肝移植患者術(shù)后譫妄的非藥物干預(yù)

何彬，高會(huì)霞，李玉萍，卓金風(fēng)，陳瑜

肝移植術(shù)(Liver Transplantation，LT)是治療各種終末期肝病唯一有效的方法，具有手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后管理復(fù)雜等特點(diǎn)。肝移植術(shù)后譫妄(Postoperative Delirium，POD)發(fā)生率為10%～47%[1]，臨床表現(xiàn)為患者注意力受損、意識(shí)改變、行為失控等意識(shí)和認(rèn)知功能的非特異性、急性、波動(dòng)性紊亂，發(fā)生機(jī)制不明，可能由代謝紊亂、感染、嚴(yán)重腹水、肝性或尿毒癥性腦病或免疫抑制藥物的神經(jīng)毒性副作用引起，機(jī)械通氣、疼痛、認(rèn)知與定位混淆、睡眠障礙、缺乏活動(dòng)、急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE-Ⅱ評(píng)分)、基線終末期肝病模型評(píng)分(MELD-Na)、膽紅素水平等是POD的危險(xiǎn)因素[2]。POD不但會(huì)延長ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，而且會(huì)導(dǎo)致再插管及長期的神經(jīng)功能惡化，出現(xiàn)癡呆和認(rèn)知障礙，死亡率增加[3]。既往的研究中，譫妄后的約束使術(shù)后早期康復(fù)活動(dòng)開始緩慢，肝性腦病術(shù)后的譫妄持續(xù)時(shí)間可長達(dá)2～3周，認(rèn)知障礙甚至數(shù)月[2]。2021年9月本科室1例乙型肝炎肝硬化失代償期合并右中肺非霍奇金淋巴瘤患者行同種異體原位肝移植術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)譫妄，予以非藥物綜合干預(yù)，患者認(rèn)知、意識(shí)恢復(fù)，順利轉(zhuǎn)科，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病例簡介

男，57歲。診斷為乙肝肝硬化失代償期，肝性腦病(Ⅳ度)，右中肺非霍奇金淋巴瘤。于2021年8月29日在全麻下行同種異體原位肝移植術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，患者為麻醉未醒狀態(tài)，呼吸機(jī)輔助通氣，采用同步間歇強(qiáng)制通氣(SIMV)模式，F(xiàn)iO2為50%，潮氣量364 mL，呼末正壓(PEEP)為5 cmH2O；心電監(jiān)護(hù)：心率88次/min，呼吸21次/min，血壓185/80 mmHg，血氧飽和度0.95。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.44，PO2160.0 mmHg，PCO247.0 mmHg，剩余堿6.7 mmol/L，乳酸2.20 mmol/L；MELD-Na評(píng)分46分，APACHE II評(píng)分17分，全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分12分。予美羅培南注射劑、醋酸卡泊芬凈聯(lián)合替考拉寧抗感染，甲潑尼龍抗排斥，富馬酸替諾福韋二吡呋酯片口服聯(lián)合更昔洛韋持續(xù)微量泵泵入抗病毒，輔助予補(bǔ)液、補(bǔ)白蛋白、護(hù)胃、持續(xù)連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)等對(duì)癥支持治療。術(shù)后第1天，患者神志轉(zhuǎn)清，間斷躁動(dòng)咬管，重癥監(jiān)護(hù)意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)篩查呈陽性(興奮型)；查血?dú)庵笜?biāo)無異常后給予拔除氣管插管改鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min；查血氨為22.51 μmol/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)434 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)151 U/L，總膽紅素(T-BILI)107.82 μmol/L，直接膽紅素(D-BILI)57.03 μmol/L，加用利培酮口服液鼻飼以改善精神癥狀?？祻?fù)專科護(hù)士介入行譫妄非藥物干預(yù)，當(dāng)晚患者睡眠時(shí)長最長為25 min，22:00～6:00總睡眠時(shí)間不足90 min；術(shù)后第2天神志轉(zhuǎn)嗜睡，精神淡漠無對(duì)答，行頭顱磁共振成像檢查考慮為全身性疾病繼發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，CAM-ICU復(fù)評(píng)陽性(抑制型)，停用利培酮繼續(xù)譫妄非藥物干預(yù)，當(dāng)晚睡眠時(shí)長延長至60 min，22:00～6:00總睡眠時(shí)間4 h；術(shù)后第4天患者精神較前好轉(zhuǎn)，依從性改善，夜間總睡眠時(shí)間增至5.5 h；術(shù)后第5、6天于22:00～6:00加用右美托嘧啶泵入，夜間睡眠時(shí)間增至7.0、7.5 h；術(shù)后第7天患者神志清楚，認(rèn)知恢復(fù)，CAM-ICU復(fù)評(píng)陰性，生命體征平穩(wěn)，拔除各類導(dǎo)管后轉(zhuǎn)出ICU。

