急性皮膚衰竭與壓力性損傷評估鑒別研究進(jìn)展

徐好，金瑛，黃瓊蕾

急性皮膚衰竭(Acute Skin Failure，ASF)作為臨床上新提出的概念，尚未有明確的定義及客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為是出現(xiàn)在身體各個部位的突然發(fā)生的多處梨形、蝴蝶形、馬蹄形的紅色或黃黑色潰瘍[1-2]。因ASF臨床表現(xiàn)與壓力性損傷(Pressure Injury，PI)相似，在臨床實踐中醫(yī)護(hù)人員往往將ASF與PI混淆[3]。若兩者因識別錯誤而導(dǎo)致患者無法得到正確及時的治療，將影響患者的皮膚護(hù)理質(zhì)量，造成醫(yī)療資源的浪費，甚至引起醫(yī)療糾紛[4]。目前已有研究者指出ASF與PI評估及鑒別的重要性及其相關(guān)內(nèi)容[5]，基于此，本文對ASF和PI的定義及病因、發(fā)病機(jī)制、二者的評估與鑒別等方面進(jìn)行論述，提出相關(guān)的建議與展望，為臨床醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確識別患者的皮膚問題，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理提供參考。

1 概述

1.1概念 皮膚衰竭的概念最早在1991年提出，皮膚作為人體最大的器官也會衰竭，導(dǎo)致機(jī)體不平衡從而無法保護(hù)皮膚完整性[6]。2006年，皮膚衰竭被重新定義為皮膚和下層組織由于與其他器官系統(tǒng)的嚴(yán)重功能障礙或衰竭同時發(fā)生的低灌注而死亡的事件[7]。皮膚衰竭可分為慢性或急性，慢性皮膚衰竭是一個漸進(jìn)的過程，其特點是同時伴有持續(xù)的慢性疾病狀態(tài)，ASF與之相反，為伴隨急危重疾病的壓力相關(guān)損傷，常突然發(fā)生且進(jìn)展迅速，表現(xiàn)為血流動力學(xué)不穩(wěn)定和/或主要器官系統(tǒng)受損[3，7]。至今ASF尚未有統(tǒng)一的定義，目前大多數(shù)研究者認(rèn)為ASF是指皮膚和下層組織因灌注不足而導(dǎo)致不可避免的損傷且伴有嚴(yán)重疾病的事件[6，8]。PI可表現(xiàn)為完整的皮膚或開放性潰瘍，雖然也為皮膚和深部軟組織的損傷，但涉及范圍較ASF局限，且多可以通過規(guī)范化預(yù)防措施以減輕壓力或剪切力來避免PI發(fā)生[9]。

1.2病因及發(fā)病機(jī)制 PI是由于患者皮膚受到劇烈和(或)長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力的影響，造成局部組織血液循環(huán)障礙，繼而導(dǎo)致受壓部位的缺血缺氧性損傷[10-11]。目前有關(guān)PI的研究已日趨成熟，然而關(guān)于ASF的研究較少，其病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，一般認(rèn)為是患者在危重疾病期間血流動力學(xué)不穩(wěn)定，血液從皮膚自然分流到其他更重要的器官，導(dǎo)致皮膚灌注不足而無法保護(hù)機(jī)體免受感染和機(jī)械創(chuàng)傷，最終引起皮膚衰竭[8，12]。建議研究者日后對ASF相關(guān)的病因及發(fā)病機(jī)制開展進(jìn)一步研究與分析，以便為醫(yī)護(hù)人員采取針對性的干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

2 臨床鑒別

2.1臨床特征 ASF與PI的臨床表現(xiàn)有所不同，可以從發(fā)生部位、形狀顏色及病情發(fā)展等方面加以鑒別。從發(fā)生部位上看，ASF可發(fā)生在全身各個部位，區(qū)別于PI的好發(fā)部位如足跟、骶尾部等骨突起處[13]。從外觀及發(fā)展情況來看，PI常呈現(xiàn)紅色圓形病變，如果能夠及時處理，一般可以得到較為明顯的改善；ASF則不同于PI，常類似于突然發(fā)生的擦傷，可為梨形、蝴蝶形或馬蹄形的紅色或紫色扁平斑塊，邊緣形狀不規(guī)則，隨著時間的推移，常發(fā)展為多個部位的皮膚缺血壞死，出現(xiàn)斑片狀黃黑色的皮膚顏色改變，這種改變通常發(fā)生在患者的生命末期[14-15]。有關(guān)ASF和PI的臨床表現(xiàn)還需要臨床研究者更深入的觀察分析，探索二者皮膚變化的相似性、差異性和相互聯(lián)系，以便更好地進(jìn)行臨床鑒別。

