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    柴胡桂枝干姜湯病機淺析

    2022-01-01 17:01:15王天君劉曉鷹
    環(huán)球中醫(yī)藥 2022年9期
    關(guān)鍵詞:水飲姜湯太陰

    王天君 劉曉鷹

    柴胡桂枝干姜湯出自張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》第147條及《金匱要略·瘧病脈證并治第四》附《外臺秘要》方。第147條:“傷寒五六日,已發(fā)汗而復(fù)下之,胸脅滿微結(jié),小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝干姜湯主之?!薄督饏T要略·瘧病》附方(三):“柴胡桂姜湯方治瘧寒多微有熱,或但寒不熱,服一劑如神?!痹剑骸安窈虢?、桂枝三兩(去皮)、干姜二兩、瓜蔞根四兩、黃芩三兩、牡蠣二兩、甘草二兩(炙)?!?/p>

    歷代醫(yī)家對柴胡桂枝干姜湯的病機見解頗多,如少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)、少陽病兼表邪未解、少陽病兼津液損傷、太陽少陽病兼陰陽兩傷、少陽病氣化失常、膽火內(nèi)郁兼太陰虛寒、上熱下寒寒熱錯雜等[1];諸多病機中又以太陽少陽合病、上熱下寒、寒熱錯雜、少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)、少陽太陰合病論述及運用最多,其病機主要爭議有三:太陽之邪是否解也;是津液損傷還是水飲內(nèi)結(jié);是否存在太陰虛寒的病機。后文將主要從這三點進行病機探討。

    1 太陽之邪已解,少陽之邪未解

    “太陽之邪未解”的觀點認為,汗下后,太陽之邪未解,而邪入少陽,致太陽、少陽合病,而配伍桂枝,其意在解太陽之表邪。如尤在涇《傷寒貫珠集》[2]曰:“傷寒汗出,周身漐漐,人靜不煩,為已解;但頭汗出而身無汗,往來寒熱,心煩者,為未欲解;夫邪聚于上,熱勝于內(nèi),而表復(fù)不解,是必合表里以為治。”柯琴《傷寒來蘇集》[3]:“此方為柴胡證俱,而太陽之表尤為未解,里已微結(jié),須此桂枝解表,干姜解結(jié),以佐柴胡之不及耳?!狈接袌?zhí)《傷寒論條辨》[4]言:“桂枝甘草,和解未罷之表邪。”而“太陽之邪已解”的觀點則認為配伍桂枝是通達陽氣,助氣化,如劉渡舟《傷寒論講稿》[5]中專門提到:“為什么加桂枝、干姜?是因為桂枝、干姜通達陽氣,溫化脾氣……桂枝則通陽氣,行三焦,行津液,利小便?!庇纱丝煽闯觯瑢Α肮鹬Α迸湮橐饬x的不同看法是產(chǎn)生兩種觀點的原因之一。

    筆者認為是少陽之邪未解,太陽之邪已解。首先,由于歷史沿革,張仲景《傷寒論》中“桂枝”的名稱及藥用部位與后世有所差別。日本學(xué)者真柳誠從多方對仲景方中桂類藥物進行考證,結(jié)論為北宋林億等[6]對《傷寒論》《金匱要略》進行校對時將書中所有桂類藥物(包括桂、桂心、桂皮等)均改為了桂枝,他認為漢代所用“桂枝”很可能是現(xiàn)今所用的“肉桂”。清·張璐《本經(jīng)逢原》[7]言:“《本經(jīng)》之言牡桂,兼肉桂、桂心而言, 言箘桂,兼桂枝而言也。”由此可認為《傷寒論》中“桂枝”應(yīng)為《神農(nóng)本草經(jīng)》所言之“牡桂”,即現(xiàn)今所用之“肉桂”。

