結(jié)直腸癌永久性腸造口患者體力活動(dòng)體驗(yàn)的質(zhì)性研究

柳云，王亞菲，田敏，李新，劉峰

體力活動(dòng)(Physical Activity，PA)是指任何由骨骼肌收縮產(chǎn)生的需要消耗能量的身體活動(dòng)。與通常所說的運(yùn)動(dòng)或鍛煉不同，體力活動(dòng)可以通過多種形式進(jìn)行，如家務(wù)、工作、休閑運(yùn)動(dòng)等[1]。規(guī)律的體力活動(dòng)對(duì)癌癥幸存者的身心健康至關(guān)重要，能夠改善癌癥幸存者身體功能、減輕焦慮抑郁情緒，降低癌癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)術(shù)后身體恢復(fù)，提高生活質(zhì)量[2-3]。美國癌癥協(xié)會(huì)發(fā)布的指南中也提出癌癥幸存者每周應(yīng)進(jìn)行一定時(shí)間的中-高強(qiáng)度體力活動(dòng)[4]。然而國內(nèi)外調(diào)查均表明結(jié)直腸癌術(shù)后患者靜坐時(shí)間增加，體力活動(dòng)減少，國內(nèi)結(jié)直腸癌患者中僅有25.6%能達(dá)到指南推薦標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。此外，一項(xiàng)為期5年的縱向研究結(jié)果顯示，有腸造口的結(jié)直腸癌術(shù)后患者體力活動(dòng)比沒有腸造口的患者更為不足[7]，這提示永久性腸造口患者在體力活動(dòng)方面面臨著更加艱巨的挑戰(zhàn)。雖然近幾年國內(nèi)外學(xué)者也逐漸開始對(duì)腸造口患者體力活動(dòng)影響因素的研究，證明年齡、性別、文化程度、并發(fā)癥、擔(dān)心引發(fā)造口旁疝等因素影響體力活動(dòng)水平[8-9]，但多為橫斷面調(diào)查，對(duì)問題的本質(zhì)缺乏深入了解，因而難以解釋問題深層次的原因。本研究采用質(zhì)性研究的方法，對(duì)患者體力活動(dòng)體驗(yàn)進(jìn)行深入探究，為臨床制訂有效的護(hù)理干預(yù)方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2021年5～7月山東省濟(jì)南市3所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院(山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、附屬腫瘤醫(yī)院、附屬省立醫(yī)院)造口門診就診的永久性腸造口患者為研究對(duì)象，并報(bào)呈醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過。樣本量以訪談資料飽和為準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)直腸癌根治術(shù)并永久性腸造口術(shù)后>1個(gè)月；②年齡≥18歲；③意識(shí)清楚，溝通順暢；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知障礙、精神疾病、軀體活動(dòng)障礙；②并存較重疾病(如嚴(yán)重心血管疾病、慢阻肺急性加重期、嚴(yán)重貧血等)不宜進(jìn)行體力活動(dòng)者。按上述標(biāo)準(zhǔn)納入12例，男7例，女5例；年齡42～80歲，平均62.0歲；結(jié)腸癌2例，直腸癌10例；術(shù)后時(shí)間3～72個(gè)月，平均26.2個(gè)月。造口并發(fā)癥：造口旁疝3例，造口周圍皮炎1例，無并發(fā)癥8例。并存2型糖尿病1例，高血壓及2型糖尿病2例，冠心病及慢性支氣管炎1例，無并存疾病8例。受教育程度：文盲1例，初中5例，高中2例，中專3例，大專1例。職業(yè)：退休6例，農(nóng)民3例，職員2例，微商1例?；橐鰻顩r：有配偶9例，喪偶3例。醫(yī)保類型:省市醫(yī)保9例，新農(nóng)合3例。

