從水火氣血論治黃褐斑

計(jì)廣 劉思含 蔡玲玲 張豐川

黃褐斑，為中青年女性多見(jiàn)的黃褐色面部對(duì)稱(chēng)性色素沉著斑。其皮損表現(xiàn)為大小不一、邊緣清楚的黃褐色斑片，常對(duì)稱(chēng)分布于顏面顴部及頰部[1]，中醫(yī)稱(chēng)“黧黑斑”“面塵”。目前認(rèn)為本病的發(fā)生與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，常見(jiàn)證型可歸納為肝郁氣滯證、氣滯血瘀證、脾虛濕阻證、肝腎陰虛證[2]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)?！薄八鹫?，陰陽(yáng)之征兆也。”又言“人之所有者血與氣耳”“血?dú)馕床?，五臟安定……血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！睔庋鳛槿梭w生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，陰陽(yáng)作為解釋人體生命活動(dòng)的基本規(guī)律，筆者結(jié)合黃褐斑之病證特點(diǎn)及臨床心得體會(huì)，總結(jié)出從“水”“火”“氣”“血”辨證論治本病，望為臨床治療黃褐斑提供新思路。

1 水斑

“水斑”一詞由劉渡舟教授首先提出。在《傷寒論十四講·苓桂劑的加減證治》中，劉渡舟云“水為陰邪，上凌于心，心之華在面。今陰邪博陽(yáng)……故其人面帶虛浮，其色黧黑，或出現(xiàn)水斑?！痹凇秱撛徑狻繁嫣?yáng)病脈證并治法之小青龍湯篇中，劉渡舟認(rèn)為傷寒水飲病中，若水寒郁遏陽(yáng)氣，患者面色可見(jiàn)青色或黧黑之色，亦或下眼瞼呈青暗之色，稱(chēng)之為“水色”；若寒飲阻滯，營(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行不利，面部可出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性的色素沉著，稱(chēng)之為“水斑”[3]。雖劉渡舟教授將水斑解釋為傷寒水氣類(lèi)病的一種特殊臨床表現(xiàn)，但為黃褐斑之“水斑”的辨證論治提供了理論支持。

水斑者，即水濕之邪所致黃褐斑?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》有云: “飲入于胃，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”若水液停聚水道，顏面水濕泛濫，面色不華，可致水斑發(fā)病。水斑斑片邊界不清，呈黛黑色，色澤鮮亮，眼瞼可見(jiàn)臥蠶。《金匱要略》言：“夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤?！迸P蠶是水氣病的特征表現(xiàn)，亦可作為水斑的辨證要點(diǎn)之一。此外，水飲之邪隨三焦氣機(jī)升降出入而變動(dòng)不居，水蓄膀胱見(jiàn)小便不利，水濕困脾見(jiàn)脘腹痞脹、泛惡欲吐、大便溏泄，水阻上焦見(jiàn)渴欲飲水、飲不解渴，黃褐斑患者見(jiàn)到此些癥狀，可考慮辨證為“水斑”。水為陰寒之邪，易傷陽(yáng)氣，得溫乃化；病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?；谥倬爸ǎ瑒⒍芍劢淌谔岢鰬?yīng)用小青龍湯、苓桂劑、真武湯以溫化水飲治療水斑[4]；其中筆者臨床應(yīng)用五苓散加減，治療黃褐斑之水斑，療效更為顯著。五苓散為傷寒通陽(yáng)化氣、行水散濕之方。筆者認(rèn)為，黃褐斑核心病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，小青龍發(fā)汗之力太過(guò)恐動(dòng)劫虛人之陰液，而五苓散之白術(shù)、茯苓兼有補(bǔ)益固本之功，利水而不傷正；黃褐斑生于頭面皮表，五苓散中配伍辛溫之桂枝，較真武湯而言，可直達(dá)頭面，善清肌表之邪，故五苓散更適用于黃褐斑之水斑。臨床中，筆者常在五苓散基礎(chǔ)上加冬瓜皮、陳皮以增強(qiáng)行水化濕之功效。水斑患者若見(jiàn)畏寒肢冷、精神不振等陽(yáng)虛之象，需配伍附子、細(xì)辛、巴戟天以溫陽(yáng)利水；水濕之邪外溢肌膚，周身水腫又見(jiàn)惡風(fēng)、身重者，合用越婢湯以發(fā)越水氣；若體內(nèi)三焦水濕之邪泛濫，見(jiàn)舌苔滑膩者，加用杏仁、蔻仁、薏苡仁，體現(xiàn)三仁湯“宣上暢中滲下”之思想。附病案一則以資佐證。

