新時(shí)代背景下醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的實(shí)踐與發(fā)展

川北醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院 劉勇，楊雪

一、背景

醫(yī)保智能審核是國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用的利用醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的手段，是醫(yī)保基金監(jiān)管方式的創(chuàng)新，主要是利用現(xiàn)代化信息技術(shù)，通過監(jiān)控規(guī)則對(duì)診療過程實(shí)行監(jiān)控，對(duì)醫(yī)保利用相關(guān)方進(jìn)行管理約束，從而提高審核效率，規(guī)范診療行為、控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。2016年以來，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率穩(wěn)定在95%以上，為醫(yī)?；鸬幕I集提供了較穩(wěn)定的資金來源，但基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保問題也進(jìn)入攻堅(jiān)克難階段。2020年9月，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局聯(lián)合發(fā)文，要求加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作，特別是要加強(qiáng)改進(jìn)重點(diǎn)人群的參保繳費(fèi)服務(wù)，落實(shí)全民參保工作，進(jìn)一步保障了醫(yī)療保障基金籌資的穩(wěn)定性。截至2020年底，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)近14億，較上一年增長(zhǎng)4.6%?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金收入24638億元，支出20949億元，總體上未出現(xiàn)收不抵支的狀況。2020年四川省各地開展醫(yī)保基金監(jiān)管專項(xiàng)治理，累計(jì)追回醫(yī)?；?23億元，查處違規(guī)違約機(jī)構(gòu)40.07萬家，醫(yī)?；鹪緫?yīng)是人民群眾的“保命錢”，但在不少醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥服務(wù)者眼中卻成了“唐僧肉”。綜合來看，醫(yī)保基金仍面臨很大的風(fēng)險(xiǎn)，除了通過落實(shí)全民參保工作進(jìn)行開源，醫(yī)?；鹑孕枰诼鋵?shí)基金監(jiān)管這條節(jié)流的道路上多下功夫。新時(shí)代背景下，現(xiàn)代信息技術(shù)和大數(shù)據(jù)計(jì)算不斷融入醫(yī)療保障發(fā)展各要素，相比于傳統(tǒng)的基金監(jiān)管方式，現(xiàn)代醫(yī)療保障基金監(jiān)管更加順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展，解決了醫(yī)保基金監(jiān)管人手不足、過度醫(yī)療行為和醫(yī)保違規(guī)欺詐等問題，逐漸形成以醫(yī)保信息系統(tǒng)為主體的醫(yī)療保障智慧化體系，其中醫(yī)保智能審核系統(tǒng)運(yùn)用大數(shù)據(jù)促進(jìn)和改善民生，是醫(yī)保智能化發(fā)展中醫(yī)?；鸨O(jiān)管手段和監(jiān)管方式創(chuàng)新的體現(xiàn)，推進(jìn)了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”的新發(fā)展，使醫(yī)?；鸨O(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)療醫(yī)藥大數(shù)據(jù)的應(yīng)用得到進(jìn)一步提升，成為智慧醫(yī)保發(fā)展的范本。

二、醫(yī)保智能審核系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀

（一）醫(yī)保智能審核系統(tǒng)發(fā)展歷程

醫(yī)保智能審核監(jiān)控的發(fā)展大致經(jīng)歷了兩個(gè)階段：一個(gè)是試點(diǎn)階段，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)最早開始于2001年的大連，主要針對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。隨后上海、邯鄲、天津、武漢等多地開展醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的試驗(yàn)，為后續(xù)正式開展試點(diǎn)提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。2012年人社部正式發(fā)文準(zhǔn)備在18個(gè)地市開展試點(diǎn)。2013年，試點(diǎn)城市擴(kuò)大到45個(gè)地區(qū)。另一個(gè)階段是全面發(fā)展階段，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的試點(diǎn)讓不少地區(qū)都認(rèn)識(shí)到醫(yī)?；鸨O(jiān)管智能化帶來的便利，國(guó)家在2014年后也出臺(tái)了許多關(guān)于醫(yī)保智能監(jiān)控的政策，為醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的發(fā)展提供了政策支撐。2015年以來國(guó)家發(fā)布了一系列通知，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)保智能監(jiān)控的發(fā)展。2016年人社部明確要求全面推廣醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。2020年12月國(guó)務(wù)院明確要求“醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督”，并提出“醫(yī)療保障行政部門要?jiǎng)?chuàng)新監(jiān)督管理方式，推廣使用信息技術(shù)，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控”。至此，我國(guó)醫(yī)療保障基金監(jiān)控有了專屬的行政法規(guī)。

