從脾胃升降論治咳嗽

史陽 賀園莉 張嘉雯 李猛

咳嗽是中國常見的呼吸系統疾病之一，中國40歲及以上人群咳嗽流行率為12.2%，持續(xù)性咳嗽發(fā)病率為5.3%[1]，嚴重影響患者工作、生活質量[2]?？人缘奈麽t(yī)治療包括止咳、化痰與抗生素類藥物等，但仍常常遷延不愈，且常見藥物相關的脾胃與腸道等不良反應[3]。中醫(yī)證型調查表明脾胃虛弱是咳嗽不易治愈的重要原因[4]，動物實驗中咳嗽小鼠腸道蛋白變化與咳嗽人體實驗中腸道菌群的改變表明胃腸是咳嗽產生、發(fā)展的重要臟器[5-6]。因此調節(jié)脾胃與肺是咳嗽治療的重要方向。

“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！币虼宋迮K六腑氣機升降失調皆能產生咳嗽。脾胃為一身氣機升降之樞紐，脾胃可調節(jié)上中下焦氣機，使得肝心升浮，肺腎降出，令肺氣宣發(fā)肅降[7]，從而治療咳嗽。因此本文擬從氣機升降方面探討治療咳嗽的必要性和可行性，為臨床治療提供更多的方向。

1 脾胃升降生成機體四臟，轉化陰陽

陽氣為人體生命活動的根本，五臟六腑為陽氣左升右降的四個關鍵節(jié)點，即“心居于上，腎位于下，肝升于左，肺降于右”[8]。脾胃位居中焦，為機體氣機升降出入、循環(huán)往復的中樞環(huán)節(jié)。脾升，則機體陽氣左升，助肝心生浮；胃降，機體陰氣成形，陽氣右降，助肺腎沉降。脾胃升降有序是機體氣機左升右降，陽氣運動成圓的必要輔助條件。

1.1 脾氣左升，生肝心肺化陽

脾臟為太陰濕土，喜燥惡濕，燥則上升，“左右者，陰陽之道路也”，脾土從左上升。“土者……左旋而化木火”，脾土左升，助機體行春夏之令，陽氣左升，在正東方位化木成肝；在正南方位化火成心，以此肝舒心明。脾氣左升，同氣相求，肺氣亦隨之升出，行肺之宣發(fā)功能。因此脾氣升出使機體陽氣左升，生成肝心肺臟。“飲入于胃，游溢精氣……上歸于肺”，脾氣運化水谷，轉輸于肺，行于左道，水谷營衛(wèi)生升宣發(fā)，陽氣化生。脾土可輔助生成肝心肺臟器，完成左化陽之功。

1.2 胃氣右降，成肺腎為陰

胃腑為陽明燥土，喜潤惡燥，潤則降入?！巴琳摺肄D則化金水”，胃氣右降，助機體行秋冬之令，陽氣右降，化生陰精。在正西方位化金成肺；在正北方位化水成腎，以此金斂水寒，肺降腎藏。隨之水谷“通調水道，下輸膀胱，水精四布”，水谷降入于胃中，水谷營衛(wèi)下承與排出，陰氣化生。胃氣通降生成肺腎二臟，完成右化陰之用。

脾胃為一身氣機升降之樞紐，脾助肝心肺升出，胃助肺腎降入；倘脾胃升降不利，則“上焦不行，下脘不通”，輔助四臟陽化氣陰成形失職。脾胃與四臟升降功能正常，機體氣機“運動成圓”，營衛(wèi)得以舒布，機體“陰平陽秘”，趨于“中和”[9]。

2 脾胃升降失司導致四臟陽氣失常是咳嗽發(fā)生的主要病機

脾胃升降正常是機體四臟升降浮沉、陽氣運動成圓的重要輔助力量。倘若脾胃升降失司，百病皆生?？人允怯善⑽干凳?，陽氣升降出入于四個關鍵節(jié)點失常引發(fā)的疾病。具體為外感咳嗽—脾失升發(fā)，肝郁木陷，心炎火形，肺失宣發(fā)型；內傷咳嗽—胃失通降，腎失沉降，肺失肅降型，同時亦需注意脾胃升降失司形成的脾胃咳?？傊?，陽氣升降出入關鍵節(jié)點失常與其帶來的繼發(fā)水液代謝失常是咳嗽形成的重要中醫(yī)病機。

