基于勝任力本位教育的健康評估學習模式的探索

許 毅 李興興 徐亞吉

（1.成都大學基礎醫(yī)學院 四川·成都 610106；2.四川大學華西第四醫(yī)院 四川·成都 610000）

1 健康評估在護理專業(yè)人才培養(yǎng)中的重要性

新醫(yī)學模式的誕生，護理模式的更替，對高素質(zhì)護理人才的需求日益迫切。健康評估作為從護理角度訓練護生評估病人狀態(tài)為目的的課程，逐漸獨立區(qū)別于診斷學，成為護理學的專業(yè)核心課程。健康評估是系統(tǒng)地收集和分析護理對象的健康資料，以明確其健康情況、存在的健康問題及可能的原因，確定護理需求，進而做出護理診斷的過程。本課程是針對護理學專業(yè)學生開設的聯(lián)系醫(yī)學及護理學基礎知識與臨床護理學專業(yè)知識的重要橋梁，是培養(yǎng)護生樹立“以病患為中心”的“救死扶傷”專業(yè)信念、職業(yè)素養(yǎng)，形成嚴謹、求實、創(chuàng)新、負責的工作態(tài)度，建立縝密敏銳臨床思維能力的入門課程，教學質(zhì)量決定著能否為后續(xù)臨床課程打下扎實的基礎。課程的教學理念以整體護理程序為框架，以護理評估為重點，以醫(yī)技檢查為輔助，以確定護理診斷為核心，是幫助護生實現(xiàn)由在校教育過渡到畢業(yè)后教育的橋梁，是實現(xiàn)由知識向能力轉化必不可少的環(huán)節(jié)。

2 健康評估教與學過程中的難點

健康評估貫穿整個護理過程，不僅是護理程序的首要環(huán)節(jié)，也是保證高質(zhì)量護理的先決條件。課程內(nèi)容涵蓋理論與實踐兩大板塊，涉及知識體系龐雜，綜合性、實踐性強，部分內(nèi)容抽象難懂，對教學者與學習者的要求均較高，在課程的教與學中存在困難。

于教，課程章節(jié)繁雜，涉及面廣，很多內(nèi)容與基礎醫(yī)學知識如解剖學、生理學、病理生理學等學科聯(lián)系緊密，教師需要整合多學科知識才能融會貫通，對教學者而言是一項挑戰(zhàn)。但由于教學思維的局限、固化，教學者很難寓學于教，甚至教學中照本宣科現(xiàn)象嚴重，教學效果提升不顯。

于學，該課程要求學習者需具備較高的知識水平、操作技能、自主學習、團隊協(xié)作及信息檢索能力。而在有限的在校學習階段，實修課程煩瑣，包括專業(yè)必修、選修課程及其他公共課程。學習過程多是被動接受，很難高度集中精力應對繁復的知識。尤其于學習者而言，健康評估實屬大雜燴課程，知識面廣、跨度大、理論知識龐雜、記憶性知識精確且枯燥，很多學生較難提起興趣，疲于應對導致課前無時間預習、課中不能認真聽講、課后未及時復習，理論知識掌握不牢。對實踐性課程重視度不夠，實驗操作練習流于形式，基本技能無法熟練掌握，臨床思維較難形成。

3 傳統(tǒng)教學模式在健康評估教學中的局限

目前，在健康評估教學中，還存在教學方法的局限，難以提升學習者的學習效率及質(zhì)量，有礙于課程發(fā)展體系的優(yōu)化。

其一，教學模式固化?！肮噍斒秸n堂”仍較普遍，這種模式過度強調(diào)“以教師為主體”，以“學生課程成績”為核心。教學組織形式僵化，缺乏開放性；教學方法以講授為主，學生被動接受知識的灌輸，學習者的主體地位和個體差異未被重視，缺乏集體和分工協(xié)作。不利于自主學習意識的培養(yǎng)，不利于團隊合作、社會意識及責任感的增強與提升。

其二，教學內(nèi)容不均衡，缺乏發(fā)展性。課程內(nèi)容重理論輕實踐。部分院校在制定人才培養(yǎng)方案進行健康評估課程設置時，將理論教學與實踐教學的比例設置為3:1甚至4:1，這導致課程教學均衡性較差，難以滿足學生對于實驗課程的需求，無法提升實踐操作能力。課程內(nèi)容的選擇重知識、技能，缺乏創(chuàng)新意識的引導，學生的探索性和創(chuàng)造性得不到充分發(fā)揮。

其三，教學資源匱乏。課程資源多包括教材、教輔材料等，缺乏大量生動、易理解的教學資源，比如教學視頻、典型病例資料、心電圖圖譜、輔助檢查報告單等，直觀性欠缺，不能充分調(diào)動學生的學習興趣和積極性，課堂氣氛呆板，影響學習效果。

