(shù)前應(yīng)常規(guī)行錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）或螺旋CT 檢查判斷下牙槽血管在下頜骨中的走行位置。2）規(guī)范手術(shù)操作。注意軟組織切口的走向，及時電凝止血。手術(shù)操作應(yīng)在骨膜下進行，剝離軟組織時避免暴力，剝離范圍不要過寬，做好對周圍及深面軟組織的保護[7]。在骨切開與劈開過程中應(yīng)注意手術(shù)器械的方向與位置。3）適當(dāng)使用全身性止血藥物。

1.3 處理

1）頰動脈出血可直接電凝或結(jié)扎止血。需要注意的是，有時候因術(shù)中采用控制性低壓麻醉未出血，但在患者清醒后由于血壓回升而出現(xiàn)延遲性出血。2）面后靜脈及翼靜脈叢損傷時出血較彌漫，結(jié)扎止血困難，主要采用壓迫和填塞的方法控制。3）下牙槽血管損傷出血，應(yīng)在骨劈開完成后，先直視下將下牙槽血管與神經(jīng)分離，再行電凝或結(jié)扎血管止血。4）知名大動脈如面動脈、頜內(nèi)動脈等出血往往洶涌，如口內(nèi)止血無效可通過口外切開止血。5）對于骨髓腔滲血，可在骨塊間填塞止血材料后復(fù)位骨塊止血。

2 意外骨折

意外骨折是指SSRO手術(shù)時，由于各種原因致下頜骨在非手術(shù)設(shè)計部位發(fā)生斷裂，一般由手術(shù)操作不當(dāng)引起。最初的文獻報道中，意外骨折的發(fā)生率高達22.72%[8]；近年來逐步降低至0.2%～11.4%（平均2.3%）[9]。

2.1 常見原因和危險因素

意外骨折原因主要是切骨時對皮質(zhì)骨切開不全或過深、切骨線不夠連續(xù)以及骨劈開時粗暴操作導(dǎo)致[10]。高齡、下頜第三磨牙阻生、下頜支狹窄、解剖變異以及神經(jīng)管走行偏向頰側(cè)都會增加意外骨折的風(fēng)險[11-12]。

2.2 意外骨折分型及影響

1）骨劈開時垂直骨切口處外側(cè)骨板及水平骨切口處的內(nèi)側(cè)骨板折裂是最為常見的意外骨折類型，前者影響后續(xù)的堅固內(nèi)固定，后者易引發(fā)術(shù)中出血。2）髁突骨折或下頜支不規(guī)則橫斷骨折是最為嚴重的一類意外骨折類型，多因下頜支內(nèi)側(cè)水平切骨過深或角度不正確導(dǎo)致，可導(dǎo)致手術(shù)失敗。3）下頜支后緣或下頜骨下緣的不規(guī)則骨折線較常見，但對手術(shù)進程和效果往往無明顯影響[13]。

2.3 預(yù)防

1）術(shù)前應(yīng)通過影像學(xué)資料仔細了解下頜骨的解剖特點，包括下牙槽神經(jīng)走行、下頜支厚度、下頜角及體部的弧度外形、下頜小舌與下頜切跡之間的距離等。2）術(shù)中骨切開時應(yīng)完全切透皮質(zhì)骨，骨劈開或去骨時切忌暴力，并根據(jù)個體解剖調(diào)整骨鋸、骨刀的深度和角度。3）在術(shù)前3～6 個月拔除埋伏阻生的下頜第三磨牙[11,14]。

2.4 處理

1）髁突骨折后如移位不明顯，可行頜間固定4周使骨折自然愈合，擇期再行正頜手術(shù)。如移位明顯則應(yīng)及時行切開復(fù)位。2）下頜支不規(guī)則橫斷骨折發(fā)生后依然可移動下頜骨，并利用穿頰器進行下頜支骨折端的堅固內(nèi)固定。如固定操作困難，也可頜間結(jié)扎4 周使骨折自然愈合[13]。3）垂直骨切口處外側(cè)骨板折裂可能產(chǎn)生游離骨塊影響堅固內(nèi)固定，應(yīng)將游離骨塊原位固定后，繼續(xù)后續(xù)手術(shù)。4）對于下頜支后緣或下頜骨下緣的不規(guī)則骨折線不影響手術(shù)者，可不必特殊處理，繼續(xù)完成手術(shù)。如斷端對骨塊移動、貼合有干擾，則應(yīng)去除。