1.2方法

1.2.1確定訪談提綱 根據(jù)研究目的查閱相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)2輪小組討論后初步確定訪談提綱。選取3例永久性腸造口患者進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)預(yù)訪談效果再次調(diào)整完善并形成最終訪談提綱。具體為：①您是否了解體力活動(dòng)，請(qǐng)談一下您對(duì)體力活動(dòng)的看法？②您目前的體力活動(dòng)較術(shù)前有什么變化，您認(rèn)為是什么導(dǎo)致了這種變化？③您認(rèn)為參與體力活動(dòng)對(duì)您有幫助嗎，有哪些幫助？④您認(rèn)為是什么促使/阻礙您參與體力活動(dòng)？⑤是否有人指導(dǎo)過您？對(duì)您有幫助嗎？能否滿足您體力活動(dòng)的需求？⑥你在體力活動(dòng)中是否存在困惑，希望得到哪些方面的支持？

1.2.2資料收集與分析 以描述性質(zhì)性研究方法，采用一對(duì)一訪談收集資料。訪談地點(diǎn)選為相對(duì)安靜的診療辦公室。訪談前研究者已與患者建立良好的信任關(guān)系，訪談?wù)介_始前營造輕松自在的訪談氛圍，向患者說明研究目的，告知其訪談過程將被錄音，其個(gè)人隱私會(huì)受到保護(hù)(如其姓名以字母P替代，依次編號(hào)P1～P12)，取得其同意及合作。訪談過程中研究者仔細(xì)傾聽，保持客觀中立的態(tài)度，在訪談中對(duì)患者進(jìn)行適時(shí)解釋及啟發(fā)，鼓勵(lì)患者充分表述意見。研究者注意觀察患者表情、眼神、動(dòng)作等非語言性行為，理解其心理活動(dòng)及行為動(dòng)機(jī)。訪談時(shí)間為30～50 min。資料分析采用Nvivo11軟件管理分析資料，采用主題分析法[10]對(duì)轉(zhuǎn)錄的文字資料進(jìn)行分析。

1.2.3質(zhì)量控制 采用最大變異抽樣策略，保證樣本間的差異性和訪談資料的飽滿性。每次訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)錄為文字，整理完善研究對(duì)象的一般資料及非語言性資料，避免研究者產(chǎn)生回憶偏差。采用主題分析核查清單對(duì)整個(gè)分析過程進(jìn)行評(píng)價(jià)，保證分析過程的嚴(yán)謹(jǐn)性和分析結(jié)果的信效度。

2 結(jié)果

2.1主題1：自我認(rèn)知

2.1.1消極的自我概念 結(jié)直腸癌的診斷及手術(shù)后正常生理功能的丟失、身體形象的受損使部分患者自我認(rèn)知產(chǎn)生偏差，形成消極的自我概念，認(rèn)為自己不再是“正常人”進(jìn)而影響其參與體力活動(dòng)。P4：“直腸癌這個(gè)病，做完手術(shù)就好了是不可能的事兒，不可能做完手術(shù)還能像正常人一樣?！盤6：“人家大便都從肛門排，我從肚子上排，感覺自己不屬于正常人的行列了，不能再像正常人一樣去活動(dòng)鍛煉了?！?/p>

2.1.2感知身心老化 訪談中，多例患者談到年齡的壓力，將自己患病和身體機(jī)能的衰退歸因于年齡的增長，這種對(duì)衰老的消極態(tài)度加上對(duì)自身老化跡象的感知使患者出現(xiàn)“服老”的思想，參與體力活動(dòng)的主動(dòng)性降低。P2(71歲)：“人到一定歲數(shù)不服不行，身體肯定是走下坡路，不是說鍛煉了就會(huì)身體好，至少我認(rèn)為作用沒這么大?！盤11(62歲)：“歲數(shù)大了，毛病都一個(gè)個(gè)的找上門來了，不行了，不能再和年輕時(shí)候一樣活動(dòng)了?！?/p>

2.2主題2：行為動(dòng)機(jī)