    《神農(nóng)本草經(jīng)》言:“牡桂,氣溫,味辛,無毒。主上氣咳逆,結(jié)氣,喉痹,吐吸,利關(guān)節(jié),補中益氣?!?一般同時代的醫(yī)方與藥物著作可相互參考,且《神農(nóng)本草經(jīng)》成書早于《傷寒論》,所以其所記載藥物功用應(yīng)是仲景乃至漢代醫(yī)家對藥物認識及應(yīng)用最為可信的證據(jù)來源)。清代張錫純以《神農(nóng)本草經(jīng)》為旨對“桂枝”作了詳盡的辨論:“其味辛微甘,性溫。力善宣通,升大氣,降逆氣,散邪氣。桂枝加桂湯用之治奔豚,是取其能降也……小青龍湯原桂枝、麻黃并用,至喘者去麻黃加杏仁而不去桂枝,誠以《神農(nóng)本草經(jīng)》原謂桂枝主吐吸,去桂枝則不能定喘矣……桂枝善抑肝木之盛使不橫恣,又善理肝木之郁使之逆者下降。其宣通之力,又能導(dǎo)引三焦下通膀胱以利小便”[8]可見,“桂枝”的降逆氣,抑肝木以調(diào)節(jié)少陽樞機是其主要作用之一;正如《長沙藥解》[9]所說:“桂枝,入肝家而行血分……最調(diào)木氣。升清陽之脫陷,降濁陰之沖逆……入肝膽而散遏抑。”

    其次,仲景方中配伍桂枝而治太陽表邪未解的方如桂枝湯、麻黃湯、小青龍湯、桂枝加葛根湯、葛根湯等,是取其辛散大熱而宣通陽氣的作用;而非桂枝發(fā)汗或止汗以祛邪,即張璐《本經(jīng)逢原》言:“太陽病發(fā)熱汗出者,此為營弱衛(wèi)強,陰虛陽必湊之,皆用桂枝發(fā)汗。此調(diào)其營,則衛(wèi)氣自和,風(fēng)邪無所容,遂從汗解,非桂枝能發(fā)汗也”。且仲景明言“桂枝本為解肌”,而不是桂枝本為解表或解衛(wèi),肌為營,在里不在表,因此“桂枝”的作用不是能解表,而是宣通陽氣。

    再次,《傷寒論》146條:“傷寒六七日,發(fā)熱,微惡寒,支節(jié)煩疼,微嘔,心下支結(jié),外證未去者,柴胡桂枝湯主之”,方為小柴胡湯和桂枝湯各取原方量之半合劑;若是太陽之邪未解,而邪已入少陽之證,完全可用柴胡桂枝湯方。

    由此可見,柴胡桂枝干姜湯證中“此為未解也”為少陽之邪未解,太陽之邪已盡。其配伍桂枝的意義也非解表,而是抑肝木以降逆氣,調(diào)節(jié)少陽樞機,宣通陽氣而疏導(dǎo)三焦。

    2 津液損傷,而非水飲內(nèi)結(jié)

    津液損傷、水飲內(nèi)結(jié)之病機爭議,主要是對條文中“小便不利、渴而不嘔”的理解不同而來。以“水飲內(nèi)結(jié)”作注解,其依據(jù)主要是少陽有邪致樞機不利,而手、足少陽經(jīng)常相互影響,導(dǎo)致手少陽三焦因之雍滯不通,津液輸布運行不利,則水飲內(nèi)結(jié)。如唐容川《傷寒論淺注補正》[10]:“陽氣下陷,水飲內(nèi)動,逆于胸脅,故胸脅滿微結(jié),小便不利。水結(jié)則津不升,故渴……故用柴胡透達膜腠,用姜、桂以散撤寒水,又用栝蔞、黃芩以清內(nèi)郁之火?!绷砑鏂|洞《類聚方》[11]、湯本求真《皇漢醫(yī)學(xué)》[12],及國醫(yī)大師梅國強教授主編的中醫(yī)教材《傷寒論講義》[13]等書中對“小便不利、渴而不嘔”均以“水飲內(nèi)結(jié)”作注解。