3 下牙槽神經(jīng)損傷

下牙槽神經(jīng)損傷是SSRO 最為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達25%～95%[15-16]，術(shù)后1年感覺功能障礙發(fā)生率降至11%以下[16]。下牙槽神經(jīng)的牽拉損傷在術(shù)后僅有短期的下唇麻木或感覺異常，一般術(shù)后6～12 個月逐漸恢復(fù)正常。而神經(jīng)斷裂則可能遺留長期的感覺功能障礙[17]。

3.1 常見原因及危險因素

1）解剖因素：下牙槽神經(jīng)在下頜管中的走行與損傷密切相關(guān)，術(shù)前應(yīng)仔細研判[18]。2）術(shù)中操作不當(dāng)：①升支內(nèi)側(cè)骨膜下剝離過低或廣泛而拉扯損傷；②骨切開時下頜支水平切骨線過低或體部垂直切骨線過深直接損傷；③骨劈開時骨刀挫傷或劈斷神經(jīng)直接損傷；④骨端分離時神經(jīng)暴露受到擠壓或牽拉間接損傷；⑤內(nèi)固定時鉆針或螺釘直接穿通損傷等。3）遠心骨段移動牽拉。4）骨間內(nèi)固定對神經(jīng)擠壓。5）術(shù)后局部組織腫脹對神經(jīng)造成壓迫。此外，高齡、下頜第三磨牙阻生、意外骨折、下頜骨長距離前徙以及術(shù)者臨床經(jīng)驗不足等都會增加下牙槽神經(jīng)損傷的風(fēng)險[17,19-21]。

3.2 預(yù)防

1）術(shù)前應(yīng)仔細查閱影像學(xué)資料，充分了解下牙槽神經(jīng)走行特點，對于下牙槽神經(jīng)偏向頰側(cè)骨板或下頜支較薄的病例應(yīng)給予重視。2）在軟組織切開和剝離過程中動作應(yīng)輕柔，在神經(jīng)出入頦孔及下頜孔處不要廣泛剝離。3）骨劈開時切忌暴力，骨刀應(yīng)交替深入、逐步劈開下頜骨。4）內(nèi)外側(cè)骨板劈開后應(yīng)仔細檢查下牙槽神經(jīng)血管束位置，如附著于近心骨段，應(yīng)小心仔細地將其剝離，必要時可使用超聲骨刀去除神經(jīng)血管束周圍的骨質(zhì)。5）釘孔位置應(yīng)注意避開下牙槽神經(jīng)管和頦孔區(qū)。

3.3 處理

1）術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用適量激素減輕神經(jīng)束水腫，必要時應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物促進神經(jīng)功能恢復(fù)。2）若術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)斷裂，應(yīng)在無張力條件下行端端吻合修復(fù)[19]。約50%的患者在神經(jīng)斷裂修復(fù)術(shù)后1年可完全恢復(fù)感覺功能，另有35.2%的患者可恢復(fù)部分的感覺功能[20,22]。

4 面神經(jīng)功能障礙

SSRO 術(shù)后出現(xiàn)面神經(jīng)功能障礙的情況比較少見，文獻報道其發(fā)生率一般低于0.5%[21]。面神經(jīng)功能障礙多表現(xiàn)為面神經(jīng)總干功能受損，也有單發(fā)于下頜緣支的報道。

4.1 常見原因

1）多由面神經(jīng)水腫引起或繼發(fā)于局部腫脹壓迫；2）偶有因術(shù)中骨刀劈出下頜后緣或下緣過深而損傷面神經(jīng)；3）在下頜支后緣或面部深在部位電凝止血時損傷面神經(jīng)。