2.2.1保持原有體力活動(dòng)習(xí)慣 訪談中發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后體力活動(dòng)情況與其患病前的活動(dòng)習(xí)慣有一定關(guān)系，以往有鍛煉習(xí)慣的患者在術(shù)后更傾向于積極恢復(fù)以往的活動(dòng)水平。P4：“我得病前就有鍛煉的習(xí)慣，只是現(xiàn)在活動(dòng)量比以前少了?！盤8(80歲)：“我從來不愛坐著，我就喜歡站著走著，別看現(xiàn)在這么大年紀(jì)，我坐公交都不坐著?！毕喾?，以往沒有鍛煉習(xí)慣的患者術(shù)后更可能久坐不動(dòng)。P6(73歲)：“我年輕時(shí)候在辦公室上班，天天坐著，現(xiàn)在有病了，就更不可能啦(笑)，主要還是沒有養(yǎng)成這個(gè)習(xí)慣嘛！”

2.2.2承擔(dān)家庭責(zé)任 每個(gè)人都在家庭中扮演著一定的家庭角色并承擔(dān)著相應(yīng)的角色任務(wù)，患者感受到的角色壓力會(huì)促進(jìn)患者采取某些行動(dòng)來滿足角色期望[11]。在本研究中表現(xiàn)為男性患者因感知到家庭收入和家務(wù)勞動(dòng)的壓力而去主動(dòng)參與工作和家務(wù)相關(guān)的體力活動(dòng)。P4：“不工作怎么養(yǎng)家？我還有個(gè)80多歲的老母親(需要贍養(yǎng))！”P1：“雖說我干這農(nóng)活掙得(錢)不多，但起碼足夠我消費(fèi)的了，不給孩子添經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)啊?！?/p>

2.2.3獲取健康益處 與Eng等[12]的研究結(jié)果相似，患者對(duì)體力活動(dòng)益處的感知對(duì)其體力活動(dòng)水平有著積極影響，通過體力活動(dòng)獲取健康益處是患者的重要?jiǎng)訖C(jī)。P8：“我有糖尿病不能坐著不動(dòng)，多活動(dòng)對(duì)血糖(控制)好?！盤5(80歲)：“我覺得就是我年輕的時(shí)候喜歡鍛煉身體，我現(xiàn)在精神才這么好，才能活這么大歲數(shù)?！盤7：“病了以后感覺渾身沒勁，才開始想著活動(dòng)，不活動(dòng)就更不行是吧(笑)，就更沒勁了?！?/p>

2.3主題3：癥狀負(fù)擔(dān)

2.3.1軀體癥狀負(fù)擔(dān) 疾病本身、治療方式及造口并發(fā)癥等給患者帶來了一系列的身體不適癥狀，如疲乏、肛門墜脹、失眠、手腳麻木等[13-14]，是影響患者體力活動(dòng)重要原因。P6：“術(shù)后的前幾個(gè)月，原來肛門處疼痛、墜脹，憋得難受。現(xiàn)在走的時(shí)間長點(diǎn)了就感覺疝氣(造口旁疝)墜的慌，腹部像是放了個(gè)球一樣，抻的皮膚疼。”P10：“每次化療都惡心好幾天，不愿意活動(dòng)，身上沒勁啊?！?/p>

2.3.2心理癥狀負(fù)擔(dān) 本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)疾病預(yù)后的悲觀無望和造口導(dǎo)致的病恥感導(dǎo)致了患者社交回避-退縮，室外活動(dòng)隨之減少。P3：“天天戴著造口袋，臟，有味，在人前挺尷尬的，我很避諱這些，盡量少出門?！盤10：“我根本沒心情去活動(dòng)。開了這一刀我內(nèi)心現(xiàn)在也接受不了，不愿意去面對(duì)這些事情?！贝送猓辉L者多次提到對(duì)造口袋滲漏的擔(dān)憂和焦慮，并刻意避免其認(rèn)為可能會(huì)增加滲漏風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)。P2：“我之前喜歡打乒乓球，做了造口以后就不打了，撿球的時(shí)候不敢彎腰啊，彎腰的時(shí)候肚皮就會(huì)打褶，打褶不就容易漏嘛?！?/p>

