針刺治療多囊卵巢綜合征排卵障礙性不孕作用機制研究

于澤 孟然然 周慧慧 劉海燕

多囊卵巢綜合征( polycystic ovarian syndrome，PCOS)作為一種病理機制尚未明確的高度異質性疾病，稀發(fā)排卵或無排卵導致不孕是其臨床特征之一。根據(jù)調查研究顯示[1]，PCOS排卵障礙性不孕癥患病率為正常育齡期女性人群的15倍，因此，提高PCOS患者排卵率與妊娠率是目前亟待解決的問題。通過對國內外文獻的梳理歸納發(fā)現(xiàn)，PCOS不孕的病理機制可能與下丘腦—垂體—卵巢軸功能紊亂、慢性炎癥狀態(tài)、卵巢顆粒細胞自噬、Kisspeptin蛋白高表達、糖脂代謝障礙以及子宮內膜容受性不良等有關。

中醫(yī)學將PCOS歸于“不孕”“閉經(jīng)”等范疇，認為本病以脾腎兩虛為主，痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物作用于機體，導致“腎—天癸—沖任—胞宮”生殖軸功能紊亂而致病。筆者通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)針刺療法治療PCOS不孕成為當下國內外研究的熱點，療效和優(yōu)勢已得到廣泛認可。針刺以調整機體臟腑氣血陰陽平衡為總綱，通過對穴位經(jīng)絡的刺激，可起到健脾補腎、活血化瘀、調補沖任的作用。且循證醫(yī)學證據(jù)也表明針灸可提高PCOS不孕患者的排卵率、妊娠率并能改善生殖激素水平[2]。因此，本文將針刺治療PCOS排卵障礙性不孕可能的作用機制及應用做如下綜述。

1 調節(jié)下丘腦—垂體—卵巢軸

下丘腦—垂體—卵巢(hypothalamic-pituitary-ovary，HPO)軸作為一個完整而協(xié)調的神經(jīng)內分泌系統(tǒng)，對女性的生長發(fā)育及生殖功能有著獨一無二的作用。PCOS作為一種慢性生殖內分泌疾病，主要表現(xiàn)為促性腺激素釋放激素(gonadotrophin releasing hormone，GnRH)脈沖頻率增加、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)/卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)比率升高及高雄激素血癥，故HPO軸功能紊亂是其發(fā)生的重要原因之一[3]。ZHU等[4]實驗表明，針刺能夠調節(jié)雌性大鼠HPO軸的穩(wěn)態(tài)，并引起HPO軸激素的改變。

1.1 抑制促性腺激素釋放激素神經(jīng)元過度激活

促性腺激素釋放激素(gonadotropin-releasing hormone, GnRH)神經(jīng)元作為HPO軸神經(jīng)內分泌系統(tǒng)的最高級調控者，以脈沖形式作用于垂體，從而將生殖功能維持于正常水平。實驗研究表明[5]，PCOS大鼠模型的GnRH系統(tǒng)被過度激活，使得GnRH的總分泌量增加，垂體應答失衡，激素分泌失調，卵巢無法正常募集卵泡。Feng等[6]實驗證實，針刺可明顯下調PCOS大鼠模型的GnRH過度表達，從而誘導排卵，提高生育能力。提示針刺可能通過調節(jié)抑制GnRH神經(jīng)元脈沖頻率，調節(jié)HPO軸逐漸恢復正常功能，改善持續(xù)無排卵狀態(tài)。