4.2 預(yù)防措施

1）術(shù)中骨劈開時應(yīng)避免骨刀插入過深?？捎檬滞凶』颊叩南骂M骨感知骨刀走行深度，及時調(diào)整骨刀方向、位置和深度。2）術(shù)中術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用適量激素減輕組織水腫，避免面神經(jīng)過度受壓。3）在下頜支后緣或深在部位止血時應(yīng)準確操作，避免誤傷面神經(jīng)。

4.3 處理

一旦出現(xiàn)面神經(jīng)功能障礙，應(yīng)及早進行糖皮質(zhì)激素治療，同時輔以神經(jīng)營養(yǎng)藥物和理療促進神經(jīng)損傷的修復(fù)。癥狀多可于半年內(nèi)自行恢復(fù)[23]。一般不推薦手術(shù)探查、神經(jīng)吻合等有創(chuàng)操作修復(fù)面神經(jīng)。

5 呼吸道梗阻

呼吸道梗阻是SSRO 術(shù)后一種急性危重并發(fā)癥，發(fā)生率低于1.55%[24]。急性呼吸道梗阻可在短期內(nèi)危及患者生命，應(yīng)予高度重視和警惕，在術(shù)前和術(shù)中就應(yīng)采取措施預(yù)防，術(shù)后還應(yīng)嚴密監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)和處理。

5.1 常見原因

SSRO 手術(shù)常可致咽側(cè)壁腫脹，如伴發(fā)出血形成血腫可造成上呼吸道通氣障礙[23]。此外，也要警惕嘔吐引起的吸入性或阻塞性呼吸道梗阻。

5.2 預(yù)防

1）術(shù)中盡量減少對軟組織剝離范圍，減輕術(shù)后腫脹。2）止血應(yīng)徹底，可通過下頜支內(nèi)側(cè)填塞止血材料予以止血，并適當(dāng)使用全身性止血藥物，減少術(shù)后出血可能。3）術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用皮質(zhì)類固醇藥物預(yù)防和減輕軟組織水腫。4）嚴密監(jiān)護患者呼吸及全身情況，在麻醉尚未完全清醒、各種保護性反射沒有恢復(fù)前可留置鼻咽通氣管，可以有效地防止舌后墜，并可通過此管吸引口咽部分泌物。5）適當(dāng)使用止吐藥物。

5.3 處理

1）一旦發(fā)生呼吸梗阻，應(yīng)盡快查明原因，必要時去除口內(nèi)活動性附件，將舌拉出，吸盡口咽部的分泌物，解除呼吸道梗阻。2）緊急情況時，可做氣管內(nèi)插管加壓給氧、環(huán)甲膜穿刺術(shù)與氣管切開術(shù)。

6 感染

感染常表現(xiàn)為術(shù)后3～5 d 局部腫脹加劇、皮膚發(fā)紅伴疼痛、體溫升高、血象變化等，轉(zhuǎn)為慢性炎癥后可形成瘺口?？谇浑m然是有菌環(huán)境，但SSRO 術(shù)后發(fā)生感染的幾率并不高，文獻[25-26]報道正頜手術(shù)后傷口感染的發(fā)生率為1%～3%。這可能與頜面部血供豐富、抗感染能力強有關(guān)。同時抗生素的使用也大大降低了外科手術(shù)的感染率。

6.1 常見原因

口腔衛(wèi)生不佳、機體抵抗力下降、術(shù)區(qū)污染、碎骨殘留、骨蠟游離、引流不暢、血腫形成、鈦板暴露排斥、口腔護理不到位等都是感染的危險因素。

6.2 預(yù)防

1）術(shù)前應(yīng)常規(guī)治療齲齒，潔牙，改善口腔衛(wèi)生狀況。2）嚴格無菌操作。3）妥善使用骨蠟，防止骨蠟游離于軟組織。4）徹底止血，防止術(shù)后滲血及血腫形成。5）手術(shù)結(jié)束徹底沖洗創(chuàng)口，除盡殘留碎骨。6）安置引流到位、維持術(shù)后引流通暢。7）預(yù)防性合理規(guī)范使用抗生素：推薦全身應(yīng)用廣譜類抗生素如β-內(nèi)酰胺類抗生素。