2.4主題4：造口護(hù)理能力 訪談中部分患者表示出院后自己并不能夠勝任造口相關(guān)的自我護(hù)理，被動(dòng)的情景應(yīng)對(duì)影響了患者的體力活動(dòng)參與。P7：“我換造口袋清潔皮膚的時(shí)候總是把造口擦破，我一看到出血就會(huì)刻意減少活動(dòng)，怕出血更厲害?！盤8：“我真是笨死了，前兩年我都不知道袋子(造口袋)有排便口(笑)！在外邊活動(dòng)鍛煉的時(shí)候，只要發(fā)現(xiàn)袋子鼓的厲害了，就得趕緊跑回家讓老伴給我換袋子?！?/p>

2.5主題5：社會(huì)支持

2.5.1家屬過度保護(hù) 家庭支持是患者社會(huì)支持的主要來源。而本組患者中多數(shù)家庭仍存在“大病靜養(yǎng)”等傳統(tǒng)康復(fù)觀念，家屬對(duì)患者的照護(hù)細(xì)致入微，長期將患者視為“病人”，替患者包攬一切事務(wù)等。這種過度保護(hù)限制了患者從事體力活動(dòng)的機(jī)會(huì)，一定程度上影響了患者對(duì)自身能力的判斷。P1：“孩子說我現(xiàn)在是病人，不能和以前(術(shù)前)一樣活動(dòng)那么多了?！盤2：“老伴對(duì)我不放心，不敢讓我單獨(dú)出門，就在客廳走走(路)算了?！盤12：“凡是用力氣的活家里都不讓我做！”

2.5.2病友行為的影響 研究表明，個(gè)體重要社群的活動(dòng)參與程度會(huì)影響個(gè)體的行為傾向[15]。本研究中，相似的治療與情感經(jīng)歷使病友間形成身份認(rèn)同和信任感，在患者對(duì)自身能否參與體力活動(dòng)處于不確定的情境中時(shí)，會(huì)首先參考病友的體力活動(dòng)情況。P4：“和我一樣情況的病友每天都跑步，還會(huì)去爬山，所以我覺得我應(yīng)該也能行?！盤11：“該怎么活動(dòng)，得跟和咱一樣情況的人學(xué)，我更相信這些人說的話?！盤7：“病友群有時(shí)會(huì)有人分享他們的運(yùn)動(dòng)經(jīng)驗(yàn)，人家都能做的我就去試，人家覺得不行我干啥還去冒那個(gè)險(xiǎn)呢！”

2.5.3缺乏專業(yè)技術(shù)指導(dǎo) 本研究中多數(shù)患者均表示自己沒有接受過有關(guān)體力活動(dòng)的專業(yè)指導(dǎo)。P2：“沒有人教過我啊，可能這個(gè)事還是不太重要吧，不然醫(yī)生就得告訴我了?！盤9：“住院期間沒有人告訴過我能不能活動(dòng)、應(yīng)該怎么活動(dòng)?！边€有患者表示醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注點(diǎn)都在癌癥治療上，自己的健康需求并沒有得到重視。P5：“醫(yī)生光管做手術(shù)，護(hù)士光管輸液，后邊康復(fù)鍛煉的這些事根本就沒人管?！?/p>

2.5.4社會(huì)支持性資源不足 訪談中多例患者提到現(xiàn)有的醫(yī)保政策、公共設(shè)施配置等社會(huì)支持性資源無法滿足其參與體力活動(dòng)的相關(guān)需求。P2：“我一般不出門鍛煉，沒有換袋子的地方啊，衛(wèi)生間又不是隨處都有，而且也不干凈?！盤11：“不敢活動(dòng)多啊，活動(dòng)多了出汗就得洗澡，洗澡的話造口袋揭下來就不能用了，關(guān)鍵是買這個(gè)太貴了！如果醫(yī)院給開造口袋能報(bào)銷就好了?！边€有患者提到自己被用人單位貼上“無法正常工作”的標(biāo)簽，使其重返工作崗位受阻而不得不賦閑在家。P4：“公司領(lǐng)導(dǎo)話里話外的意思都是不讓繼續(xù)干了，讓我辦病退，我覺得國家對(duì)這方面該有些支持政策?！?/p>