2 火斑

火斑，即火熱邪氣所致黃褐斑?！端貑?wèn)·至真要大論篇》云“諸痛癢瘡，皆屬于心(火)?！薄盎稹弊鳛榱皻庵?，是皮膚病的重要致病因素；此處筆者從三個(gè)角度闡述“火斑”。

2.1 郁火致斑

《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》載黃褐斑“原于憂思抑郁，血弱不華，火燥結(jié)滯而生于面上?！贝颂帯盎鹪锝Y(jié)滯”可用“郁火”解釋。玄府不通、痰瘀阻滯、氣機(jī)不運(yùn)、相火失常等皆可出現(xiàn)體內(nèi)郁火[5]，郁火結(jié)聚于局部，氣血不暢、傷陰損絡(luò)，面部不華，出現(xiàn)黑斑。郁火所致黃褐斑者，往往斑片顏色鮮明，而面容色黃無(wú)澤。

《古今名醫(yī)方論》云：“所謂郁者，清氣不升，濁氣不降也。”此時(shí)開(kāi)郁散火、升清降濁，選用升降散。本方配伍升宣之僵蠶、蟬蛻，降濁通瘀之姜黃、大黃，可通調(diào)上下氣機(jī)，而開(kāi)通三焦郁火。其中蟬蛻，蛻者，脫殼之意，《本草經(jīng)疏》載其能蛻翳障，取類(lèi)比象，筆者認(rèn)為其亦有脫去面部黑斑的功效。此外，郁火若不能外透，易內(nèi)陷血分、阻滯血行，黃褐斑之皮損表現(xiàn)也符合血絡(luò)瘀阻之象，升降散之僵蠶、蟬蛻可通血絡(luò)，姜黃、大黃又入血分，故本方可氣血同調(diào)，清透郁火的同時(shí)又可散血中瘀熱[6]，進(jìn)而消退黑斑。臨床應(yīng)用需結(jié)合臟腑辨證，肝經(jīng)郁火盛，見(jiàn)口苦咽干、急躁易怒者，加龍膽草、川楝子；心經(jīng)郁火盛，見(jiàn)心煩失眠、口舌生瘡者，加蓮子心、燈芯草；肺經(jīng)郁火盛，見(jiàn)咳嗽少痰、口燥咽痛者，加黃芩、枇杷葉；脾胃郁火盛，見(jiàn)胃中嘈雜、消谷善饑者，可合用瀉黃散。