6.3 處理

常需采取局部-全身聯(lián)合處置。1）局部切開引流，并沖洗換藥。2）全身抗生素用藥可先使用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合硝基咪唑類抗生素，并留取引流液做培養(yǎng)，根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。3）應(yīng)重視營養(yǎng)支持和維持水、電解質(zhì)平衡。4）鈦板暴露、意外骨折或骨蠟游離等因素的相關(guān)感染，需行手術(shù)徹底清創(chuàng)，并去除不良因素。

7 局部骨吸收或骨愈合不良

在SSRO術(shù)式發(fā)展早期階段，對頜骨血供規(guī)律認識不足，偶有骨壞死或骨愈合不良報道。20 世紀60年代末以來，Bell 等[27]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)術(shù)后骨塊的愈合、牙的存活主要取決于軟組織營養(yǎng)蒂的設(shè)計和保護?，F(xiàn)今SSRO術(shù)后一般不會發(fā)生骨壞死或近-遠心骨段不愈合，偶有小范圍骨吸收往往多見于近心骨段遠端或堅固內(nèi)固定裝置周圍。

7.1 常見原因

1）術(shù)中損傷軟組織營養(yǎng)蒂或?qū)Ω街∪旱膭冸x太多；2）近心骨段遠端骨質(zhì)過薄；3）堅固內(nèi)固定鉆孔時骨灼傷；4）術(shù)區(qū)嚴重感染。

7.2 預(yù)防

1）盡量保護咬肌、翼內(nèi)肌等軟組織附著，避免過度剝離。2）骨切開和骨劈開時應(yīng)在松質(zhì)骨內(nèi)進行，保證近心骨段皮質(zhì)骨的完整性。3）堅固內(nèi)固定鉆孔時注意沖洗降溫，防止骨灼傷。4）積極預(yù)防術(shù)區(qū)感染。

7.3 處理

1）局部骨吸收或骨愈合不良可視為慢性炎癥，需要持續(xù)換藥，保持良好衛(wèi)生。2）合理使用抗生素。3）炎癥控制后及時取出死骨或待其自行排出，死骨位于堅固內(nèi)固定裝置周圍時，應(yīng)在骨愈合后與堅固內(nèi)固定裝置一起取出。

8 復(fù)發(fā)

復(fù)發(fā)是指SSRO術(shù)后下頜骨位置發(fā)生變化，導(dǎo)致咬合、外形產(chǎn)生改變。SSRO 術(shù)后復(fù)發(fā)是一個較復(fù)雜而具有普遍性的問題，無論前徙或后退下頜均有不同程度的復(fù)發(fā)[28-29]，復(fù)發(fā)率為12%～30%[30]。

8.1 原因

主要包括解剖因素和手術(shù)因素。1）解剖因素。下頜前徙術(shù)后復(fù)發(fā)的解剖因素是舌骨上肌群向后的牽引和術(shù)后髁突的移位與改建[31]。下頜后退術(shù)后復(fù)發(fā)的解剖因素有2個：附著于喙突、下頜支前緣的升頜肌群對下頜的向前牽引，以及附著于下頜頦部的降頜肌群的相對牽引。下頜骨移動的距離越大，復(fù)發(fā)的傾向也越明顯。2）手術(shù)原因主要包括：①牙骨段切開、松解、移位不充分；②固定不穩(wěn)、固定強度不足；③過早拆除固定或頜間牽引裝置；④不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)設(shè)計：如通過SSRO 強行關(guān)閉前牙骨性開，可導(dǎo)致開復(fù)發(fā)。⑤對于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporal mandibular joint disorder，TMJD）患者尤其是下頜后縮患者，術(shù)前關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)以及術(shù)后關(guān)節(jié)負荷增加均可能導(dǎo)致術(shù)后髁突吸收，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