2.2風(fēng)險因素

為進(jìn)一步改善患者皮膚護(hù)理結(jié)局，醫(yī)護(hù)人員需要了解ASF和PI的風(fēng)險因素，以根據(jù)相關(guān)危險因素為患者制訂評估、預(yù)防和管理策略，提高皮膚護(hù)理質(zhì)量。

2.2.1自身風(fēng)險應(yīng)對能力 臨床工作者應(yīng)關(guān)注患者健康狀況，患者是否具備避免皮膚病變的能力是區(qū)分ASF和PI的關(guān)鍵因素。ASF患者一般會同時具有危重疾病或多器官衰竭，常因全身血流灌注不足而無法避免ASF的形成與發(fā)展，盡管醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行了全面適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，ASF仍有可能會發(fā)生[3，7]。與之不同的是，PI患者雖然存在活動能力或感覺受損的情況，但在PI發(fā)展過程中醫(yī)護(hù)人員仍可以通過使用減壓工具及輔助治療以防止患者病情進(jìn)一步惡化。

2.2.2共同風(fēng)險因素 ①壓力和剪切力。護(hù)士在護(hù)理工作中應(yīng)注意壓力和剪切力這一風(fēng)險因素，它是PI形成與發(fā)展的主要危險因素，雖然ASF的主要病因并非為壓力或剪切力，但是壓力也有可能是ASF持續(xù)惡化的促進(jìn)因素[1]。②組織灌注不足。目前已有研究證明，ASF多發(fā)生于組織灌注不足、血流動力學(xué)不穩(wěn)定和多器官衰竭的危重患者，為發(fā)生ASF的主要因素[8，12]。PI患者由于皮膚長期受壓易引起機(jī)體組織的血流灌注不足，進(jìn)一步導(dǎo)致組織缺氧，造成皮膚彈性變差，分散外界壓力的能力降低，大大增加了PI產(chǎn)生及發(fā)展的風(fēng)險[13，16]。③營養(yǎng)不良。綜合研究發(fā)現(xiàn)，ASF與PI患者多存在營養(yǎng)不良，如白蛋白水平低于正常水平，引起患者免疫力和組織修復(fù)能力下降；血紅蛋白水平降低會導(dǎo)致血液含氧量減少，使組織缺血缺氧嚴(yán)重，患者通常表現(xiàn)出較差的組織耐受性。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意改善患者營養(yǎng)狀況，保證營養(yǎng)的供給支持，以降低ASF與PI的發(fā)生率。

2.2.3潛在風(fēng)險因素 醫(yī)護(hù)人員在評估患者情況時需要留意潛在的風(fēng)險，注意患者年齡、氧合灌注情況和生理狀態(tài)變化，以保證患者的安全。促進(jìn)患者PI發(fā)展的潛在因素包括水腫、心肌缺血、感染、鎮(zhèn)靜等[17-18]。ASF其他的危險因素包括外周血管疾病、皮膚氧合受損、機(jī)械通氣時間過長、呼吸衰竭、肝功能衰竭和膿毒癥[19]。