其四，教學活動單一。護理專業(yè)師資力量缺乏、教學經(jīng)費有限等問題，決定了教學活動多在教室內(nèi)或實驗室內(nèi)完成，沒條件讓學生適時到醫(yī)院見習進行實景教學，難以提升實踐操作能力和培養(yǎng)臨床護理思維。

其五，課程考評辦法刻板。多數(shù)院校仍采用綜合筆試“一考定成敗”。這種終結性考評辦法，過分強調(diào)對學習結果的評價，忽視了學習過程。學生間以學習競爭關系為主，團隊協(xié)作、整體護理、綜合性開創(chuàng)性的學習思維能力得不到驗證。

4 基于勝任力本位學習模式的應用

“勝任力本位教育”已成為護理教育改革的第四代范式，其以崗位或職業(yè)勝任力為導向，崇尚將知識、能力與素質(zhì)三者融為一體的整體化教育理念，實現(xiàn)學生實際工作能力的綜合培養(yǎng)。在健康評估課程改革中，建構以勝任力為導向的教學模式，使已具有一定護理學基礎知識和基本技能的護生樹立“社會人”核心的護理理念，學會在護理實踐中運用整體護理評估的基本方法和理論，應對復雜的臨床環(huán)境，解決棘手的實際問題，體現(xiàn)救死扶傷、關愛病人的職業(yè)素質(zhì)，最終達到護理職業(yè)勝任力的總體教學目標。

4.1 PBL學習模式

PBL（Problem-based Learning，PBL）教學模式，基于問題導向的學習，1969年由美國神經(jīng)病學教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學醫(yī)學院首次提出，廣泛用于醫(yī)學教學中。問題式學習更強調(diào)“學生的主體性”，在教學中，教師僅為教學活動的“引導者”，學習者主動探索、主動發(fā)現(xiàn)、主動學習，采用學生自學與導師指導相結合的小組教學法[1]。

PBL教學方法下，導師通過布置問題及作業(yè)為學生創(chuàng)造模擬的思考環(huán)境。學習者借助便捷的信息技術學習工具自主學習獲取知識，解決問題，縮短了師生間的距離，加速了問題解決速度。且在網(wǎng)絡環(huán)境下可利用學習平臺記錄的數(shù)據(jù)進行公平客觀的自評、組內(nèi)與組間自評[2]。

4.2 CBL學習模式

由德國教育家瓦·根舍因和克拉夫基最先倡導的以病例為基礎的教學法（Case-based Learning，CBL）是基于PBL發(fā)展而來的全新以案例為基礎的學習模式。在案例學習提供的臨床情境中，學生通過模擬醫(yī)護身份直接面對患者，充分運用所掌握知識，自主進行分析問題或決策。

CBL教學法具有高度擬真性、鮮明針對性、學生主動性和過程動態(tài)性等特點。教學過程運用真實典型病例作為教學內(nèi)容，且所有案例均以“真實客觀、主題鮮明、邏輯性強、具備啟迪性”原則編寫，與學生認知自形象至抽象的規(guī)律相符，對培養(yǎng)醫(yī)學生理論聯(lián)系臨床實際的能力，并以此作出病例診斷及治療護理方案的判斷，對促使學生盡快掌握所學知識與技能有益。

在健康評估教學中，應用CBL模式可將課程復雜的理論知識細化，以仿真案例作為先導，將知識點以案例演變的形式逐步呈現(xiàn)給學生，輔助提問，不斷激發(fā)學生探索與思考，提高其求知欲及學習興趣。相較PBL模式，CBL更能引導學生結合所學理論知識解決臨床實際問題[3]，可覆蓋本課程全章節(jié)教學。

4.3 情景模擬教學模式

情景模擬是美國心理學家茨霍恩等首先提出，該教法屬于體驗式教學模式，其核心是角色扮演和激情發(fā)揮。

在護理學臨床課程學習中，采用情景模擬教學，強調(diào)學生主體性，學生為能適應接受和扮演好角色，會系統(tǒng)地主動學習章節(jié)理論知識，將知識內(nèi)化，外延用表演的形式呈現(xiàn)出來。整個過程促使其將復雜的知識點化零為整、化難為易，完成了學習中“輸入–輸出”[4]。模擬實踐教學過程，也是臨床實踐的映射，學習全程輕松活躍，將原本枯燥呆板的理論知識與實踐結合，激發(fā)了學生的創(chuàng)造性，培養(yǎng)了團隊協(xié)作意識。角色扮演還讓學生學會了換位思考，開始逐步理解尊重病患，對提升醫(yī)患、護患溝通能力，適應今后臨床工作打好基礎。情景劇本的設置，表演后的點評與互評，有效訓練了歸納總結能力、創(chuàng)新能力及批判性思維。