8.2 預(yù)防

1）可靠的堅固內(nèi)固定：堅固內(nèi)固定技術(shù)的廣泛應(yīng)用已經(jīng)有效地減少了SSRO術(shù)后復(fù)發(fā)。對于牙骨段移位幅度較大的患者，仍需要特別注意加強堅固內(nèi)固定的質(zhì)量，增強牙骨段抵抗頜間軟組織的牽引復(fù)位力量，減少復(fù)發(fā)可能。2）適當(dāng)?shù)念M間牽引或固定時間：頜間牽引或固定時間不足是導(dǎo)致正頜外科術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因之一。SSRO 術(shù)后，肌肉的延長和平衡需要經(jīng)過一定時間的牽引或固定才能調(diào)整和適應(yīng)。臨床上一般采用1～2周的頜間牽引或固定，但對復(fù)發(fā)傾向較大的病例，術(shù)后可適當(dāng)延長時間。3）建立平衡：關(guān)系不穩(wěn)定與術(shù)后復(fù)發(fā)有明顯的相關(guān)性。術(shù)前正畸應(yīng)保證SSRO 術(shù)后能夠建立較為穩(wěn)定的多點接觸的咬合位；術(shù)后正畸的及時介入，建立穩(wěn)定而健康的咬合功能，均是防止或減輕術(shù)后復(fù)發(fā)的有效手段。4）盡量使顳下頜關(guān)節(jié)處于功能穩(wěn)定狀態(tài)：髁突吸收與TMJD 密切相關(guān)[32]。髁突吸收可能是SSRO 術(shù)后關(guān)節(jié)負荷增加的結(jié)果，手術(shù)造成的關(guān)節(jié)盤前移位、關(guān)節(jié)盤粘連及術(shù)后的張口受限也是導(dǎo)致髁突吸收的可能因素，其真正原因還有待進一步研究[33]。若術(shù)前即發(fā)現(xiàn)患者處于TMJD不穩(wěn)定期，應(yīng)先行顳下頜關(guān)節(jié)治療，待癥狀穩(wěn)定后再行SSRO治療。5）其他措施：消除口腔不良習(xí)慣，合理設(shè)計術(shù)式，以及適度的過矯正也可減少復(fù)發(fā)。

8.3 處理

一旦發(fā)現(xiàn)SSRO術(shù)后復(fù)發(fā)，應(yīng)盡早聯(lián)合正畸醫(yī)生一起采取干預(yù)措施。若復(fù)發(fā)量已超過正畸代償?shù)姆秶?，?yīng)及時再次手術(shù)重新定位并固定頜骨。

9 TMJD

SSRO 術(shù)后，由于下頜骨連續(xù)性中斷以及切開以后牙-骨段的移動，特別是近心骨段的移位和肌肉的牽拉，引起髁突位置變化并打破顳下頜關(guān)節(jié)原有結(jié)構(gòu)關(guān)系的動態(tài)平衡[34]，可能導(dǎo)致術(shù)后產(chǎn)生顳下頜關(guān)節(jié)不適癥狀。

9.1 原因

SSRO 術(shù)中，骨切開面與遠心骨段前移或后退的軸線并不平行，因此在前徙或后退遠心骨段時，近、遠心骨段之間會出現(xiàn)骨間隙。近、遠心骨段固定貼緊后，可引起近心骨段發(fā)生旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致髁突產(chǎn)生扭力甚至移位，打破顳下頜關(guān)節(jié)原有結(jié)構(gòu)關(guān)系的動態(tài)平衡[33]。下頜骨移動量越大，髁突間寬度和角度的變化也越大。術(shù)中暴力操作也可導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤損傷或移位。但顳下頜關(guān)節(jié)本身具有一定的適應(yīng)性，在不超過其代償能力的前提下，可通過適應(yīng)性改建來達到新的平衡。近年來關(guān)于正頜外科手術(shù)對髁突位置影響的研究較多，但髁突移位與TMJD 的真正關(guān)系尚無定論[35-36]。

9.2 預(yù)防

對于術(shù)前有明確TMJD癥狀的患者，應(yīng)予積極治療，待癥狀消失且穩(wěn)定3～6月后再行手術(shù)。即使如此，仍應(yīng)告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)疾病加重的可能。術(shù)中操作時應(yīng)盡量減少對髁突的異常應(yīng)力，降低術(shù)后關(guān)節(jié)癥狀加重甚至髁突吸收的風(fēng)險。