2 干預(yù)措施

2.1內(nèi)環(huán)境管理，降低術(shù)后神經(jīng)功能障礙風(fēng)險(xiǎn)

2.1.1了解術(shù)前、術(shù)中出入量情況，術(shù)后實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體治療 新肝早期易因液體過負(fù)荷而出現(xiàn)肝臟腫脹、心力衰竭、腦水腫等并發(fā)癥，電解質(zhì)紊亂、滲透壓的改變影響患者術(shù)后的康復(fù)[4]。于術(shù)前給予脫水降低顱內(nèi)壓，限制鈉鹽等處理；手術(shù)中引流陳舊性血性腹水4 300 mL，出血約2 500 mL，給予補(bǔ)液輸血；術(shù)后實(shí)施微泵精準(zhǔn)輸液和目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，術(shù)后3 d出入量凈負(fù)3 642 mL，至轉(zhuǎn)出ICU，每天液體平衡控制在500～800 mL。

2.1.2生化電解質(zhì)監(jiān)測(cè)及管理 肝移植術(shù)后常見高鈉、低鉀、低磷、低鎂、低鈣血癥和高滲透壓[5]。每天監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血尿素氮、肌酐和滲透壓水平，輸液均使用5%葡萄糖注射液進(jìn)行配制，同時(shí)予鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液、硫酸鎂、氯化鉀等補(bǔ)液補(bǔ)充電解質(zhì)?；颊咝g(shù)后血鉀波動(dòng)于3.29～4.52 mmol/L，血鈉135.1～145.3 mmol/L，滲透壓19.98～54.17 mOsm/kg，尿素12.31～16.38 mmol/L。行3次CRRT治療，每次治療24 h。

2.1.3酸堿平衡監(jiān)測(cè)及管理 患者術(shù)中大量輸注血制品易導(dǎo)致術(shù)后代謝性堿中毒；而循環(huán)灌注不足、腎功能不全等則可發(fā)生嚴(yán)重的代謝性酸中毒[5]。術(shù)后第2天查血?dú)鈖H值為7.52，予精氨酸靜脈滴注后pH值降至7.49。

2.2譫妄的篩查與動(dòng)態(tài)評(píng)估 研究顯示，肝移植術(shù)前伴有肝性腦病(Ⅱ度)以上的患者術(shù)后易繼發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙即譫妄、認(rèn)知障礙等[5]。經(jīng)追溯病史，該患者術(shù)前即伴有肝性腦病(Ⅳ度)，神志呈淺昏迷，血氨最高值54.19 μmmol/L，術(shù)后第1天予門冬氨酸鳥氨酸注射液降血氨治療；患者躁動(dòng)不安，CAM-ICU篩查呈陽性；注意力障礙(未根據(jù)數(shù)字提示完成握手動(dòng)作)，RSAA鎮(zhèn)靜評(píng)分為+1分。評(píng)定為焦慮，動(dòng)作不具攻擊性，執(zhí)行指令錯(cuò)誤思維混亂；護(hù)理措施：每天9:00及17:00復(fù)評(píng)CAM-ICU。經(jīng)觀察與對(duì)癥處理，第4天好轉(zhuǎn)，第7天評(píng)估譫妄呈陰性。

2.3早期分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)患者活動(dòng)

