我國老年人長期照顧價值觀念研究

吉林大學(xué)哲學(xué)社會學(xué)院 趙馨婷

一、我國老年人長期照顧價值觀念困境

（一）整體性困境

我國在建立長期照顧服務(wù)體系時缺乏整體性價值觀念。過去十幾年的長期照顧服務(wù)供給的重心最先放在了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)上，床位數(shù)量逐年增加。根據(jù)民政部數(shù)據(jù)，到2020年，我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位已達(dá)429.1萬張，盡管供給量不斷提升，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住率卻呈現(xiàn)出了下降趨勢：2010年入住率為77%，到2020年入住率僅為50%。其次，我國社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量呈現(xiàn)緩慢增長的趨勢，仍未達(dá)到全覆蓋水平，且不同社區(qū)提供的服務(wù)質(zhì)量也有較大差異。這種傳統(tǒng)的供給思路實(shí)際上阻礙了三種資源之間的流通性，將老年人的長期照顧問題割裂為居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)三條獨(dú)立線路，未能根據(jù)老年人群體在不同年齡階段的不同需求加以銜接和分流，導(dǎo)致大部分的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)還是落到了家庭自身。

從部門管理的方面來說，當(dāng)前長期照顧服務(wù)供給處于“四管”或“四不管”狀態(tài)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式仍處于探索階段。張曉杰（2016）指出，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的關(guān)鍵是明確“醫(yī)”與“養(yǎng)”的服務(wù)邊界，并著眼于老年人需求的變化，形成從“養(yǎng)”到“醫(yī)”，由“醫(yī)”再到“養(yǎng)”的雙向聯(lián)通服務(wù)體系。這種體系正反映了整體性價值觀念，而我國當(dāng)前對老年人的長期照顧更多地傾向于“養(yǎng)”“醫(yī)”與“養(yǎng)”囿于部門壁壘，相互隔離。

（二）健康余命困境

根據(jù)全國老齡辦的測算，到2020年中國失能、半失能老年人口占比達(dá)17%；第五次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報(bào)告顯示，中國近50%的老年人患有各種慢性病，65歲以上的老年人消費(fèi)了近30%的醫(yī)療總費(fèi)用。老年人消耗的醫(yī)療資源是世界人口平均消耗量的1.9倍。我國當(dāng)時的人口平均預(yù)期壽命是75歲，健康的預(yù)期壽命約為68歲，也就是說這其中將有七年的時間老年人會與疾病相伴。

除了晚年身體不健康，我國老年人在長期照顧中的精神需求也很容易被忽略。大部分的老年人在退休后會產(chǎn)生自身的孤獨(dú)感與一種不再被社會需要的心理落差，再加上現(xiàn)在家庭結(jié)構(gòu)越來越核心化和縮小化，子女的陪伴越來越少，對于尤其是需要長期照顧的老年人來說，其要忍受較差的身體狀況的同時承受著心理和精神方面的空虛。

延長“健康余命”——包括老年人群體的身體健康與精神健康——體現(xiàn)了發(fā)展性的價值觀念，不僅使老年人老有所依、老有所養(yǎng)，而且要讓老年人在晚年生活得更好。這不光對老年人個人及其家庭有所裨益，對緩解長期照顧對于“失能型”老齡化的巨大壓力也有顯著的效果。

二、我國老年人長期照顧價值觀念困境分析

（一）供給“兩化”

1.服務(wù)“碎片化”。根據(jù)老人的居住地和照顧服務(wù)地提供者的不同，可以將長期照顧劃分為居家照顧、社區(qū)照顧和機(jī)構(gòu)照顧三種類型。目前我國大多數(shù)家庭都采用居家方式為老年人提供照料，這不僅是我國傳統(tǒng)文化沉淀的結(jié)果，也在一定程度上體現(xiàn)出其他兩種方式的不健全。越來越重的長期照顧負(fù)擔(dān)犧牲了家庭成員特別是配偶和子女的時間與生活質(zhì)量。我國目前的社區(qū)照顧還處于起步階段，存在諸多問題，主要包括社區(qū)服務(wù)內(nèi)容不完善、社區(qū)管理模式不健全以及社區(qū)提供支持人員不足，專業(yè)素質(zhì)較差等；機(jī)構(gòu)照顧則主要存在于缺乏家庭照顧資源的老年人群體中，且主要面向失能老人，功能較為單一，加上高端機(jī)構(gòu)費(fèi)用高昂，中低端機(jī)構(gòu)床位不足等問題，使得普通老年人群體難以普通享受機(jī)構(gòu)照顧。