9.3 處置

若SSRO 術(shù)后出現(xiàn)明顯的TMJD 癥狀，應(yīng)盡早進行相關(guān)干預(yù)措施，緩解癥狀，防止疾病進展加重。必要時進行顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)科室會診，按照TMJD的處置原則進行相關(guān)治療。

1 0 異物殘留

SSRO 術(shù)后殘留異物通常在術(shù)后進行影像復(fù)查時被發(fā)現(xiàn)，給患者和術(shù)者帶來較大的心理負擔(dān)。

10.1 原因

患者口舌運動、麻醉插管以及手術(shù)操作等都可能使正畸附件、手術(shù)器械與物品發(fā)生意外折斷與脫落，取出困難或術(shù)中未及時發(fā)現(xiàn)致殘留術(shù)區(qū)。

10.2 預(yù)防

1）對于單個的游離正畸附件應(yīng)在術(shù)前去除。2）術(shù)前、術(shù)中及關(guān)閉傷口前需仔細核對正畸附件是否在位，手術(shù)操作應(yīng)輕柔規(guī)范。3）術(shù)中應(yīng)及時排查手術(shù)器械如鉆針等是否完好無損。4）術(shù)中可通過沖洗等方法排查有無異物殘留，必要時可通過拍攝術(shù)中影像加以排除，但該方法對于不顯影的隱形矯治附件無效。

10.3 處理

術(shù)中通過核查發(fā)現(xiàn)有異物殘留應(yīng)及時取出。如在術(shù)后才發(fā)現(xiàn)異物殘留，應(yīng)主動與患者溝通，建議及時取出或在取鈦板時考慮取出。如未對患者造成不良影響，經(jīng)患者同意后也可考慮觀察。

1 1 神經(jīng)性疼痛

隨著SSRO手術(shù)理論和技術(shù)的進步，術(shù)中操作的不斷改進，以及麻醉學(xué)、術(shù)后鎮(zhèn)痛水平的提高，術(shù)后出現(xiàn)慢性持續(xù)性神經(jīng)性疼痛的概率已很低。研究[37]表明SSRO術(shù)后神經(jīng)性疼痛的概率低于0.5%。

11.1 可能原因

下牙槽神經(jīng)及其周圍骨環(huán)境或外周軟組織神經(jīng)的直接暴露可能是外周神經(jīng)軸索受到刺激的可能原因[38]。

11.2 預(yù)防

1）術(shù)中操作應(yīng)注意保護下牙槽神經(jīng)和頦神經(jīng)，動作輕柔，避免過度牽拉。2）軟組織切開及骨劈開時在神經(jīng)周圍盡可能余留軟、硬組織保護，避免神經(jīng)暴露。

11.3 處理

神經(jīng)性疼痛多在術(shù)后1月內(nèi)緩解恢復(fù)；若癥狀持續(xù)超過3月，則應(yīng)行神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)治療。

1 2 假性動脈瘤

假性動脈瘤是SSRO 術(shù)后一類較罕見的并發(fā)癥，發(fā)生率未見報道。主要表現(xiàn)為手術(shù)區(qū)域動脈壁的異常局部擴張[38]。術(shù)后假性動脈瘤可引起面部腫脹、延遲出血或出現(xiàn)搏動性軟腫塊等癥狀。

12.1 部位和病因

假性動脈瘤出現(xiàn)風(fēng)險較高的解剖區(qū)域有乙狀切跡處的上頜動脈、下頜體后下方的面動脈、下牙槽動脈等。常見病因包括：有高血壓、動脈硬化病史，使用抗凝藥，術(shù)中刺破動脈血管壁等。

12.2 預(yù)防

1）術(shù)中操作輕柔，應(yīng)注意保護術(shù)區(qū)動脈，避免損傷。2）術(shù)中、術(shù)后合理使用全麻藥物，避免血壓大幅波動。

12.3 處理

假性動脈瘤一旦破裂引發(fā)術(shù)后出血，情況比較兇險。如果通過手術(shù)探查及血管結(jié)扎不能成功控制出血，則必須進行介入放射治療。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。