2.1 脾失升浮，則肝郁木陷，心炎火成，肺失宣發(fā)，易生外感咳嗽

脾失生升，則機體氣機升出不利，助肺宣發(fā)功能不行，且其所化營衛(wèi)之氣不能上升外布，肺臟失養(yǎng)，易受風邪等外邪侵襲，則肺失宣發(fā)，發(fā)為外感咳嗽。“不容則痛”，日久可致氣道攣急不舒，發(fā)為緊迫性、痙攣性和陣發(fā)性等氣道高反應性咳嗽[10]。外咳久治不愈，加重脾失生升之功，脾之功用失常，痰飲水濕聚集，形成痰濕水飲類脾咳[11]。

脾不升浮，陽氣不能左升，在肝則郁，以致肝氣郁結，不能疏泄氣機，肺金肅降不能，發(fā)為咳嗽，所謂“金氣過收, 則木不達”[12-13]；“左升太過, 右降無權”，郁結過久，肝氣不降反沖，化為肝火，氣火上犯肺臟，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。脾失生升，陽氣不能左升化生心陽，心陽失養(yǎng)，化為陰火，乘襲于脾，加重脾氣失升之職，陰火熏于肺臟，肺氣失于宣降，發(fā)為心咳[14]。

2.2 胃失降入，則肺失肅降，腎失沉降，易發(fā)內傷咳嗽

胃為陽腑，通降則利。胃氣下降可使機體陽氣下行化陰。倘胃失通降，不能助肺生肺，肺之氣機郁滯于上，易發(fā)肺咳；胃失通降，不能助腎沉降，機體右路陽氣不能從胃土降入腎中，腎失所養(yǎng)，腎水上犯，發(fā)于肺臟，則為腎咳[15]?！安煌▌t痛”，中下焦不能通降，久則上焦宣發(fā)肅降失常，常表現為以鼻與咽喉干癢，鼻塞，流清涕，以及受冷風、異味等刺激易咳嗽等肺系氣道高敏性癥狀，甚者成為咳嗽高敏綜合征[16]。

脾失升出，胃失降入，陽氣升降出入不利，機體氣機郁滯于中焦，四臟不得其助。陽氣不能左升，助肺宣發(fā)；陰氣不能右降，助肺通降，肺臟宣發(fā)肅降失職，成為脾胃咳[17]。

脾胃升降失常是咳嗽發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。同時“咳嗽不止乎肺，而不離肺”，應重視肺臟本臟的宣發(fā)肅降特性[18]。咳嗽是陽氣左升右降失常發(fā)于肺臟的疾病，臨床亦應重視陽氣在四關鍵節(jié)點失常的具體位置，將脾胃升降氣機融入其中，辨證論治。

3 升降脾胃氣機，恢復陽氣升降出入是治療咳嗽的根本方法

咳嗽基本病機為脾胃升降失調，左化陽右化陰功能失常，肺之氣機郁滯于上。因此治療上應注重升降脾胃氣機，恢復陽氣升降出入，使機體陽氣運動成圓[19]。“五臟病各有所得者愈”，治療時以順應臟腑本性調理施治為法，同時根據咳嗽不同特點分病位、病性特點分而治之。

3.1 升降脾胃，樞轉陰陽

脾胃升降失司為咳嗽的核心病機，因此治療上須注重調節(jié)脾胃的氣機升降?！爸袣庹?，和濟水火之機，升降金木之軸”，升降脾胃氣機，化陽成陰，從而運化樞轉陰陽，帶動四輪。脾主升清，運化水液，脾之升機不行，則水液代謝障礙，進一步加重脾失升清功能。因此治療時順應脾胃升降之性，治脾以升發(fā)陷滯之陽氣，治胃以和降通利阻滯之濁陰[20]，同時使用辛溫淡滲類藥物化濕祛痰，解除脾臟之代謝產物。