    然而,成無己《注解傷寒論》[14]、汪苓友《傷寒論辨證廣注》[15]、劉渡舟《傷寒論講稿》[5]等則以“津液損傷”作解,其依據(jù)主要是汗下后損傷人體津液,導(dǎo)致津液不足,再加少陽樞機不利引起氣化失常,津液不布。如汪苓友稱:“小便不利者,此因汗下后三焦津液少也;惟津液少而非停飲,是故渴而不嘔?!眲⒍芍垩裕骸翱剩瑸榻蛞禾?,而不是胃有停飲,所以不嘔,小便不利與渴而不嘔應(yīng)連起來看,如果是停水的口渴,小便不利往往就有欲嘔,而津液虛則渴而不嘔,并提出這里的渴而不嘔有鑒別診斷的意思?!眱晌会t(yī)家不僅認為“小便不利、口渴”是津液虧虛所致,并且還將“渴而不嘔”作為鑒別“津液虧虛”和“水飲內(nèi)結(jié)”的關(guān)鍵癥候,即劉老所說的“渴而不嘔”有鑒別診斷的意思。

    筆者認為是津液損傷,而非水飲內(nèi)結(jié)。從“小便不利、渴而不嘔”的癥狀來分析??v觀《傷寒論》全篇,水飲內(nèi)停的方證如:小青龍湯證、茯苓甘草湯證、五苓散證、豬苓湯證、真武湯證等,小青龍湯證治“小便不利,嘔、渴”;茯苓甘草湯證治“小便不利,不渴、嘔”;五苓散證治“小便不利,渴、嘔”,豬苓湯證治“小便不利,渴、嘔”,真武湯證治“小便不利,不渴、嘔”,小青龍湯、茯苓甘草湯為水停心下,五苓散為水蓄下焦,豬苓湯為水熱互結(jié),真武湯為陽虛水泛;均有水飲內(nèi)停,不論渴或不渴,都有嘔的情況出現(xiàn);因此柴胡桂枝干姜湯證強調(diào)“渴而不嘔”確實有與水飲內(nèi)停之證鑒別的含義;且《傷寒論》第59條:“大下之后,復(fù)發(fā)汗,小便不利者,亡津液故也”,明確提出汗、下之后出現(xiàn)的“小便不利”是因津液損傷所致。

    從柴胡桂枝干姜湯中的方藥配伍來分析。方中配伍瓜蔞根、牡蠣,合為栝樓牡蠣散,《金匱要略》:“百合病,渴不差者,用后方主之。栝樓牡蠣散方?!薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言:“栝樓,主消渴,身熱,煩滿,大熱,補虛安中,續(xù)絕傷”“牡蠣主治傷寒、寒熱,溫瘧灑灑,驚恚怒氣”《醫(yī)宗金鑒》對栝樓牡蠣散的注解稱:“與百合洗身而渴不瘥者,內(nèi)熱甚而津液竭也。栝樓根苦寒,生津止渴,牡蠣咸寒,引熱下行也”,說明天花粉、牡蠣兩味藥主治口渴乃津液損傷?!暗^汗出”是因津液隨氣逆上沖,見頭汗出,而身無汗,也說明機體津液不足。

    3 太陰虛寒

    “太陰虛寒”的病機,是劉渡舟先生根據(jù)陳慎吾老先生之言“柴胡桂枝干姜湯治療少陽病兼陰證機轉(zhuǎn)者,用之最恰”的理論,并經(jīng)過多年臨床實踐而悟出的。劉渡舟在《傷寒論講稿》[5]中提到:“此條論述因傷寒誤治而導(dǎo)致邪傳少陽,氣化失常,津液不布的柴胡桂枝干姜湯證,并認為此方是與大柴胡湯進行對比的方子,大柴胡湯治少陽之邪歸并入陽明,陽明燥熱,既解少陽,又下陽明,是治實證,而柴胡桂枝干姜湯是少陽之邪不解而有脾寒和氣陰、氣津受傷,氣化不利是夾有一定的虛寒的,有太陰病的陰證機轉(zhuǎn)的?!?并總結(jié)為“膽熱脾寒”,即少陽病兼太陰虛寒;并強調(diào)了“陰證機轉(zhuǎn)”,意思是病雖涉及太陰但未必有太陰病之“腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛”等典型的太陰里虛寒證;汗、下之后,邪未解,勢必會損傷人體正氣,并且使脾胃受損,而“不嘔”說明胃腑未受影響,而脾是否受損卻未明言;所以說“陰證機轉(zhuǎn)”。