中國肝移植圍手術(shù)期加速康復(fù)管理專家共識(shí)(2018版)提出：①考慮肝移植術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面大，肝臟靜脈、動(dòng)脈及膽管修復(fù)，應(yīng)適當(dāng)增加臥位訓(xùn)練主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間[6]，因此設(shè)置術(shù)后第1天康復(fù)訓(xùn)練為：徒手肌力評(píng)估、雙上肢被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、下肢氣壓治療等；②有出血傾向的患者相應(yīng)減少活動(dòng)或停止活動(dòng)。經(jīng)評(píng)估，該患者術(shù)后血小板為23×109/L，全身有散在淤斑，考慮為肝硬化并發(fā)脾功能亢進(jìn)致血小板減少，經(jīng)輸注血小板2個(gè)治療量后升高至44×109/L，患者凝血功能無明顯異常，因此可在護(hù)士嚴(yán)密觀察下進(jìn)行活動(dòng)。此外，該患者為肺非霍奇金淋巴瘤綜合治療術(shù)后，胸部CT示雙肺炎癥，下葉部分肺組織膨脹不全，雙側(cè)胸腔積液；聽診雙肺聞及干啰音、右中下肺呼吸音較弱。因此在康復(fù)訓(xùn)練中著重進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，幫助患者肺康復(fù)。該患者的早期活動(dòng)時(shí)間從術(shù)后24 h開始，根據(jù)神志和徒手肌力評(píng)估結(jié)果，參考相關(guān)文獻(xiàn)[7]制訂4個(gè)等級(jí)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，具體如下。

2.3.1Ⅰ級(jí)活動(dòng)：被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 患者麻醉清醒后呈嗜睡狀，GCS評(píng)分8T分(T表示患者插管中無法評(píng)估語言)；氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，采用SIMV模式18 h后改為持續(xù)氣道正壓(CPAP)模式，給氧濃度由50%降至40%，肺部聽診無明顯干濕啰音；心電監(jiān)護(hù)示血壓135～186/64～89 mmHg，心率67～81次/min。給予鹽酸烏拉地爾降壓、凍干重組人腦利鈉肽改善循環(huán)?；颊吡糁酶蜗隆⑴枨坏?根導(dǎo)管，雙手予以預(yù)防性約束?？祻?fù)措施：①抬高床頭30～45°。②雙上肢關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(屈伸、外展、內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)等)，每周期5次，重復(fù)5個(gè)周期；同時(shí)指導(dǎo)手臂上舉。③下肢氣壓治療，每天2次，每次20 min。④被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，每周期10次，重復(fù)5個(gè)周期。

2.3.2Ⅱ級(jí)活動(dòng)：主/被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 術(shù)后第3～5天，患者由興奮型譫妄轉(zhuǎn)為淡漠型譫妄，CAM-ICU復(fù)評(píng)呈陽性抑制型，坐位平衡1級(jí)。康復(fù)措施：①抬高床頭至75°無不適，在護(hù)士保護(hù)下協(xié)助床邊坐位。②雙上肢被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。③下肢氣壓治療及被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，同I級(jí)運(yùn)動(dòng)。下肢進(jìn)行床上腳踏車聯(lián)合低頻電刺激治療的主/被動(dòng)練習(xí)，每次20 min。⑤使用排痰機(jī)振動(dòng)排痰和霧化吸入，并采用肋膈輔助咳痰法刺激患者主動(dòng)排痰，防止肺部感染，助肺康復(fù)。

2.3.3Ⅲ級(jí)活動(dòng)：輔助主動(dòng)-漸進(jìn)抗阻 術(shù)后第1～2天(患者表現(xiàn)為興奮性譫妄)、術(shù)后第5～6天，患者生命體征平穩(wěn)，雙下肢輕度水腫，坐位平衡2級(jí);痰培養(yǎng)出嗜麥芽糖寡養(yǎng)單胞菌，近平滑念珠菌。康復(fù)措施：①抬高床頭至75°無不適，在護(hù)士保護(hù)下獨(dú)立坐位，足部踩地。②雙上肢被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，每周期增加至10次，重復(fù)5個(gè)周期。③下肢氣壓治療同I級(jí)運(yùn)動(dòng)。④主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)每周期10次，重復(fù)5個(gè)周期；⑤床上腳踏車練習(xí)，每次20 min；⑥兩性霉素B霧化吸入，每天2次。⑦使用排痰機(jī)振動(dòng)排痰，指導(dǎo)患者使用呼吸功能訓(xùn)練器(三球儀)練習(xí)深吸氣及咳嗽訓(xùn)練，防止肺部感染，助肺康復(fù)。