3 評估技術(shù)與工具

3.1激光多普勒技術(shù) 激光多普勒技術(shù)是目前測量皮膚灌注壓(Skin Perfusion Pressure，SPP)最常用的方法，采用激光多普勒血流儀和壓力控制儀等設(shè)備測量皮膚灌注壓能夠客觀評價微血管功能[19-20]。有研究指出，患者持續(xù)受壓易導(dǎo)致皮膚缺血缺氧，機(jī)體皮膚血流灌注量降低，當(dāng)皮膚灌注壓低于30 mmHg時可提示患者血管反應(yīng)性受損[21-22]，因此臨床上將皮膚灌注壓作為識別PI風(fēng)險的重要指標(biāo)之一。近年來激光多普勒技術(shù)已逐步應(yīng)用于長期臥床等易發(fā)生PI的患者，以進(jìn)行深部組織損傷風(fēng)險的識別及傷口預(yù)后的評估，使醫(yī)護(hù)人員更直觀地關(guān)注到患者皮膚微循環(huán)血供情況。值得關(guān)注的是，對于危重癥患者而言，常易出現(xiàn)因血流低灌注引起皮膚和皮下組織死亡，ASF風(fēng)險的發(fā)生率高，但目前尚不明確如何使用此技術(shù)對ASF與PI進(jìn)行鑒別與評估，仍有待研究者開展進(jìn)一步探索研究?？傮w而言，激光多普勒技術(shù)能夠簡單快速地測量低水平的皮膚灌注壓，具有創(chuàng)傷性小、可重復(fù)性高的特點及優(yōu)勢，具有良好的臨床應(yīng)用前景，日后通過該技術(shù)在臨床工作中的推廣應(yīng)用有助于護(hù)理人員進(jìn)行血流灌注量的實時監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)皮膚低灌注狀態(tài)，早期識別患者ASF和PI的風(fēng)險。

3.2超聲檢測技術(shù) 目前超聲檢測技術(shù)在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛，除引導(dǎo)穿刺、置管外，還可以利用探頭發(fā)出聲波來創(chuàng)建軟組織圖像，以此作為臨床皮膚評估的輔助手段，即醫(yī)護(hù)人員通過獲得的超聲圖像監(jiān)測皮膚組織變化以定位、定性、定量地評價患者皮膚[23]。該技術(shù)近幾年主要用于評估PI損傷及水腫程度并推測預(yù)后，超聲圖像一旦表現(xiàn)為筋膜線不連續(xù)或不均勻低回聲區(qū)域，則懷疑患者存在深部組織損傷，護(hù)士應(yīng)立即重視，采取合理的PI護(hù)理方案，避免皮膚問題進(jìn)一步惡化[24-25]?？偟膩砜矗暭夹g(shù)具有動態(tài)、實時的特點，醫(yī)護(hù)人員通過超聲檢測能夠注意到肉眼無法觀察的皮膚進(jìn)展?fàn)顩r，以便具有導(dǎo)向性地實施防護(hù)計劃，提高患者的生命質(zhì)量和節(jié)省皮膚護(hù)理成本。但至今尚缺乏對PI診斷、分期及鑒別的金標(biāo)準(zhǔn)，且未能將超聲技術(shù)應(yīng)用于ASF中的相關(guān)實踐研究，如何利用超聲技術(shù)對ASF與PI進(jìn)行鑒別評估仍是日后研究者亟需解決的難題。

3.3灌注指數(shù)監(jiān)測技術(shù) 外周灌注指數(shù)來自于脈搏血氧飽和度儀的光電信號，能夠反映局部微循環(huán)情況，監(jiān)測患者的組織灌注，其范圍0～10，數(shù)值越大表示機(jī)體的外周組織循環(huán)灌注水平越好，循環(huán)狀況良好，反之則表明外周循環(huán)不良[26]。外周灌注指數(shù)是一個相對值，目前還沒有建立標(biāo)準(zhǔn)的參考值范圍。有研究表明，外周灌注指數(shù)低于1.4時，提示患者外周灌注不足[27]，可作為危重患者皮膚衰竭的早期預(yù)測評估指標(biāo)之一。該監(jiān)測技術(shù)操作簡單且無創(chuàng)，在低灌注和弱灌注的條件下仍能檢測，有利于醫(yī)護(hù)人員通過連續(xù)實時的灌注指數(shù)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)患者皮膚低灌注狀態(tài)，以早期識別ASF的風(fēng)險。對于PI患者而言，雖然組織灌注不足也為其風(fēng)險因素之一，但并非主要風(fēng)險因素，因此當(dāng)前研究中較少應(yīng)用該監(jiān)測技術(shù)評估PI患者，對于ASF與PI的鑒別與評估尚未形成共識。值得注意的是，測量部位和患者動脈血液流動情況會影響外周灌注指數(shù)的數(shù)值，因此臨床醫(yī)護(hù)人員在分析時應(yīng)綜合患者具體情況進(jìn)行解讀判斷[28]。