（二）醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的發(fā)展現(xiàn)狀

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)發(fā)展至今，部分地區(qū)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)藥服務(wù)的全過程監(jiān)控，對(duì)過度醫(yī)療行為及醫(yī)保違規(guī)欺詐行為等進(jìn)行有效監(jiān)控，基本實(shí)現(xiàn)了由事后稽核向事前提醒、事中監(jiān)控、事后稽核的轉(zhuǎn)變。由于我國(guó)醫(yī)療保障并未實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)一，仍舊處于碎片化發(fā)展局面，導(dǎo)致智慧醫(yī)保審核系統(tǒng)在全國(guó)各地出現(xiàn)了多種系統(tǒng)模式。根據(jù)學(xué)者們對(duì)智慧審核系統(tǒng)模式的總結(jié)，大致可以分為“杭州模式”“寧波模式”“徐州模式”和“太倉(cāng)模式”。以“徐州模式”為例。徐州2012年推出了醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，并將醫(yī)保智能審核系統(tǒng)與定點(diǎn)藥店進(jìn)銷存信息管理系統(tǒng)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，形成了獨(dú)有的“徐州模式”。2013年，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)就發(fā)揮了重要作用，同比節(jié)省8023萬元。2016年，南充市充分利用智能審核和智能監(jiān)控系統(tǒng)，借助信息化手段，提高對(duì)“兩定單位”醫(yī)保服務(wù)行為的監(jiān)管水平?！笆濉逼陂g追回醫(yī)保違規(guī)費(fèi)用1.39億元。

三、醫(yī)保智能審核系統(tǒng)實(shí)踐中存在的問題

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用大大提高了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的工作效率，為智慧醫(yī)保的發(fā)展、健康數(shù)據(jù)的應(yīng)用創(chuàng)造了條件，但醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的運(yùn)行也存在一些重點(diǎn)問題，使得醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥無法形成有效聯(lián)動(dòng)機(jī)制，制約了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

（一）法治建設(shè)落后于技術(shù)發(fā)展

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的出現(xiàn)得益于現(xiàn)代信息技術(shù)的高速發(fā)展，從2012年人社部正式發(fā)文試點(diǎn)到現(xiàn)在，涉及醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的文件，從國(guó)家到各省市都已經(jīng)比較多，但依舊不能掩蓋其法治建設(shè)缺位的問題。醫(yī)保基金是人民群眾的“保命錢”，涉及14億人口，容不得亂用、濫用、騙用，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管不是簡(jiǎn)單的行政手段和經(jīng)濟(jì)手段就能遏制不法行為，而是要通過法律的制裁，發(fā)揮法律的權(quán)威，打消不法分子的違法企圖。自2010年以來，《社會(huì)保險(xiǎn)法》作為社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域唯一的專屬法律，涵蓋了社會(huì)保險(xiǎn)方方面面，但隨著時(shí)代的發(fā)展，矛盾的轉(zhuǎn)變，我國(guó)社會(huì)保障不斷充實(shí)完善，僅僅依靠《社會(huì)保險(xiǎn)法》已經(jīng)顯得力不從心，而基金監(jiān)管人員無執(zhí)法權(quán)，更是制約了工作的開展。2020年12月，國(guó)務(wù)院審議通過了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，為醫(yī)?；鸬姆ㄖ位於嘶A(chǔ)。目前醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的約束主要來源于醫(yī)保與醫(yī)院之間的協(xié)議約束，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在不斷完善的同時(shí)卻沒有明確的法治支撐，這就導(dǎo)致醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的管理只能通過簡(jiǎn)單的違規(guī)處理和整治，而無法形成有效制約。