2.管理“部門化”。我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的長照模式，其部門壁壘尚未打破。對于老年人而言，“醫(yī)”與“養(yǎng)”的需求往往隨著年齡的增長而共同增大。其中，“醫(yī)”不單單指醫(yī)院等形式的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是指從預(yù)防到治療再到康復(fù)的一體化專業(yè)支持的過程；而“養(yǎng)”則包含了老年人日常生活起居的各個方面。長期以來，老年人社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)由老齡辦組織實(shí)施，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)由民政部門審批管理，而醫(yī)療保健服務(wù)由衛(wèi)生部門實(shí)施監(jiān)管，醫(yī)療報(bào)銷又分屬社保部門職責(zé)權(quán)限，四大主線相互獨(dú)立，導(dǎo)致新興的長期照顧服務(wù)沒有明確的部門歸屬，造成某些地區(qū)部門職責(zé)或交叉沖突，或相互排斥，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式囿于制度分割、行業(yè)差異、財(cái)務(wù)狀況等等原因難以實(shí)現(xiàn)一體化的協(xié)同發(fā)展。

（二）需求“兩輕”

1.晚年“輕預(yù)防”。健康老齡化是應(yīng)對老齡化問題的有效舉措。這一舉措的宗旨是努力促使老年人在其晚年能夠保持身體、心理的良好狀態(tài)，將疾病或失能期推遲到生命的最后階段。當(dāng)前我國老齡化社會伴隨著人口預(yù)期壽命而不斷延長，然而預(yù)期壽命的延長并不代表健康的延長，長壽而不健康的狀態(tài)在我國老年人當(dāng)中較為普遍?？梢哉f，不需要長期照顧的老齡化才是最成功的老齡化，然而目前我國老年人對于長期照顧需求的常態(tài)多是被動需求。在發(fā)生疾病或機(jī)能下降后才尋求解決辦法，而此時卻往往難以恢復(fù)到健康狀態(tài)下的身體狀況。

2.長照“輕精神”。在“未富先老”的情況下，更容易注意到物質(zhì)養(yǎng)老資源的稀缺性（周紹斌，2007）。由于擔(dān)心人口老齡化對于社會經(jīng)濟(jì)生活的沖擊，我國在建立長期照顧服務(wù)體系的初期將重點(diǎn)放在物質(zhì)供給上是完全可以理解的，但這并不意味著精神供給就不重要。相反，隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的提高與社會保障制度的完善，物質(zhì)層面上能夠?qū)崿F(xiàn)自我供養(yǎng)的老年人群體比重正在迅速提高，由于精神支持的缺失而引發(fā)的矛盾卻變得越來越突出。市場經(jīng)濟(jì)的改革、年輕一代道德觀念的轉(zhuǎn)變、家庭規(guī)模縮小、有限的活動場所與設(shè)施等因素都正在侵蝕老年人群體晚年的精神生活質(zhì)量。

三、我國老年人長期照顧價值觀念選擇與對策建議

（一）系統(tǒng)化發(fā)展

1.完善立法。我國首次正式提出長期照顧的概念是在2012年底重新修訂的《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》中，規(guī)定“國家逐步開展長期護(hù)理保障工作，保障老年人的護(hù)理需求?！弊源?，中央陸續(xù)出臺了老年人服務(wù)的相關(guān)文件，囊括了老年人長期照顧的部分內(nèi)容。2016年7月，我國人力資源和社會保障部推出了《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，選擇15個城市作為長期護(hù)理保險的試點(diǎn)，隨后我國多地的地方政府也相繼出臺了高齡津貼的有關(guān)文件。然而到目前為止，我國還未對老年人長期照顧服務(wù)進(jìn)行任何專門的立法。由于缺乏系統(tǒng)的法律體系的支撐，導(dǎo)致政策措施“碎片化”，各級部門職責(zé)或分散或沖突，同時，也不利于老年人長期照顧服務(wù)體系的產(chǎn)業(yè)化發(fā)展，從業(yè)人員的服務(wù)質(zhì)量參差不齊，其自身的經(jīng)濟(jì)與社會地位也得不到保證，這一領(lǐng)域留不住人才也吸引不到人才。因此，要想使老年人長期照顧服務(wù)體系化、規(guī)范化、產(chǎn)業(yè)化，就要通過立法對其進(jìn)行整合。