3.4皮膚花斑評分 皮膚組織灌注的變化對皮膚溫度和顏色有直接的影響，皮膚花斑在重癥患者中較為常見，是臨床醫(yī)護(hù)人員常使用的判別皮膚血流量減少的有效指標(biāo)[29]。Ait-Oufella等[30]研制了皮膚花斑評分(Skin Mottling Score，SMS)，易于在床旁進(jìn)行評估，是用來評估皮膚微循環(huán)和組織低灌注的重要工具。皮膚花斑評分根據(jù)花斑區(qū)域從膝中心向外周區(qū)域的延伸，花斑評分范圍0～5；0分表示無花斑，1分表示花斑在膝中心如硬幣大小，2分表示花斑范圍沒有超過膝骨邊緣，3分表示花斑范圍沒有超過大腿中間，4分表示花斑范圍沒有超過腹股溝襞，5分表示花斑范圍超過腹股溝襞[27，31]。0～2分為早期花斑，主要局限在膝，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高對這一臨床特征的重視程度；3～5分為典型的皮膚花斑，能夠可靠地反映危重患者器官衰竭的程度，往往提示患者ASF風(fēng)險的存在且預(yù)后不良，需要積極改善微循環(huán)情況。當(dāng)前皮膚花斑評分多應(yīng)用于ASF評估以識別患者ASF風(fēng)險及嚴(yán)重程度，而鮮少在PI患者的評估診斷中提及。究其原因可能與皮膚花斑多出現(xiàn)在膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征等具有微循環(huán)功能障礙的ASF高風(fēng)險患者有關(guān)。

3.5Braden量表 Braden量表由6個類別組成，包括感知覺、移動能力、活動能力、潮濕程度、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力，得分6～23分，得分越高，PI風(fēng)險越小，有無風(fēng)險的界點為16分，低于16分的患者需要臨床護(hù)理干預(yù)，以避免PI的產(chǎn)生或發(fā)展[32]。該量表適用人群廣泛、臨床效度較高，具有簡單經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)有效等優(yōu)勢，目前已作為臨床指南中評估PI風(fēng)險的最有效工具之一[33]。但是此量表并不適用于ASF的評估，這主要是因為ASF與PI的病因與發(fā)病機(jī)制不同，若臨床護(hù)理人員未考慮ASF的特征及風(fēng)險因素，而直接按照PI的量表評估方式，將可能造成對ASF的誤判，進(jìn)而影響到患者的護(hù)理質(zhì)量及預(yù)后。

4 建議與展望

4.1加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)化培訓(xùn) ASF與PI涉及不同的機(jī)制，其診斷與干預(yù)具有復(fù)雜性和挑戰(zhàn)性。目前護(hù)理人員對ASF這一新興概念缺乏正確的認(rèn)知和專業(yè)的知識技能，因此需要加強(qiáng)相關(guān)的教育培訓(xùn)，使其在臨床工作中能夠提高專業(yè)性和警覺性，對二者做出正確的判斷[33-34]。雖然國內(nèi)外已經(jīng)逐步開展護(hù)士鑒別患者皮膚問題的相關(guān)培訓(xùn)課程，但大多以演示臨床案例及圖片的理論培訓(xùn)為主，缺乏針對護(hù)士在臨床實踐工作中真正的鑒別考核[35]。建議護(hù)理管理者在之后的培訓(xùn)考核過程中，將理論知識與臨床實踐并重，采取科學(xué)的教學(xué)方法提高臨床鑒別能力，提高學(xué)習(xí)效率。鼓勵臨床護(hù)理人員積極參加皮膚管理的專業(yè)化培訓(xùn)，以正確鑒別評估ASF和PI，有針對性地管理患者皮膚問題，減輕患者痛苦，以期達(dá)到良好的護(hù)理治療效果。