（二）隊(duì)伍建設(shè)不能滿足實(shí)際需要

醫(yī)保隊(duì)伍建設(shè)是長(zhǎng)期困擾醫(yī)保發(fā)展的難題，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)還不是完全智能的系統(tǒng)，仍然需要醫(yī)保人員在其中發(fā)揮主導(dǎo)作用。特別是基金監(jiān)管執(zhí)法隊(duì)伍，基本處于缺位狀態(tài)。醫(yī)保隊(duì)伍的發(fā)展受到當(dāng)?shù)卣藛T規(guī)劃發(fā)展的制約，需要建立執(zhí)法隊(duì)伍，但是既缺少相應(yīng)法律文件支撐，又無對(duì)應(yīng)的行政編制，導(dǎo)致目前各地醫(yī)保局都處于人手不足的尷尬狀態(tài)。另一方面是醫(yī)保隊(duì)伍專業(yè)能力較差，現(xiàn)有醫(yī)保智能審核系統(tǒng)大多以醫(yī)保藥品目錄庫(kù)、疾病診斷編碼庫(kù)、特殊醫(yī)用材料、診療項(xiàng)目庫(kù)等數(shù)據(jù)庫(kù)為基礎(chǔ)，通過自動(dòng)審核大大減輕了醫(yī)保經(jīng)辦、監(jiān)管人員負(fù)擔(dān)，但大部分醫(yī)保工作人員沒有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)，要想對(duì)系統(tǒng)篩選出來的違規(guī)信息、申述管理等進(jìn)行人工審核，篩查出相關(guān)疑點(diǎn)、重點(diǎn)難度較大。在對(duì)醫(yī)院調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)，大部分醫(yī)院的醫(yī)保部門都希望醫(yī)保局能夠加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的解讀，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保人員的培養(yǎng)與指導(dǎo)。

（三）醫(yī)保智能審核系統(tǒng)建設(shè)發(fā)展緩慢

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)以醫(yī)保規(guī)則庫(kù)為核心，包括了藥品相關(guān)規(guī)則、診療項(xiàng)目相關(guān)規(guī)則、統(tǒng)計(jì)相關(guān)規(guī)則、臨床規(guī)則，通過規(guī)則庫(kù)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)藥服務(wù)的全過程監(jiān)管，盡可能地從源頭來保障醫(yī)保基金安全。受醫(yī)保智能審核系統(tǒng)規(guī)則庫(kù)的限制，醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療服務(wù)的過程中往往要考慮是否會(huì)觸及系統(tǒng)規(guī)則，一旦觸及規(guī)則庫(kù)中的限制性內(nèi)容，就會(huì)引發(fā)事前提醒。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對(duì)于醫(yī)藥服務(wù)的監(jiān)管發(fā)揮了很大的作用，但同時(shí)規(guī)則庫(kù)也掣肘了醫(yī)護(hù)人員行醫(yī)用藥，在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前智能審核規(guī)則不完全適應(yīng)臨床診療需要和臨床診療指南，對(duì)于限制性用藥反饋意見比較大，多種藥品需要重復(fù)申訴，且同一問題申訴通過后反復(fù)被剔除審核，除此之外，很多新技術(shù)新項(xiàng)目無相應(yīng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，致使相應(yīng)的新技術(shù)新項(xiàng)目無法開展，診斷技術(shù)和水平無法提高，無法滿足老百姓的就醫(yī)需求。

四、醫(yī)保智能審核系統(tǒng)未來發(fā)展重點(diǎn)