2.長護(hù)保險。我國于2016年7月頒布了《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，并選擇了15個城市進(jìn)行試點(diǎn)。截至2018年6月底，試點(diǎn)中的長期護(hù)理保險制度覆蓋人群5700萬人，享受待遇人數(shù)已達(dá)18.45萬人。目前長期護(hù)理保險制度試行過程中暴露出的問題主要有參保人員受限、排除居家照顧與社區(qū)照顧、支付方式不統(tǒng)一、失能等級評價標(biāo)準(zhǔn)模糊以及資金籌集困難等，下一步應(yīng)該針對上述突出問題，嘗試擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，納入更多參保者，使長期照顧成為普遍化的服務(wù)，這也有利于擴(kuò)大繳費(fèi)基數(shù)；同時，要注意避免長期護(hù)理保險向社會醫(yī)療保險的方向扭曲發(fā)展，防止由長期護(hù)理保險導(dǎo)致的“醫(yī)養(yǎng)分開”。相反，應(yīng)該以長期護(hù)理保險為契機(jī)，加快建立起老年人的預(yù)防、護(hù)理、康復(fù)網(wǎng)絡(luò)。此外，我國還應(yīng)該積極反思試點(diǎn)推進(jìn)過程中的阻礙因素，對試點(diǎn)效果較好的地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)加以分析和借鑒，并盡快起草專門的長期護(hù)理保險制度法律法規(guī)，在全國進(jìn)行推廣。

（二）積極老齡化

1.長照社區(qū)化?！吧鐓^(qū)化”是老年人長期照顧服務(wù)的必然趨勢。我國在“十四五”規(guī)劃中提出，要繼續(xù)完善“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐”的養(yǎng)老服務(wù)體系。相對于機(jī)構(gòu)照顧，居家照顧和社區(qū)照顧更加經(jīng)濟(jì)，資源投入相對較少，同時又允許老年人繼續(xù)生活在熟悉的環(huán)境中，是老年人更愿意選擇的長期照顧方式。從居家照顧與社區(qū)照顧中進(jìn)行選擇，后者的優(yōu)勢隨著老齡人口的迅速膨脹和家庭照顧功能的弱化而越發(fā)明顯。由于家庭結(jié)構(gòu)的縮小和婦女外出就業(yè)比例的增加，居家照顧已經(jīng)越來越難以滿足老年人群體的長期照顧尤其是精神層面的需求。而社區(qū)不僅能夠?yàn)槔夏耆颂峁I(yè)化、規(guī)?；姆?wù)支持，大多數(shù)還設(shè)立了配套的福利設(shè)施與老年人活動中心，為老年人提供了身體和精神的雙重支持，因而社區(qū)照顧可以說是解決老年人長期照顧需求的最佳選擇。

2.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”的長期照顧模式是延長老年人“健康余命”的有效手段。該模式旨在老年人日常的生活起居中加入預(yù)防、護(hù)理、康復(fù)的專業(yè)化醫(yī)療支持網(wǎng)絡(luò)，最大限度地延長老年人的自理期，縮短失能期，從根本上解決長期照顧需求的問題。長期以來，不僅僅是老年人群體的長期照顧領(lǐng)域，我國整體的醫(yī)療觀念都是重治療而輕預(yù)防，這種錯位的健康理念不僅不利于我國國民保有健康的體魄和生活習(xí)慣，同時還消耗了大量的醫(yī)療資源。當(dāng)務(wù)之急是盡快規(guī)定四大部門在老年人長期照顧服務(wù)體系中扮演的角色，打破部門壁壘，靈活運(yùn)用社會保險基金，同時從制度設(shè)計(jì)上為老年人群體提供健康激勵。