3 討論

3.1引導(dǎo)患者建立積極的自我認(rèn)知 本研究發(fā)現(xiàn)患者的消極自我認(rèn)知導(dǎo)致其追求健康的信念感降低，對(duì)自身能力產(chǎn)生不同程度的否定或懷疑，進(jìn)而限制了患者的體力活動(dòng)參與。與羅迎春[16]研究結(jié)果一致，軀體形象的受損是導(dǎo)致患者產(chǎn)生消極自我認(rèn)知的重要原因。因此醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)對(duì)患者疾病知識(shí)宣教和心理干預(yù)，使患者正確認(rèn)識(shí)疾病并接受自己身體形象的變化，同時(shí)幫助患者進(jìn)行自我形象管理以恢復(fù)以往外表形象和生活狀態(tài)，減輕患者對(duì)造口的過度關(guān)注，使患者能夠客觀評(píng)價(jià)自己，實(shí)現(xiàn)自我接納。由于自我認(rèn)知評(píng)價(jià)易受他人評(píng)價(jià)和社會(huì)比較的影響[17]，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意減少患者周圍的負(fù)性評(píng)價(jià)，引導(dǎo)患者挖掘疾病獲益感，促進(jìn)積極的自我建構(gòu)。同時(shí)訪談中發(fā)現(xiàn)，疾病的打擊使老年患者感知自身脆弱性增加，加劇了對(duì)自身老化的負(fù)面評(píng)價(jià)并出于自我保護(hù)而減少體力活動(dòng)。醫(yī)護(hù)人員可采取老年患者容易理解的方式，傳播積極自我感知老化的相關(guān)知識(shí)，幫助患者樹立正向的老化觀念，采取積極應(yīng)對(duì)方式，不因年齡而自我限制，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，積極參與到體力活動(dòng)中去。

3.2激發(fā)患者行為改變內(nèi)在動(dòng)機(jī) 內(nèi)在動(dòng)機(jī)是健康行為改變的關(guān)鍵，是最穩(wěn)定的動(dòng)力形式，成功激發(fā)患內(nèi)在動(dòng)機(jī)對(duì)維持患者規(guī)律的體力活動(dòng)尤其重要[18]。癌癥的診斷和治療階段被證明是激發(fā)患者健康行為動(dòng)機(jī)的重要時(shí)機(jī)[19]，本研究中也有患者表示癌癥的診斷使其開始反思自身不健康的生活方式。由此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分把握這一時(shí)機(jī)，實(shí)施多種干預(yù)策略促進(jìn)患者的體力活動(dòng)參與，包括將患者體力活動(dòng)水平納入常規(guī)護(hù)理評(píng)估項(xiàng)目中，向患者講解體力活動(dòng)的益處；通過動(dòng)機(jī)式訪談探索激發(fā)患者動(dòng)機(jī)的潛在“靶點(diǎn)”，促使患者形成健康行為。本研究發(fā)現(xiàn)，承擔(dān)家庭責(zé)任是患者參與體力活動(dòng)重要促進(jìn)因素，因此醫(yī)護(hù)人員可幫助患者認(rèn)識(shí)到自身角色在家庭中的重要性，引導(dǎo)家屬給予患者適當(dāng)?shù)慕巧珘毫Γ缍嘞蚧颊弑磉_(dá)依賴情感、強(qiáng)調(diào)其在家庭中的決策地位等，從而激發(fā)患者的角色動(dòng)力。醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)注意提升患者的自我效能感以增強(qiáng)參與體力活動(dòng)的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，如將體力活動(dòng)融入到日常生活中，包括做家務(wù)、外出購物，乘交通車等，使患者能相對(duì)便利地展開體力活動(dòng)。