    筆者認為“陰證機轉(zhuǎn)”與仲景“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”的思想一脈相承,本身柴胡桂枝干姜湯證就是少陽有邪,少陽之邪傳于太陰,或影響太陰是很有可能的;所以雖未見太陰之病的明顯癥狀及脈證,但在治療上當(dāng)先“實脾”,方中配伍“干姜”即是溫脾散寒,《神農(nóng)本草經(jīng)》言:“干姜,味辛、溫。主治胸滿,咳逆上氣,溫中止血, 出汗,逐風(fēng)濕痹,腸澼下利,生者尤良。”干姜與宣通陽氣的桂枝、補中益氣的甘草相配伍,其溫脾、實脾的作用更強。劉渡舟老先生更是認為:“干姜是理中湯的最主要的藥,干姜配伍甘草是半個理中湯。”

    林瑋怡等[16]從六經(jīng)歸屬及五行理論分析“柴胡桂枝干姜湯”之病機亦認同該方確有“膽熱脾寒”之病機。并且現(xiàn)代醫(yī)家依據(jù)“膽熱脾寒”的理論,于臨床中應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯亦效果顯著。如石維娟等[17]通過數(shù)據(jù)挖掘總結(jié)柴胡桂枝干姜湯臨床應(yīng)用規(guī)律,結(jié)論是柴胡桂枝干姜湯證臨床核心癥狀出現(xiàn)的頻數(shù)按降序排列有口渴、口苦、納差、心煩、便溏、胸脅滿悶、小便不利、腹脹、失眠、胸脅脹痛、神疲乏力;“納差、便溏”之太陰證的癥狀頻率甚至高于“胸脅滿悶、胸脅脹痛”等少陽之證的癥狀頻率。李碧娥等[18]用柴胡桂枝干姜湯治療膽熱脾寒型復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的臨床觀察,其結(jié)果顯示“便溏”恢復(fù)正常的比率明顯高于對照組。林震群[19]運用柴胡桂枝干姜湯加減治療膽熱脾寒型慢性膽囊炎43例,其總有效率為90.70%,并可顯著改善膽熱脾寒型慢性膽囊炎的“口干不欲飲、大便溏瀉”等臨床癥狀,減少慢性膽囊炎復(fù)發(fā),遠期療效效果更佳。因此,柴胡桂枝干姜湯證太陰虛寒的病機是非常合理的。

    綜上,柴胡桂枝干姜湯證之病機為少陽有邪,津液損傷,太陰虛寒。傷寒五六日,為邪傳少陽之時,邪陷少陽,樞機不利,故胸脅滿,微結(jié),往來寒熱、心煩;發(fā)汗瀉下后,胃中無停飲,而機體津液損傷,故小便不利,渴而不嘔;少陽有邪,樞機不利,氣化失常,津液輸布不利兼津液損傷,故“但頭汗出”;少陽之邪,很可能影響太陰,據(jù)仲景“見肝之病、知肝傳脾、當(dāng)先實脾”的理論,及方中配伍干姜、甘草以溫中,可見該方證有太陰虛寒之病機。

    4 柴胡桂枝干姜湯臨床驗案分析

    4.1 癮疹

    患者,女,7歲,2019年8月8日初診。因“反復(fù)全身皮疹1年余”就診。1年前患兒無明顯誘因出現(xiàn)周身皮疹,在外院口服中藥、抗過敏及激素外擦等治療,皮疹反復(fù)時輕時重但從未消褪,現(xiàn)全身皮疹,如雞皮狀,瘙癢,受陽光照射后加重,納可,大便偏稀,日一次,口干,夜汗多,平素易感冒、怕冷。面黃,形瘦少華,全身滿布米粒大小可觸性淡紅色皮疹,僅面部、手背無皮疹,壓之不褪色,疹間皮膚顏色正常。舌淡,苔薄白,脈細。診斷:癮疹;辨為少陽有邪、太陰虛寒兼津傷證。處方:柴胡10 g、桂枝10 g、干姜9 g、黃芩6 g、天花粉12 g、海蛤10 g、當(dāng)歸5 g、生地黃10 g、川芎10 g、赤芍6 g、苦杏仁10 g、厚樸10 g、辛夷20 g、蒼耳子10 g、細辛3 g、炙甘草10 g、黃芪15 g,14劑免煎顆粒劑(華潤三九),日1劑,早晚分2次服。