1.2 調節(jié)促性腺激素分泌，改善卵巢功能

眾所周知，促性腺激素(gonadotropic hormone，GH)由垂體分泌而作用于卵巢，PCOS患者基礎性激素水平多表現(xiàn)為LH/FSH>2，F(xiàn)SH作為促進卵泡生長發(fā)育的重要激素受到抑制。徐鴿[7]觀察到針刺PCOS大鼠關元、三陰交、足三里可降低血清LH、增加FSH表達，促使LH/FSH恢復正常，同時可減少卵泡的過度募集，其中針刺關元穴效果最為明顯，對血清學病理及高促黃體素改變亦有明顯優(yōu)勢。周建勇等[8]動物實驗則證實，通過刺激三陰交、關元二穴可顯著改善PCOS模型大鼠的生殖激素水平，降低血清LH及LH/FSH，改善卵巢發(fā)育情況，恢復正常排卵。以上研究表明針刺治療PCOS不孕的機制可能與對GH的良性調節(jié)相關，使得卵泡正常生長發(fā)育，從而改善卵巢形態(tài)。從中醫(yī)學角度，PCOS以脾腎兩虛證多見，痰濕膏脂易結于體內壅塞不通，且本病普遍病程較長，病久易肝郁氣滯，導致沖任失調、胞脈氣血不暢，難以攝精而致不孕，關元、三陰交均通于肝脾腎三經(jīng)，針刺可起到疏肝理氣、健脾祛濕、補腎助孕之功而使沖任氣血調和，胞宮得以養(yǎng)胎。

1.3 降低雄激素水平

高雄激素血癥既為PCOS的疾病特征，也是臨床診斷標準之一。雄激素對女性生育能力有重要調控作用。PCOS患者卵泡膜過度合成雄激素并對LH過度應答導致體內雄激素處于高水平，抑制卵泡發(fā)育，不能形成優(yōu)勢卵泡，從而形成慢性無排卵狀態(tài)[9]。孫潔等[10]報道連續(xù)14天針刺關元、中極能夠降低PCOS大鼠的雄激素水平，改善生殖內分泌環(huán)境紊亂，促使雄激素向雌激素正常轉化，改善排卵障礙，恢復正常排卵。其機制可能為針刺減弱卵泡膜細胞層的P 450c17α酶活性，進而使合成的雄激素降低。另有研究指出[11]針刺可使HPO軸功能趨于正常狀態(tài)，下調血清雄激素水平，改善卵巢多囊樣變，恢復卵巢自身功能，促進排卵，顯著提高PCOS大鼠胚泡著床率和平均著床胚泡數(shù)。

2 改善慢性炎癥狀態(tài)

2.1 PCOS排卵障礙與慢性炎癥的相關性

PCOS不孕患者的發(fā)病機制與慢性炎癥的相關性由Kelly學者提出。據(jù)報道[12]，PCOS患者分泌的白介素6 (interleukin 6,IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)、血清核因子-κB (nuclearfactor-kappaB，NF-κB)等炎性標志物明顯高于正常女性。PCOS患者體內的炎癥因子顯著增加，而炎癥因子又可誘導炎癥發(fā)生，使PCOS患者處于慢性炎癥狀態(tài)[13]。慢性炎癥可以直接影響或間接阻礙PCOS患者的卵泡發(fā)育，影響卵細胞成熟，降低受孕率。

2.2 針刺對PCOS慢性炎癥的影響

Mohammadi等[14]研究發(fā)現(xiàn)，抑制PCOS大鼠血清TNF-α和IL-6的表達后，可減少顆粒細胞凋亡，其排卵和黃體功能得到明顯改善。此實驗提示針刺可抑制炎性反應，修復損傷細胞，降低血清炎性指標水平，從而調整改善慢性炎癥狀態(tài)。李靜等[15]研究指出通過針刺PCOS大鼠腎俞、氣海、子宮等穴可降低TNF-α表達水平，改善卵巢局部環(huán)境，有助于卵泡發(fā)育成熟。苑程鯤教授表示[16]，針刺能夠提升PCOS大鼠機體免疫力，調節(jié)機體慢性炎癥狀態(tài)，降低外周血慢性炎癥指標，明顯改善大鼠整體狀態(tài)和卵巢形態(tài)，這可能是針刺治療PCOS排卵障礙性不孕的作用機制之一。中醫(yī)學理論認為，慢性炎癥多與機體氣血陰陽失調相關，正虛邪戀而纏綿難愈，針刺通過對穴位的刺激作用，可改善周圍血流微循環(huán)，促進炎癥的吸收消散，降低對卵泡發(fā)育的抑制，使機體趨于陰平陽秘狀態(tài)，氤氳之時則能攝精成孕。