（一）法制先行，構(gòu)建醫(yī)療保障制度法制體系

我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的發(fā)展已有40年，經(jīng)過不斷的改革與完善，已經(jīng)構(gòu)建起一個(gè)多層次的醫(yī)療保障體系，基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，但醫(yī)療保障制度的碎片化依然存在，醫(yī)保基金安全仍然面臨風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療保障制度的法制化建設(shè)仍比較落后。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的發(fā)展過程中缺少法律制度的支撐，無法形成有效約束?？v觀世界社會(huì)保障制度發(fā)展歷程，法制的建設(shè)一直走在前面，利用法律制度來保障社保制度的實(shí)施、系統(tǒng)的運(yùn)行。因此，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在未來的發(fā)展中將更加依賴于頂層制度的設(shè)計(jì)，加強(qiáng)醫(yī)療保障制度的法制建設(shè)，為智慧醫(yī)保及多種智能系統(tǒng)的應(yīng)用提供法制支撐。

（二）組織領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)醫(yī)保隊(duì)伍專項(xiàng)治理工作

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的出臺(tái)為后續(xù)醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍的完善創(chuàng)造了條件，在最近的醫(yī)療保障事業(yè)“十四五”規(guī)劃中，可以看到各地醫(yī)保局都在提出要加強(qiáng)醫(yī)保隊(duì)伍專項(xiàng)治理工作，一方面是建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管的人員專業(yè)隊(duì)伍，在招聘專業(yè)上更加注重專業(yè)的多元化和專業(yè)化，另一面是加強(qiáng)基金監(jiān)管人員醫(yī)保專業(yè)知識(shí)和職業(yè)素養(yǎng)培訓(xùn)，對(duì)常見的疑難雜點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)性梳理，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保人員開展專項(xiàng)培訓(xùn)，做到兩個(gè)凡是，“凡是有新政策必有政策的解讀，凡是有關(guān)鍵技術(shù)更新系統(tǒng)換代必有技術(shù)培訓(xùn)”。

（三）政策引領(lǐng)，完善醫(yī)保智能審核系統(tǒng)功能

現(xiàn)有的大數(shù)據(jù)挖掘、區(qū)塊鏈技術(shù)、軟件開發(fā)等技術(shù)都已經(jīng)有了較大發(fā)展，能夠滿足當(dāng)前醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的不斷升級(jí)和完善，但缺乏政策引導(dǎo)和資金的支持導(dǎo)致目前大部分地區(qū)的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)停留在簡(jiǎn)單的審核階段，在運(yùn)行的過程中出現(xiàn)了一些難操作、不協(xié)調(diào)、醫(yī)院系統(tǒng)接入困難、信息共享機(jī)制難以實(shí)現(xiàn)等問題，在對(duì)健康數(shù)據(jù)的應(yīng)用上，也無法實(shí)現(xiàn)對(duì)患者、醫(yī)院數(shù)據(jù)的進(jìn)一步挖掘應(yīng)用。因此，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)涉及多個(gè)部門，醫(yī)保部門要發(fā)揮主導(dǎo)作用，協(xié)同衛(wèi)健部門、財(cái)政部門、鄉(xiāng)村振興、人社等部門共同完善醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，開發(fā)系統(tǒng)功能服務(wù)項(xiàng)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)信息的互聯(lián)互通，加大對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)、健康大數(shù)據(jù)的開發(fā)合理利用。醫(yī)保部門要會(huì)同其他部門做好頂層制度設(shè)計(jì)，做好配套政策，發(fā)揮政策的引領(lǐng)作用，在系統(tǒng)建設(shè)、運(yùn)行、數(shù)據(jù)應(yīng)用上都有制度政策的保障。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的完善是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，需要大量的資金支持，應(yīng)逐步加大市與市、省與省的合作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的共同開發(fā)與利用，最終形成區(qū)域化發(fā)展，在具備制度條件、技術(shù)條件、資金條件的基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的整合與統(tǒng)一。