3.3提高患者自我管理能力 患者在臨床治療階段結(jié)束后逐漸進(jìn)入自我照護(hù)階段，其良好的自我管理與術(shù)后正常生活的重建息息相關(guān)[20]。而本研究中，部分患者因缺乏相應(yīng)的自我管理能力而深受不適癥狀、不良情緒和造口護(hù)理問題的困擾，成為限制體力活動(dòng)的主要因素。由此，醫(yī)護(hù)人員需高度重視患者自我管理能力的培養(yǎng)。一方面，加強(qiáng)專業(yè)支持，如術(shù)前實(shí)施造口定位[21]、術(shù)后選擇合適的造口產(chǎn)品等，幫助患者相對(duì)容易地實(shí)施造口自我護(hù)理；另一方面，開啟出院準(zhǔn)備計(jì)劃[22]，采用多元化的教育策略如知識(shí)手冊(cè)、微視頻、術(shù)前仿真造口體驗(yàn)[23]等，幫助患者在住院期間盡可能多地掌握自護(hù)技能；第三，患者出院后仍面臨不同程度的自我管理困境[24]，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)利用多種形式為患者提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)，如電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)會(huì)議、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)等，為患者體力活動(dòng)中的自我管理問題提供支持，從而全面提高其自我管理能力。

3.4充分調(diào)動(dòng)社會(huì)支持系統(tǒng) 本研究結(jié)果顯示，患者社會(huì)支持較為匱乏，分析原因，與患者社交網(wǎng)絡(luò)局限、術(shù)后社會(huì)參與減少、專業(yè)支持渠道不足、社會(huì)對(duì)造口患者關(guān)注度不高等有關(guān)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助患者積極調(diào)動(dòng)現(xiàn)有的人際關(guān)系，拓展其社交網(wǎng)絡(luò)，如提供家庭教育以轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的靜養(yǎng)觀念，增進(jìn)患者與親友間的情感互動(dòng)等?；诓∮褜?duì)患者體力活動(dòng)的重要影響，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視病友關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建和維持，如成立病友協(xié)助會(huì)、建立在線患者社群、開展集體健身活動(dòng)等，促進(jìn)病友間的體力活動(dòng)知識(shí)傳遞，經(jīng)驗(yàn)分享及情感支持，營造良好的體力活動(dòng)氛圍，提升患者參與體力活動(dòng)的積極性。

醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)建議往往被患者視為權(quán)威，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)開展多學(xué)科協(xié)作為患者提供個(gè)體化體力活動(dòng)建議,形式包括設(shè)立體力活動(dòng)咨詢門診，構(gòu)建社區(qū)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)咨詢體系,為社區(qū)與家庭提供專業(yè)技術(shù)和服務(wù)支持，實(shí)現(xiàn)服務(wù)一體化。在社會(huì)層面，呼吁社會(huì)優(yōu)化醫(yī)保政策及體育服務(wù)體系，加快“體醫(yī)融合”服務(wù)模式進(jìn)程[25]，加大社區(qū)配套建設(shè),如健身場地、器械及公共廁所等,以方便患者解決活動(dòng)過程中的實(shí)際問題。

4 小結(jié)

本研究通過對(duì)12例結(jié)直腸癌永久性腸造口患者的深度訪談，揭示了患者術(shù)后體力活動(dòng)過程中自我認(rèn)知、內(nèi)在動(dòng)機(jī)、癥狀負(fù)擔(dān)、自我護(hù)理能力和社會(huì)支持方面的體驗(yàn)。提示臨床醫(yī)護(hù)人員需重視對(duì)患者體力活動(dòng)的評(píng)估，識(shí)別并減少患者參與體力活動(dòng)的障礙因素，加強(qiáng)健康教育及專業(yè)指導(dǎo)，提升自我護(hù)理能力及社會(huì)支持力度，以提高結(jié)直腸癌永久性腸造口患者術(shù)后的體力活動(dòng)水平及生活質(zhì)量。在未來研究中，建議探索患者體力活動(dòng)評(píng)估與管理體系，構(gòu)建適宜的體力活動(dòng)干預(yù)方案，從而促進(jìn)患者體力活動(dòng)的開展與護(hù)理管理水平的提升。