3 降低卵巢顆粒細胞自噬

3.1 PCOS排卵障礙與顆粒細胞自噬的相關性

卵巢顆粒細胞會分泌對卵泡生長發(fā)育有促進作用的物質，而PCOS患者顆粒細胞異常激活，自噬作用明顯增強。研究指出顆粒細胞過度自噬會導致卵泡生長發(fā)育停滯[17]。提示PCOS發(fā)生機制可能與卵巢顆粒細胞自噬相關。其機制可能是：(1)雄激素進入竇前卵泡的顆粒細胞中和受體結合誘導了細胞凋亡；(2)與程序性細胞凋亡因子4(programmed cell death factor 4, PDCD4)表達上調而介導的凋亡通路相關，顆粒細胞過度自噬會引發(fā)程序性死亡，使卵泡閉鎖[18]；(3)生長阻滯特異性轉錄因子5(growth arrest-special transcript 5, GAS5)過表達可能通過靶向調控微小RNA-21表達從而抑制卵巢顆粒細胞增殖，促進細胞凋亡[19]。

3.2 針刺對顆粒細胞自噬的影響

黃金等[20]實驗研究發(fā)現(xiàn)針刺三陰交、太沖可有效改善PCOS對PI3K/AKT信號通路相關蛋白的表達，抑制顆粒細胞自噬，使有絲分裂的信號正常傳遞，同時血清睪酮(testosterone，T)、LH水平降低，促進卵泡生長發(fā)育。細胞自噬參與PCOS發(fā)病全過程，提示針刺可以通過調控PI3K/Akt/m TOR自噬信號通路而降低顆粒細胞自噬水平，促進卵巢功能恢復，使竇前卵泡內顆粒細胞正常增殖分化，減少卵泡閉鎖，改善卵巢多囊樣改變，利于卵泡發(fā)育，這可能是針刺治療PCOS排卵障礙的機制之一。

4 降低親吻素表達水平

4.1 PCOS排卵障礙與親吻素(Kisspeptin)的相關性

Kisspeptin是由下丘腦弓狀核區(qū)域Kiss神經(jīng)元分泌的一種介質。生理狀態(tài)下，Kisspeptin可促進卵泡發(fā)育成熟，并對LH高峰形成、預測排卵起到關鍵作用。研究發(fā)現(xiàn)[21]，PCOS患者外周血以及卵泡液中kisspeptin水平均明顯高于正常女性。一方面，高濃度的kisspeptin會影響卵巢微環(huán)境，抑制顆粒細胞增殖[22]。另一方面，kisspeptin高表達會持續(xù)刺激GnRH神經(jīng)元，增加神經(jīng)元活性，影響HPO軸生殖激素合成與分泌，阻礙卵泡正常生長發(fā)育。此外，存在肥胖或胰島素抵抗等代謝問題的PCOS患者也可能影響機體kisspeptin蛋白的表達，進一步影響內分泌紊亂，促進疾病進程。

4.2 針刺對Kisspeptin的影響

針刺可以通過影響下丘腦kisspeptin信號途徑，降低kisspeptin表達，改善GnRH分泌，有助于恢復性激素水平。沈凌宇等[23]針刺PCOS大鼠模型兩側“帶脈”，觀察到針刺組下丘腦kisspeptin表達降低，LH、T水平下降，卵巢內囊狀卵泡數(shù)量減少，黃體數(shù)量增加，證實針刺可從下丘腦層面改善性腺軸功能，參與PCOS的治療調節(jié)，對臨床有指導作用。另有研究表明[24]，關元、三陰交、腎俞等為治療PCOS的常用穴，通過針刺，可調節(jié)下丘腦GnRH神經(jīng)元或改善卵巢內部環(huán)境，有效改善卵巢功能，促進卵泡生長，提高卵泡質量。

