內(nèi)鏡全層切除術(shù)治療起源于胃底固有肌層的胃間質(zhì)瘤的近期效果

吳菁菁

河南濮陽(yáng)市人民醫(yī)院 濮陽(yáng) 457000

胃腸間質(zhì)瘤是上消化道常見(jiàn)的一種黏膜下腫瘤，其中以胃間質(zhì)瘤較為多見(jiàn)，早期可無(wú)典型的癥狀和體征，隨著腫瘤的增大會(huì)出現(xiàn)貧血、出血、腹痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。故應(yīng)實(shí)施手術(shù)以達(dá)腫瘤完整切除，避免腫瘤殘留和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的目的[1-3]。傳統(tǒng)開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)，均可將腫瘤完整切除，但其創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，存在一定局限性。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于較小的符合內(nèi)鏡治療指征的胃間質(zhì)瘤患者，內(nèi)鏡下切除同樣能達(dá)到很好的治療效果。本研究回顧性分析我院采用內(nèi)鏡全層切除術(shù)(endoscopic full-thickness resection，EFTR)治療的28例起源于胃底固有肌層的胃底間質(zhì)瘤患者的臨床資料，對(duì)術(shù)后早期臨床效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院2018-06—2020-08行EFTR治療的28例胃底間質(zhì)瘤患者的臨床資料。其中男15例，女13例；年齡56.49歲(范圍：37～72歲)。腫瘤直徑<5 cm，術(shù)前經(jīng)CT檢查未見(jiàn)肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為胃間質(zhì)瘤?；颊呔鶡o(wú)腹部手術(shù)史，凝血功能、心肺功能，以及認(rèn)知功能正常。

1.2方法手術(shù)均由同一組醫(yī)師實(shí)施。氣管插管全身麻醉。鏡下確定腫瘤部位后，應(yīng)用針形刀在其周邊進(jìn)行標(biāo)記。于腫瘤表面及外緣黏膜下注射100 mL生理鹽水+2 mL美蘭+1 mg腎上腺素混合液，每個(gè)點(diǎn)1～2 mL，充分隆起黏膜。應(yīng)用針形刀對(duì)腫瘤周邊的黏膜層及黏膜下層進(jìn)行預(yù)切開(kāi)，暴露腫瘤。以Dual刀或IT刀沿腫瘤周圍環(huán)形剝離固有肌層至漿膜層，再沿腫瘤周邊切開(kāi)漿膜層形成主動(dòng)人工穿孔，完整切除腫瘤。應(yīng)用鈦夾沿創(chuàng)面兩側(cè)向中央完整夾閉創(chuàng)面。操作過(guò)程中，針對(duì)小血管滲血，予以亞離子電凝止血處理，若出現(xiàn)較粗的血管出血，充分暴露后以熱活檢鉗夾閉并灼燒。創(chuàng)面出現(xiàn)顯性出血亦及時(shí)以熱活檢鉗夾閉并灼燒，進(jìn)行預(yù)防性止血[4-5]。術(shù)后協(xié)助患者取半坐臥位，嚴(yán)格禁食、禁飲2～3 d，行胃腸減壓、抑制胃酸、止血、預(yù)防感染等治療。及時(shí)將標(biāo)本送病理檢查。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及 6個(gè)月分別復(fù)查胃鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況及腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