2.2 虛火致斑

《外科正宗》云“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成斑黑，色枯不澤”，提出了虛火致斑的病機(jī)。腎陰虧損，水不制火，虛火內(nèi)生，上浮于面部，熏灼面絡(luò)，顏面失養(yǎng)，而生黑斑。虛火之斑顏色褐黑，而兩顴潮紅；可伴烘熱汗出、五心煩熱、口干生瘡、腰膝酸軟等癥狀。虛火生于不足，不可單純地清瀉，治宜滋、宜補(bǔ)、宜潛[7]。正如張景岳《景岳全書(shū)》中云: “實(shí)熱之火，可以寒勝，可以水折，所謂熱者寒之也; 虛熱之火，不可以寒勝，不可以水折，所謂勞者溫之也?！贝藭r(shí)滋腎養(yǎng)陰、引火歸元，筆者選用陳士鐸之引火湯。虛火上炎，必滋其水：引火湯中熟地、麥冬、五味子滋陰益腎，“壯水之主以制陽(yáng)光”；巴戟天補(bǔ)腎助陽(yáng)，體現(xiàn)“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰”的思想；反佐健脾利濕之茯苓，能夠通利而導(dǎo)虛火歸原。臨床使用引火湯治斑，筆者常加黃柏。《本草經(jīng)疏》載黃柏可補(bǔ)腎水、瀉相火，是清虛火的要藥，臨床應(yīng)用具有很好的療效。虛火上浮，若出現(xiàn)頭暈耳鳴、失眠多夢(mèng)等癥狀，宜添加龍骨、牡蠣、珍珠母以重鎮(zhèn)潛陽(yáng)；對(duì)于女性虛火火斑患者，若正處于更年期且有明顯更年期綜合征表現(xiàn)者，可合用二仙湯，以平衡陰陽(yáng)、調(diào)理沖任。

2.3 火(光)毒致斑

黃褐斑的發(fā)病發(fā)展與日曬密切相關(guān)，且行激光治療后可能出現(xiàn)色斑面積增大、顏色加深的情況[8]?！端貑?wèn)·五常政大論篇》注：“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也?！狈彩菍?duì)人體產(chǎn)生危害的都可以用毒來(lái)解釋?zhuān)虼藢⑦^(guò)量的日光照射以及激光刺激概括為“光毒”[9]。光毒侵襲面部肌膚，致火毒結(jié)聚，灼傷面絡(luò)，而導(dǎo)致黃褐斑發(fā)生或加重的患者，面部多出現(xiàn)灼熱、潮紅等炎癥反應(yīng)。此時(shí)要特別注意清解光毒，筆者使用青蒿鱉甲湯加味。因光毒火斑之發(fā)病，是由于光邪侵襲，邪毒滯留在肌膚皮表所致，并未深入體內(nèi)臟腑；而青蒿鱉甲湯養(yǎng)陰清熱，長(zhǎng)于透邪外出體表，故選用本方。同時(shí)現(xiàn)代藥理研究提供了理論支持：青蒿鱉甲湯中青蒿通過(guò)抗炎和免疫調(diào)節(jié)機(jī)制可以起到光保護(hù)作用，而生地的抗氧化作用可有效調(diào)節(jié)紫外線誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡[10]，從而改善黃褐斑色素沉著情況。筆者臨床中運(yùn)用青蒿鱉甲湯治療光毒火斑時(shí)，常加金銀花、白花蛇舌草以清熱解毒，體現(xiàn)中醫(yī)“急則治其標(biāo)”的原則。

3 氣斑

《丹溪心法·六郁》曰：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病上焉。”黃褐斑常見(jiàn)病因之一為肝郁氣滯。情志不暢，肝郁氣滯，氣不行血，顏面氣血失和而生斑。氣斑斑色深褐，常彌漫分布；伴心煩易怒、胸脅脹滿、經(jīng)前乳房脹痛、寐差等癥。此時(shí)可選用逍遙散、柴胡疏肝散、越鞠丸疏肝理氣[11]治療氣斑。此三方為疏肝理氣解郁常用方劑，臨床使用時(shí)應(yīng)有所側(cè)重。肝郁氣滯兼脾弱血虛者，宜逍遙散；兼脅肋脹痛者，宜柴胡疏肝散；兼見(jiàn)痰濕、食積或血瘀者，宜越鞠丸。筆者疏肝理氣治療氣斑時(shí)，常加用玫瑰花、合歡花、月季花等具有理氣解郁功效的花類(lèi)藥，因花類(lèi)藥?kù)`動(dòng)升浮、輕清宣暢，既有助于藥力直達(dá)病所，又有利于透疹消斑。