5 調控糖脂代謝障礙

5.1 針刺對糖代謝的影響

PCOS患者多伴有胰島素抵抗現(xiàn)象，胰島素的異常分泌會導致卵巢組織細胞異常增生，影響卵泡生長環(huán)境，出現(xiàn)卵泡閉鎖或卵泡難以發(fā)育成熟，造成排卵障礙性不孕，此過程可能與卵巢中胰島素受體底物-1(insulin receptor substrate -1，IRS-1)和胰島素受體底物-2(insulin receptor substrate -1，IRS-2)蛋白表達失衡相關[25]。趙曉君等[26]運用研究指出，針刺關元、歸來、足三里、三陰交及豐隆，可使PCOS大鼠卵巢組織中IRS-1、IRS-2表達增強，空腹胰島素和胰島素抵抗指數(shù)降低，提高胰島素敏感性。此實驗提示，針刺可通過平衡調控卵巢組織中ISR-1、ISR-2的表達，調節(jié)胰島素分泌，改善代謝紊亂，從而改善PCOS卵巢組織異常增生，有助于卵泡正常生長發(fā)育。相關動物實驗[27]也證實，給予PCOS大鼠針刺可降低其空腹胰島素水平、提高胰島素敏感指數(shù)，使卵巢內囊性卵泡減少，顆粒細胞層增多。據(jù)報道[28]，中醫(yī)學認為氣郁與PCOS伴胰島素抵抗不孕關系密切，氣郁則運化功能失調，痰飲停聚，痰濁內盛影響卵子發(fā)育成熟，針刺具有調暢氣機，分消濕濁作用，可糾正胰島素抵抗，調節(jié)激素水平，有助于排卵。

5.2 針刺對脂代謝的影響

肥胖會引發(fā)體內脂肪因子過度堆積，引起脂代謝紊亂和PCOS，抑制卵泡發(fā)育，影響生殖功能[29]。實驗研究顯示[30]，針刺子宮、中極、關元和三陰交穴后，PCOS模型大鼠血清低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、甘油三酯(triglyceride，TG)、膽固醇(Total cholesterol，TC)均降低，卵巢的排卵情況也有所改善，卵巢多囊樣改變減少，卵泡顆粒細胞較黃體顆粒細胞層數(shù)增加?？锖橛暗萚31]針刺模型大鼠后觀察到其卵巢內有成熟卵泡出現(xiàn)，顆粒細胞層數(shù)3～5層，組織界限清晰，LDL、TG等指標下降。以上實驗說明其作用機制可能是針刺通過影響脂質代謝因子的表達水平，從而恢復卵巢內部環(huán)境，使竇前卵泡內顆粒細胞正常增殖分化，利于卵泡發(fā)育。

6 提高子宮內膜容受性

子宮內膜容受性即為子宮內膜接受胚胎的能力，是子宮內膜處于一種允許胚胎定位、黏附、侵入并使內膜間質發(fā)生改變從而導致胚胎著床的狀態(tài)。研究表明[32]，子宮內膜容受性下降可能是PCOS患者生殖功能低下和不良妊娠結局發(fā)生率高的重要原因，而PCOS患者體內復雜的內分泌和代謝環(huán)境異常又可導致子宮內膜發(fā)育障礙，造成容受性的缺陷。目前，認為胞飲突、同源盒基因A10 (homeobox gene A10, HOXA10) 、雌激素受體 (estrogen receptor，ER) 、孕激素受體 (progesterone receptor，PR) 、及整合素αvβ3等分子的表達異常與子宮內膜容受性不良的關系較密切。