本組手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中未發(fā)生大出血及穿孔。均完整切除瘤體，腫瘤直徑1.0～4.2 cm，切緣均為陰性。手術(shù)時(shí)間40.70 min (范圍：26～83 min)。術(shù)后病理及CD117、CD34檢查結(jié)果均診斷為胃間質(zhì)瘤。其中：19例為極低度，8例為低度危險(xiǎn)度，1例腫瘤直徑4 cm的患者為中度危險(xiǎn)。術(shù)后1例患者發(fā)生電凝綜合征，予以禁食、輸液、靜脈使用抗生素等治療后痊愈。未發(fā)生出血等其他并發(fā)癥。術(shù)后患者均獲12個(gè)月隨訪，其間復(fù)查全腹部CT未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡檢查技術(shù)的普及推廣，胃間質(zhì)瘤的早期診斷率不斷提高。同時(shí)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提高及成熟，內(nèi)鏡下黏膜挖除術(shù)(endoscop ic submucosalexecution, ESE)和EFTR已被應(yīng)用在胃黏膜下腫瘤的微創(chuàng)治療中。ESE雖然可以進(jìn)行黏膜固有肌層的剝離，但其缺點(diǎn)在于為保證完整切除瘤體及包膜，避免腫瘤細(xì)胞殘留，易切除過(guò)深而發(fā)生穿孔、出血等并發(fā)癥，影響手術(shù)治療的效果和安全性。EFTR是在ESE的基礎(chǔ)上，對(duì)起源于固有肌層突向漿膜下生長(zhǎng)、與漿膜層緊密粘連的胃黏膜下間質(zhì)瘤患者，在內(nèi)鏡下通過(guò)切除消化道壁全層的方式切除腫瘤，再對(duì)缺損行內(nèi)鏡下縫合的手術(shù)方式[6]。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)比較，具有治療效果確切、安全、創(chuàng)傷小、腫瘤切除完整、患者接受程度高等優(yōu)勢(shì)；與ESE比較，ETFR通過(guò)主動(dòng)人工穿孔，切除胃壁全層完整切除腫瘤，縫合創(chuàng)面，關(guān)閉缺損，既不受腫瘤病灶浸潤(rùn)深度影響，又能保證腫瘤到完整切除，避免腫瘤細(xì)胞殘留，尤其適用于起源于胃底固有肌層的胃間質(zhì)瘤的患者[7]。

本研究結(jié)果顯示：28例手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中未發(fā)生大出血及穿孔。均完整切除瘤體，切緣均為陰性。手術(shù)時(shí)間40.70 min (范圍：26～83 min)。術(shù)后僅1例患者發(fā)生電凝綜合征，予以禁食、輸液、靜脈使用抗生素等治療后痊愈。未發(fā)生出血等其他并發(fā)癥。術(shù)后12個(gè)月隨訪期間，復(fù)查全腹部CT未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。充分表明EFTR治療起源于胃底固有肌層胃間質(zhì)瘤的良好近期效果。但需注意：(1)ETFR操作過(guò)程需要主動(dòng)穿孔才能完整切除腫瘤，分割難度大，耗時(shí)長(zhǎng)，存在瘤體滑落風(fēng)險(xiǎn)。若術(shù)中發(fā)生大出血，其難度更大。因此，對(duì)于內(nèi)鏡醫(yī)師技術(shù)熟練及精細(xì)程度要求更高。術(shù)中應(yīng)輕柔操作，避免壓迫或直接夾持腫瘤，以避免腫瘤破裂；術(shù)后應(yīng)認(rèn)真檢查和處理創(chuàng)面，合理選擇止血鉗等仔細(xì)處理創(chuàng)面血管，防止術(shù)中及術(shù)后延遲出血，以提高手術(shù)安全性。(2)有報(bào)道稱，內(nèi)鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤適用于直徑<5.0 cm、包膜完整、無(wú)浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。且與腹腔鏡比較，內(nèi)鏡治療直徑<3.5 cm的胃間質(zhì)瘤則具有更為簡(jiǎn)易、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕等優(yōu)勢(shì)[8]。(3)由于EFTR無(wú)法進(jìn)行淋巴結(jié)清除，因此，術(shù)前應(yīng)盡量明確診斷，系統(tǒng)評(píng)估，避免遺漏淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等重要信息。對(duì)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃固有肌層起源的腫瘤，應(yīng)首選外科手術(shù)治療。對(duì)于無(wú)法耐受外科手術(shù)治療的患者，可在征得患者及家屬同意的情況下，采用腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡下肌全層切開(kāi)術(shù)，先行淋巴結(jié)清掃后，再行腫瘤切除，以擴(kuò)大EFTR的適應(yīng)證[9]。

綜上所述，EFTR治療起源于胃底固有肌層的胃間質(zhì)瘤，具有效果確切、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少和安全性較高等優(yōu)勢(shì)。但長(zhǎng)期效果仍有待觀察。