常用方藥為補中益氣湯、調中益氣湯等生升脾氣方藥左化成陽，治療脾咳；脾升發(fā)無力主升清功能失常時，加以二陳湯、三子養(yǎng)親湯、苓甘五味姜辛湯等化痰濕，恢復脾升出功能，使肺得宣發(fā)。以枳實、厚樸、批把葉、蘇梗、香附、杏仁、陳皮、炙甘草等中藥通降胃氣，右轉成陰[20]，治療胃咳。以半夏瀉心湯、旋覆代赭湯，赤石脂禹余糧湯等升降脾胃，治療脾胃咳。

3.2 緊扣肺氣，宣降陽氣

《素問·玉機真藏論篇》云:“秋脈者肺也……其不及, 則令人喘, 呼吸少氣而咳”，肺氣宣降不及，本臟自發(fā)咳嗽；脾胃升降失司，左化陽右化陰不及，無力助肺氣宣降亦發(fā)咳嗽。因此咳嗽與肺密切相關，咳嗽的治療需要直接調理肺氣。肺為嬌臟，位居上焦，治療時應遵循“上焦如羽，非輕不舉”原則，選用辛溫苦降類藥物以宣降肺氣,疏風宣肺[21]。

常選用麻黃、杏仁、桔梗、荊芥、白前、陳皮、蘆根、防風、蘇葉、生姜、炙甘草等中藥治療肺咳。需要注意方中防風、蘇葉、生姜常用劑量為15 g，以升發(fā)脾氣，祛除外風，降低氣道高反應性，減少風邪誘發(fā)；全方宣中有降，宣降相合，使“直行極，則不可以徑從直升、直降，而必先有橫行開合之氣以疏之”。

3.3 分調余臟，運化陽氣

肝、心、腎為機體脾胃陰陽升降失常引發(fā)咳嗽的關鍵臟器，治療時以恢復肝心腎氣機氣化為重點。肝為陽氣左升發(fā)于正東位形成的臟腑，此時陽氣為初陽、嬌陽，用藥需使用辛溫柔潤之品，同時肝藏血，為剛臟，因此調理時以疏肝、平肝、柔肝為主，旨在恢復肝之本性。具體為在上述升脾氣藥物基礎上加以柴胡、白芍、當歸、代赭石等藥。心為陽氣運行于正南方位生成之臟腑，此時陽氣正勝，以升發(fā)脾胃陽氣藥物為主，少佐以黃連等，使上升之陽氣得以降之，常用方藥為升陽益胃湯。腎臟為陽氣右降于北方氣化之臟腑，為少陰寒水之臟，治療時以右降陽氣為主，少佐真武湯使上侵寒水之邪得化，右路陽氣通降，氣機成圓。

3.4 專藥專治，敷布陽氣

“肺有兩竅, 一在鼻, 一在喉, 鼻竅貴開而不閉, 喉竅宜閉而不開。”鼻、咽喉為肺之外竅，居于頭面末梢，陽氣敷布不利則易受外邪侵襲，成為咳嗽發(fā)生的重要原因。此時需使用引經引位專藥，以達到藥到病所，去除誘因的功效[22]。臨床常用藥物為辛溫之蒼耳子散或鵝不食草等宣通鼻竅，辛涼之射干、玄參、桔梗、麥冬、牛蒡子、馬勃等宣通咽喉，總使左方陽氣從上而下溫養(yǎng)臟腑穴竅，令邪不得犯。

3.5 注重保養(yǎng)，顧護陽氣

當前自然氣候變化與時代社會變化帶給人們眾多生活方式的改變如嗜飲貪涼、多坐少動、晝夜顛倒等，極大耗傷了人體陽氣，導致脾胃功能降低、免疫力低下，引起感染后咳嗽、氣道高反應性等咳嗽。因此必須注重從飲食、作息等方面調攝形神，順應四時陰陽，顧護陽氣[23]。

4 結語

咳嗽是以脾胃升降失調，機體四臟陽氣左升右降失常，導致肺失宣降為基本病機的肺系疾病。臨床治療中結合咳嗽的外感與內傷不同階段的病位、病性特點，以升降脾胃氣機，開暢中焦氣機，兼以疏通肺臟氣機為主。同時對于臨床上的難治性咳嗽，緊抓疾病病機特點，“隨其所得而攻之”。