4.4 床旁案例教學模式

床旁案例教學把課堂由教室拓展到醫(yī)院，不再局限理論知識講解，教學場景延伸到床旁護理，打破了理論教學與臨床實踐分割的現(xiàn)狀。強調(diào)以生為本，在實踐中既能調(diào)動學習積極性與主動性，形成對書本知識的初步認知，又能鍛煉與患者的溝通能力及臨床操作技能。學生帶著問題走進課堂，有助于提高課堂學習專注力和對理論知識的理解與掌握[5]。床旁案例教學通過學生真實臨床見習，模擬臨床實際工作，書寫床旁案例任務書，使學生加深對理論知識的理解，同時在臨床見習中快速應用，將理論結合實踐，激發(fā)學習主觀能動性，培養(yǎng)了臨床思維及能力。教師和學生根據(jù)完成情況進行雙向評價，有助于后續(xù)教學大綱、實踐教學計劃、教學方法與效果的調(diào)整改進。床旁教學模式一直被公認為是提高醫(yī)學生臨床技能和溝通能力的最佳方法。

4.5 同伴協(xié)同教學模式

“協(xié)同教學”是協(xié)同學理論在教育領域應用形成的新教育理論。在教學活動中，除了學習主體之間互助合作、交流討論外，還有教師、學生和文本間的配合，在一定條件下形成“協(xié)同效應”，這是國內(nèi)外對協(xié)同教學模式的普遍認識[6]。同伴協(xié)同教學模式在實際教學中使知識不斷生成、不斷建構，是具有創(chuàng)造性的過程，相比傳授性教學更受學生歡迎，更有利于學生理論知識的掌握和臨床技能的提高。同伴協(xié)同教學模式以學生為主體，同時需要教師的外在激勵和培養(yǎng)。合作學習過程中，強調(diào)學生主體地位的同時，也重視教師的“主導”作用，在教學中，著重啟發(fā)學生新思路，創(chuàng)建良好的教學氛圍。該模式是師生間互教互學、彼此交流的過程，也是互愛互助、互通情感的過程，有助于醫(yī)學生發(fā)散思維及臨床職業(yè)協(xié)同能力培養(yǎng)與鍛煉[7]。

4.6 虛擬仿真學習模式

20世紀80年代初Jaron Lanier提出了虛擬現(xiàn)實技術（Virtual Reality,VR）概念[8]，其具體內(nèi)涵是運用現(xiàn)實中的數(shù)據(jù)通過計算機創(chuàng)設一個三維仿真虛擬環(huán)境，再將其產(chǎn)生的電子信號與各種輸出設備結合使其轉化為能讓使用者通過聽覺、視覺及觸覺等感受到，身臨其境、難辨真假。虛擬世界中，使用者可隨意操控并得到環(huán)境最真實的反饋[9]。

虛擬仿真技術以其先進的技術手段，創(chuàng)造出不同的學習和教學情節(jié)，Samadbeik等研究表明[10]，VR能夠在諸多方面提高學生的學習成績和學習效率，如提高臨床實踐過程的精確性、縮短培訓時間、強化操作技能等，新穎的教學模式及體驗感受增強了學生學習的主觀體驗。將虛擬仿真技術應用于健康評估身體評估、心電圖評估、影像檢查評估教學中，拓展了教學手段，更新了學習方法，科技走進了課堂，走進了臨床，學生學習的自主性和興趣得到了極大提升。

5 結語

護理學教育發(fā)展迅速，學生能否勝任未來臨床崗位工作逐漸成為衡量教育質(zhì)量的重要指標。健康評估作為整體護理實踐工作中極其關鍵的首要環(huán)節(jié)，作為培養(yǎng)護生臨床思維及綜合能力的入門課程，肩負著護理學專業(yè)教育中不可替代的重要作用。傳統(tǒng)“滿堂灌”教學模式已不能適應新時代護理教學的推行，不能適應臨床需求對護理人員的要求，甚至還有礙于護理學專業(yè)教育的持續(xù)發(fā)展。此時必將推陳出新。以“勝任力本位”為導向的PBL教學模式、CBL教學模式、情景模擬教學、床旁案例教學、同伴協(xié)同學習模式以及虛擬仿真學習模式，逐漸顯現(xiàn)優(yōu)勢。新式沉浸式學習模式，重視理論與實踐的結合，不再拘泥于狹小的教室空間，教學理念新穎，教學手段多樣，教學過程不再刻板單調(diào)，教學內(nèi)容更具趣味性和挑戰(zhàn)性，更強調(diào)“以學生為主體”“以學生發(fā)展為中心”，更能激發(fā)學習的主動性與積極性，對學生職業(yè)素質(zhì)及專業(yè)情意的養(yǎng)成，對學生臨床思維及綜合能力的培養(yǎng)，更具科學性與可行性。