除了上述肝氣郁滯證型外，還應(yīng)特別注意黃褐斑患者肺氣不宣、衛(wèi)氣郁閉的情況?！鹅`樞·本臟》中“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司關(guān)合者也?！毙l(wèi)氣司腠理之開(kāi)合，保護(hù)肌膚之潤(rùn)澤。若肌表衛(wèi)氣閉郁，司開(kāi)闔之功能失常，致邪氣滯留于表，會(huì)使肌膚不榮。正如《四圣心源》所言：“衛(wèi)氣郁閉，發(fā)膚失其熏澤，故膚腫而毛落?！秉S褐斑患者若出現(xiàn)衛(wèi)氣郁閉會(huì)致面色晦暗、色斑頑固難化，同時(shí)可伴寒熱、喘嗽、排汗失常等表現(xiàn)。筆者認(rèn)為，此時(shí)治療黃褐斑，需酌情配伍白芷、荊芥、麻黃、杏仁等以暢通肺氣、開(kāi)散衛(wèi)郁，進(jìn)而才能淡化黑斑。綜上，筆者將黃褐斑肝氣郁滯、衛(wèi)氣閉郁者歸結(jié)為“氣斑”范疇。

4 血斑

《靈樞·經(jīng)脈》云：“血不流則髦色不澤，故其面黑如漆柴者?！薄镀諠?jì)方》所論“面上黯，此由凝血在臟。”血瘀在黃褐斑的發(fā)病發(fā)展過(guò)程中始終是關(guān)鍵要素[12]，正所謂，“有斑必有瘀，無(wú)瘀不成斑”。血斑者，即血行不暢，日久成瘀，瘀阻顏面，而形成色斑；瘀血不除，新血不生，顏面失于榮養(yǎng)，色斑會(huì)發(fā)展加重。血斑皮損表現(xiàn)為面部出現(xiàn)較多顏色晦暗的斑塊，患者可出現(xiàn)肌膚甲錯(cuò)、兩目黯黑等癥狀，而女性患者常伴有月經(jīng)的失常?，F(xiàn)代醫(yī)家論治黃褐斑時(shí)也都認(rèn)識(shí)到活血化瘀的重要性。陳彤云[13]治療黃褐斑治血四法中選用通竅活血湯以活血化瘀通絡(luò)；劉巧[14]在治療黃褐斑時(shí)，認(rèn)為無(wú)論病在何臟，在治療中皆應(yīng)加用活血化瘀的藥物，如當(dāng)歸、丹參、川芎、紅花、桃仁、赤芍、郁金等。筆者臨床治療黃褐斑過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)隨治療進(jìn)展，根據(jù)患者具體情況而循序漸進(jìn)加強(qiáng)活血化瘀力度。治斑經(jīng)驗(yàn)方美白玉容湯中配伍當(dāng)歸、紅景天、丹皮、陳皮、玫瑰花、僵蠶等，其中當(dāng)歸、丹皮、玫瑰花具有活血散瘀消斑功效，但此三味活血力度偏弱，丹皮偏于涼血散血，玫瑰花偏于理氣散血，將此類(lèi)藥物歸為“和血藥”[15]；在診療過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)患者具有痛經(jīng)、經(jīng)期較多血塊、脈弦澀、舌暗有瘀斑等血瘀程度較重的癥狀，常加川芎、桃仁、紅花等“活血藥”；根據(jù)治療效果及疾病進(jìn)展，若患者血瘀證改善不明顯，則加水蛭、三棱、莪術(shù)之“破血藥”，使瘀去血行；同時(shí)，考慮到久病瘀血阻絡(luò)，酌情使用地龍、蟬衣、全蟲(chóng)這些蟲(chóng)類(lèi)藥以通經(jīng)絡(luò)、散瘀滯；若血斑患者出現(xiàn)陽(yáng)氣不足之象，單純活血化瘀恐難以起效，此時(shí)需適當(dāng)配伍肉桂、附子以溫陽(yáng)，黨參、黃芪以益氣，鼓舞陽(yáng)氣以推動(dòng)血液運(yùn)行，有助于提高治斑療效。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，女，37歲，2021年3月初診。主訴：面部起色斑6個(gè)月?；颊邇深a、顴部、下頜見(jiàn)大面積褐色斑片，面色無(wú)華，訴晨起眼泡浮腫，平素納差，食后胃脹，睡眠質(zhì)量不佳，小便可，大便不成形，舌紅苔白滑，脈濡；西醫(yī)診斷：黃褐斑，中醫(yī)診斷：黧黑斑之水斑。方藥：茯苓15 g、豬苓15 g、桂枝10 g、澤瀉15 g、白術(shù)15 g、當(dāng)歸10 g、炒僵蠶10 g、月季花10 g、玫瑰花10 g、陳皮10 g、冬瓜皮15 g、車(chē)前子10 g、珍珠母30 g、合歡皮10 g，14劑，顆粒劑水沖服，日1劑，分兩次服。