2.3.4Ⅳ級(jí)活動(dòng)：主動(dòng)-漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練 術(shù)后第6～7天，患者神志轉(zhuǎn)為清醒，認(rèn)知恢復(fù)，依從性較好，坐位平衡3級(jí)?？祻?fù)措施：①起臥訓(xùn)練，協(xié)助其獨(dú)立坐位。②雙手應(yīng)用握力器，雙上臂手持500 g重物(礦泉水1瓶)進(jìn)行抗重力訓(xùn)練.；③床上腳踏車練習(xí)，每次20 min。④肺康復(fù)同Ⅳ級(jí)運(yùn)動(dòng)。

2.4提高日間清醒度，改善夜間睡眠環(huán)境促進(jìn)睡眠 重型肝炎患者術(shù)后早期易發(fā)生失眠，保證移植患者有充足的睡眠可預(yù)防或減輕譫妄[8]。該患者術(shù)后使用大量抗生素和大劑量甲潑尼龍，藥物的應(yīng)用可導(dǎo)致患者精神興奮不易入睡，ICU環(huán)境的陌生與嘈雜影響睡眠的質(zhì)量與時(shí)長，因此白天盡量保持患者的清醒度，夜間創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。具體措施：①與患者制訂睡眠計(jì)劃，告知8:00～20:00期間僅中午可午休30～60 min。②加強(qiáng)與患者的溝通，在患者昏昏欲睡時(shí)予以干預(yù)提醒。③參與患者的生活護(hù)理，給患者修剪指甲、剃胡須、協(xié)助翻身、拍背等。④指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備音樂或者視頻給患者收聽、觀看。⑤夜間保留照明燈，給患者佩戴眼罩和耳塞，將監(jiān)護(hù)儀及其他報(bào)警設(shè)備音量下調(diào)。⑥手術(shù)創(chuàng)面、呼吸機(jī)插管產(chǎn)生的疼痛影響睡眠，遵醫(yī)囑給予瑞芬太尼泵入29 h，泵速2～4 mL/L，使控制重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)評(píng)分<3分。⑦給予右美托嘧啶泵入，延長患者的睡眠時(shí)長，減少睡眠中斷。該患者在轉(zhuǎn)出ICU之前，夜間睡眠時(shí)間增值7.5 h。

2.5設(shè)計(jì)指導(dǎo)家屬錄制短視頻，予以心理支持 2018年美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《ICU內(nèi)成人患者疼痛，躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜，譫妄，固定以及睡眠中斷的管理指南》[9]提出，鼓勵(lì)家屬參與減輕患者的譫妄。疫情期間ICU已開展手機(jī)家庭探視，但家屬與患者的溝通中缺乏專業(yè)語言指導(dǎo)，僅為問候關(guān)懷層面。因此，筆者參考相關(guān)文獻(xiàn)[10]，從問候、時(shí)間、地點(diǎn)、ICU環(huán)境、留置管道、醫(yī)護(hù)人員的工作職責(zé)、家庭的期望和鼓勵(lì)等9個(gè)方面設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)語對(duì)家屬進(jìn)行指導(dǎo)。該患者女兒采用廣東韶關(guān)的方言錄制了30 s的語音視頻，由筆者每隔2 h播放給患者觀看?；颊哂^看視頻時(shí)專注力和情緒有良好改變，表情放松，有主動(dòng)的手部動(dòng)作，心電監(jiān)護(hù)顯示血壓由160～180/94～105 mmHg降至132～145/74～82 mmHg，心率由89～122次/min降至77～92次/min。

3 小結(jié)

對(duì)肝移植術(shù)后譫妄患者，由康復(fù)護(hù)士介入的綜合非藥物干預(yù)效果明顯：精細(xì)的內(nèi)環(huán)境管理降低了電解質(zhì)、血氨及肝功能對(duì)神經(jīng)功能的影響，良好的睡眠及家庭參與改善了患者的認(rèn)知，分級(jí)早期活動(dòng)避免了譫妄持續(xù)期間的康復(fù)延遲。本病例于術(shù)后24 h內(nèi)開展早期康復(fù)活動(dòng)，注重每天活動(dòng)前評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施適度活動(dòng)，安全可行、有效，可作為肝移植患者術(shù)后臨床護(hù)理的借鑒。