4.2完善相關(guān)評估工具 近年來臨床研究者已經(jīng)認(rèn)識到評估判斷患者皮膚情況的重要性，國內(nèi)外針對PI的評估量表主要包括Braden量表、Waterlow量表和Norton量表等，這些量表信效度可靠，且在臨床中的應(yīng)用效果較為理想[36]。他們各自有不同的特點和優(yōu)勢，在不同人群中應(yīng)用效果存在明顯差異，醫(yī)護(hù)人員在臨床使用時應(yīng)根據(jù)患者實際情況選擇評估工具[37]。另外，隨著量表應(yīng)用的日益廣泛，越來越多的醫(yī)護(hù)人員意識到量表缺乏對患者自身疾病狀況的考慮，提倡研究者根據(jù)患者疾病的?？铺卣骷捌湎嚓P(guān)的危險因素對評估量表進(jìn)行改良修訂，制訂出更精準(zhǔn)完善的量表，以便臨床工作者早期有效地識別PI并結(jié)合患者的具體情況實施有針對性的預(yù)防干預(yù)措施。與此同時，相較于眾多PI評估工具而言，現(xiàn)階段ASF尚缺乏相應(yīng)的風(fēng)險評估工具，建議后續(xù)研究者在進(jìn)一步完善PI風(fēng)險評估工具的同時，進(jìn)行更深入的探索，根據(jù)ASF特點構(gòu)建高質(zhì)量的ASF評估工具，細(xì)化評估判斷標(biāo)準(zhǔn)，以助于兩者的評估鑒別，及時調(diào)整皮膚護(hù)理管理方案。

4.3建立智能化數(shù)據(jù)管理平臺 患者的皮膚狀態(tài)是動態(tài)變化的，僅憑借某一時間點的評估數(shù)據(jù)難以準(zhǔn)確反映患者存在的實際風(fēng)險。因此，護(hù)士需要對患者狀況實施連續(xù)的監(jiān)測與評估[38]。然而患者的監(jiān)測數(shù)據(jù)繁多，錄入復(fù)雜，加重了護(hù)士臨床工作負(fù)擔(dān)，互聯(lián)網(wǎng)智能化平臺的建立為解決這一難題提供了有效方法。護(hù)士通過智能化平臺進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)的記錄管理工作，不僅可以提高工作效率，也能夠加強(qiáng)數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性與快捷性。夏冬云等[39]通過構(gòu)建PI領(lǐng)域知識庫和護(hù)理文書數(shù)據(jù)庫，開展了PI數(shù)據(jù)的全程智能化管理，系統(tǒng)具有動態(tài)評估預(yù)警、實時監(jiān)測分析等功能，應(yīng)用之后PI風(fēng)險評估及時率從84.78%提高至95.94%，PI預(yù)防措施落實與風(fēng)險評估合格率從90.15%提高至99.13%，臨床應(yīng)用效果較好。建議研究者通過平臺保存的數(shù)據(jù)開展大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，建立ASF相關(guān)的知識庫和數(shù)據(jù)庫，并探索識別患者更多的風(fēng)險因素，以期能夠通過系統(tǒng)智能化識別ASF與PI問題，幫助開展皮膚問題的鑒別與護(hù)理工作。

5 小結(jié)

近年來ASF和PI在危重癥患者中較常發(fā)生，受到了國內(nèi)外研究者越來越多的關(guān)注，但因ASF是一個新興概念，且二者存在部分相似之處，造成臨床護(hù)理人員在鑒別方面存在困難。若將ASF誤以為是PI，醫(yī)護(hù)人員將難以正確地規(guī)避ASF的風(fēng)險因素，從而影響護(hù)理質(zhì)量和患者預(yù)后。護(hù)士需提高對ASF的鑒別能力，如果可以正確區(qū)分ASF和PI并及時采取合理的防治措施，將有利于減輕患者痛苦，提高治療效果。目前研究者對ASF的認(rèn)識還處于初級階段，在評估鑒別方面仍存在誤判性和局限性。因此，迫切需要有關(guān)專家開展進(jìn)一步的臨床研究，制訂專門的ASF評估工具，探索構(gòu)建ASF與PI的鑒別指南，使臨床護(hù)理人員能夠根據(jù)患者特點規(guī)范地實施皮膚護(hù)理措施，改善患者皮膚狀況。