二診：皮疹穩(wěn)定，訴晨起眼瞼浮腫次數(shù)減少，胃脹好轉(zhuǎn)，睡眠有所改善。調(diào)整方藥：茯苓15 g、豬苓15 g、桂枝10 g、澤瀉15 g、白術(shù)15 g、當(dāng)歸10 g、炒僵蠶10 g、月季花10 g、玫瑰花10 g、陳皮10 g、冬瓜皮15 g、珍珠母30 g、合歡皮10 g、雞內(nèi)金10 g、干姜6 g、澤蘭10 g，14劑，服法同前。

三診：色斑淡化，眼瞼浮腫癥狀基本消失，食欲好轉(zhuǎn)。調(diào)整方藥：茯苓15 g、豬苓15 g、桂枝10 g、澤瀉15 g、白術(shù)15 g、當(dāng)歸10 g、炒僵蠶10 g、月季花10 g、玫瑰花10 g、陳皮10 g、珍珠母30 g、柏子仁20 g、雞內(nèi)金10 g、干姜6 g、澤蘭10 g、牡丹皮10 g、紅花6 g，14劑，服法同前。

按 患者水液代謝失常，水濕停聚，阻滯氣機(jī)，顏面失于榮養(yǎng)，出現(xiàn)黃褐斑。且水濕之象明顯，見(jiàn)目腫、胃脹、大便不成形、舌紅苔白滑、脈濡。中醫(yī)辨為黧黑斑之水斑。治以行水化濕消斑，選方五苓散加減；在五苓散原方基礎(chǔ)上加當(dāng)歸、月季花、玫瑰花和血散瘀消斑以治其標(biāo)；僵蠶性輕屬風(fēng)藥，善達(dá)頭面，引藥入經(jīng)，且僵蠶色白，可“以色治色”淡化黑斑；冬瓜皮、車(chē)前子加強(qiáng)利水滲濕之功效，待復(fù)診時(shí)水濕之癥改善則去；患者眠差，珍珠母、合歡皮以安神助眠，后用柏子仁以改善睡眠質(zhì)量；患者胃脹、食欲不振，故用干姜、雞內(nèi)金溫中健胃，其中干姜亦有助于溫化水飲；隨治療過(guò)程深入，水濕之邪漸退，適當(dāng)加用活血化瘀藥物如澤蘭、丹皮、紅花以進(jìn)一步消退黑斑。經(jīng)治療后，患者色斑淡化、癥狀改善，療效滿意。

6 小結(jié)

中醫(yī)以陰陽(yáng)為綱，人體以氣血為要。基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，筆者簡(jiǎn)化辨證思路，提出從“水”“火”“氣”“血”辨證論治黃褐斑，清晰形象地認(rèn)識(shí)本病，望為黃褐斑之中醫(yī)治療提供借鑒；然而在臨床診治過(guò)程中，此四種證型往往穿插、交織，隨病情進(jìn)展證型或相互轉(zhuǎn)化，因此需要審其癥、究其因，切忌“攻其一點(diǎn)、不及其余”，遣方用藥做到靈活變通，方能取效。