張維怡[33]研究證實針刺PCOS大鼠關元、三陰交、子宮、中極，可上調子宮內膜組織整合素αvβ3、ER、PR、HOXA10等標志物水平，拮抗克羅米芬促排導致的子宮內膜容受性低下，促進胚泡著床。姜朵生[34]實驗觀察電針聯(lián)合補腎活血方對PCOS大鼠促排卵后子宮內膜容受性的影響，發(fā)現(xiàn)治療后大鼠的排卵率、著床率接近于正常對照組，子宮內膜厚度和形態(tài)也無明顯差異，認為可能是通過調節(jié)子宮內膜組織ER、PR、整合素avβ3、同源盒基因A10及其mRNA水平來實現(xiàn)的。肖承棕教授認為子宮內膜容受性不良的病機為腎虛血瘀，導致胞脈空虛難以濡養(yǎng)胞宮[35]，通過針刺可起到補腎活血的目的，從而改善子宮局部微循環(huán)，促進機體陰陽平衡，提高妊娠率。

7 總結

7.1 腧穴選擇

PCOS病機以脾腎兩虛為本，痰飲、瘀血為標，導致沖任不調，難以攝精成孕。故針刺應以健脾補腎、調補沖任作為其治療原則。筆者通過對文獻總結發(fā)現(xiàn)臨床治療PCOS不孕，穴位使用頻率最高是關元、三陰交、中極、子宮穴、天樞及腎俞。關元屬任脈，通于肝脾腎三經(jīng)，為治療婦科病癥的要穴，對女性生殖功能的調控有著重要作用。三陰交屬足太陰脾經(jīng)，具有疏通經(jīng)絡、調和氣血、平衡陰陽之效。中極穴位于臍下4寸，亦屬任脈穴。腧穴所在，主治所在。針刺中極穴可以疏通任脈經(jīng)氣、調理胞宮，治療不孕癥。子宮穴主治婦女不孕，月經(jīng)不調，《針灸大成》中記載子宮穴：“針二寸，灸二七壯，治婦人久無子嗣”。天樞穴屬足陽明胃經(jīng)，為人體氣血升降之樞機，能夠健脾益胃，調暢氣血，可以起到助孕的作用。腎俞穴為腎的背俞穴，即腎之經(jīng)氣輸注之處，腎藏精，主生殖，有助于卵泡發(fā)育及胚胎著床。

7.2 思考

綜上所述，針刺在治療PCOS排卵障礙性不孕中發(fā)揮著重要作用，對其作用機制的研究取得了許多重要進展。針刺可通過對局部穴位的刺激，激發(fā)機體的自身調節(jié)能力，起到調節(jié)高級神經(jīng)元、調整激素紊亂、改善慢性炎癥以及卵巢內部微環(huán)境等不同作用，以恢復卵巢功能，使細胞有序增殖分化，卵泡得以正常生長發(fā)育，從而提高排卵率和妊娠率，滿足PCOS不孕患者生育需求。但筆者認為目前的研究尚需對以下內容進一步探討：(1)PCOS發(fā)病機制復雜，涉及多個環(huán)節(jié)，目前研究大多僅針對某一靶點，缺乏針刺對各靶點之間聯(lián)系的研究；(2)針刺作為中醫(yī)學重要分支，以辨證論治為基本原則，用現(xiàn)代醫(yī)學闡釋其機制，目前實驗研究難以與辨證分型相結合，對臨床應用缺乏指導意義；(3)兩個或多個作用機制聯(lián)合起來會產(chǎn)生協(xié)同作用還是拮抗作用，值得深入研究思考；(4)針對相同穴位，針刺時間、頻率、頻次、手法及針具等的不同，產(chǎn)生的機制是否相同，缺乏實驗對照研究。期望日后對PCOS排卵障礙性不孕的研究報道能夠不斷深入，以明確針刺治療的相關作用機制。