    2019年8月23日復(fù)診,全身體瘙癢較前明顯緩解,無皮疹,晨起偶鼻塞,納食可,大便調(diào),尿頻,量一般。舌尖紅,體淡紅,苔薄白,脈細。守上方:去厚樸,蒼耳子減至6 g,黃芪加至20 g,14劑免煎顆粒劑(華潤三九),服法同前。服藥后皮疹基本消退,效不更方,繼服藥14劑,隨訪半年未復(fù)發(fā)。

    按 該患兒皮疹1年余,時輕時重反復(fù)發(fā)作,是邪擾少陽,正邪抗爭在機體半表半里的臨床表現(xiàn),正氣抗邪外出,則皮疹輕微或處于緩解期,正氣虛弱,邪氣偏盛,則皮疹加重。面黃,形瘦少華,是脾氣虛,平素易感冒,怕冷,舌淡紅,進一步提示太陰脾虛寒??诟桑瑸榻蛞簱p傷;其主要病機少陽有邪、津液損傷兼太陰虛寒;遂用柴胡桂枝干姜湯加減,柴胡桂枝干姜湯和解少陽調(diào)樞機兼能養(yǎng)陰,當(dāng)歸、生地、川芎、赤芍合為四物湯,因皮疹瘙癢還多與風(fēng)、虛有關(guān),如《外科大成·諸癢》[20]強調(diào)“風(fēng)盛則癢”,再則患兒病程日久耗氣傷津,用四物湯養(yǎng)血活血,取“祛風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”之意,加細辛、蒼耳子配桂枝、赤芍等進一步調(diào)和營衛(wèi),干姜、黃芪補太陰之虛,全方合用少陽、太陰同治,且兼顧氣血同治,使邪去身安。

    4.2 鼻淵

    患者,男,7歲,2019年5月16日初診。因“反復(fù)鼻塞半年,咳嗽3周”就診?;颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)鼻塞,流鼻涕,在外院診斷為鼻竇炎,口服藥物無明顯緩解,3周前發(fā)熱,熱退后咳嗽至今,夜間咳嗽為主,咳吐膿痰,無發(fā)熱惡寒,無咽痛,口干,納差,大便可。舌尖稍紅體淡,脈細。診斷:(1)鼻淵;(2)咳嗽;辨為少陽有邪、太陰虛寒兼津傷證。處方:陳皮15 g、姜半夏15 g、茯苓15 g、炙甘草9 g、柴胡9 g、桂枝9 g、干姜3 g、黃芩6 g、天花粉10 g、牡蠣20 g、辛夷20 g、蒼耳子10 g、炙麻黃6 g、淫羊藿10 g、細辛4 g,7劑免煎顆粒劑(華潤三九),日1劑,早晚分2次服。

    2019年5月30日二診,服上方后,無嘔吐,無咳嗽,無鼻塞,無流涕,無咽痛,易汗,無乏力,納少,食欲差,有口氣,大便可。面色少華,咽紅,舌稍紅,苔薄白,脈細滑。守上方,姜半夏減至10 g,蒼耳子減至6 g,加黃芪15 g,7劑,免煎顆粒劑(華潤三九),服法同前。后續(xù)服10劑,隨訪半年未復(fù)發(fā)。

    按 患者有納差、舌淡提示脾陽虛,太陰不足,鼻塞及咳嗽纏綿難愈,反復(fù)發(fā)作,可看作是少陽證往來寒熱在鼻部的表現(xiàn),少陽有邪,正氣抗邪外出,則鼻塞緩解,正氣稍弱,邪勝入里,則鼻塞發(fā)作或加重;口干,進一步提示少陽樞機不利,氣化失常,津液不足,兼輸布不利,導(dǎo)致津液凝聚成痰,可進一步加重其鼻塞、流涕的癥狀,并導(dǎo)致咳嗽難愈?;純荷訇栍行?、津液損傷兼太陰虛寒,遂選柴胡桂枝干姜湯加減,方中柴胡解少陽之邪,配黃芩清肝膽郁火,以利樞機,桂枝配姜半夏、陳皮可降痰飲之逆而止涕,配干姜可溫脾家之寒,加茯苓增強健脾利水之功,天花粉、牡蠣清熱生津、散凝結(jié)之痰,加蒼耳子、辛夷通鼻竅,增強通鼻竅之效。

    4.3 謹守病機,異病同治

    上述兩個病案,病案一中患者的臨床表現(xiàn)是皮疹反復(fù)發(fā)作、時輕時重;而病案二則是鼻塞反復(fù)發(fā)作,時輕時重;兩者雖疾病不同,但癥候特點相同,均與“往來寒熱”的發(fā)作特點相似,是少陽有邪的表現(xiàn);兩者均無小便不利,但都有口干不嘔,是津傷不甚且胃中無停飲的表現(xiàn);病案一患者面黃形瘦、怕冷、舌淡,納雖可,但便?。徊“付颊呒{差,便可,舌淡,雖臨床癥狀不同,但均為太陰脾虛寒的表現(xiàn)。兩者主要病機為少陽有邪、津液損傷、太陰虛寒三者兼有,用柴胡桂枝干姜湯治療效果尤顯。可見,在臨床應(yīng)用中,雖患者的臨床癥狀與原文描述的“胸脅滿微結(jié),小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩”等相差甚遠,但只要病機相同,均可用柴胡桂枝干姜湯治療。如張葆青[21]認為在臨床上只要辨證為少陽肝膽郁熱兼太陰脾虛有寒,皆可應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯。李珊等[22]運用柴胡桂枝干姜湯合升降散治療慢性夜咳的臨床經(jīng)驗,認為柴胡桂枝干姜湯方兼顧少陽與太陰,既可治熱證、實證,又可治寒證、虛證,同時兼顧津傷。

    5 討論

    柴胡桂枝干姜湯之病機為少陽有邪,津液損傷,太陰虛寒。該方在臨床運用中所治疾病極多,臨床癥候多樣,證型不一,但病機均兼顧少陽及太陰,津傷程度不一。少陽證癥狀多見“口苦”“咽干”“胸悶脅痛”“胸脹”等,太陰證癥狀多見“便溏或大便偏稀”“納差”“食欲欠佳”等,津傷的癥狀多見“口渴”“口干欲飲”等。臨床運用時,應(yīng)抓其病機的主要矛盾,即少陽與太陰虛寒證,而津傷為其次要矛盾。筆者認為臨床若辨證為少陽兼太陰虛寒證,即可選用柴胡桂枝干姜湯加減化裁進行治療。

    小兒疾病應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯方時,又需結(jié)合小兒生理特點來看。小兒體稟少陽,其臟腑焦嫩,形氣未充,抗病能力較弱,易于發(fā)病,且病邪傳變迅速。外邪侵襲,太陽受邪,因腠理不固,易內(nèi)傳少陽,而當(dāng)邪犯少陽,樞機不利,則見疾病反復(fù)發(fā)作;且小兒體質(zhì)“脾常不足,肝常有余”,若少陽有邪,則往往兼有太陰脾虛。少陽證臨床常見的“口苦”“咽干”“目?!薄靶貝灻{痛”等癥狀,在小兒疾病中往往難以被患兒或其家屬準確描述,為醫(yī)者判斷小兒是否少陽受累帶來很多困難;筆者認為凡患兒病程日久不愈,且反復(fù)發(fā)作,病情時輕時重等均需考慮少陽樞機不利的問題;若臨床癥狀有少陽證特點,并伴脾虛寒(如納差、便溏等),津傷口渴、不嘔的癥狀,兼或不兼有熱象(如煩躁、口臭、舌尖紅),兼或不兼表證(鼻塞、流涕、咳嗽、皮疹、發(fā)熱、畏寒)皆可使用柴胡桂枝干姜湯加減化裁。

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