基于內(nèi)控視角下的醫(yī)院藥品資產(chǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院財(cái)務(wù)處 錢穎

藥品安全管理系統(tǒng)是醫(yī)院內(nèi)部安全控制風(fēng)險(xiǎn)管理的一個(gè)重要組成部分,但在實(shí)際工作中,醫(yī)院往往重視藥品的臨床管理,忽視藥品在資產(chǎn)方面的管理。藥品經(jīng)營(yíng)管理內(nèi)部成本控制的薄弱會(huì)直接導(dǎo)致整個(gè)藥品在內(nèi)部管理過程中不必要?jiǎng)趧?dòng)成本的明顯增加。內(nèi)部成本控制管理制度整體設(shè)計(jì)不夠完善,必然直接導(dǎo)致整個(gè)藥品內(nèi)部管理過程漏洞百出，藥品內(nèi)部監(jiān)督落實(shí)不到位,將無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)部權(quán)責(zé)分配中可能存在的突出問題。由此可見,提高藥品管理內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),加強(qiáng)完善藥品內(nèi)控管理的監(jiān)控制度和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,顯得尤為必要和迫切。

一、藥品管理中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)

（一）藥品管理組織設(shè)置缺陷

在醫(yī)療藥品的監(jiān)督管理上,部分醫(yī)院并未明確設(shè)置專門的藥品管理監(jiān)督部門。因此在醫(yī)療藥品的實(shí)際采購管理環(huán)節(jié),藥劑科醫(yī)師掌握了較大的采購權(quán)利。其次,盡管有的公立醫(yī)院在每個(gè)崗位的分工設(shè)置上充分考慮到了財(cái)務(wù)采購與管理驗(yàn)收分工上屬于兩個(gè)不同崗位,但是在整個(gè)采購驗(yàn)收的工作中,對(duì)于財(cái)務(wù)采購與管理驗(yàn)收兩個(gè)不同崗位之間的利益制衡與綜合監(jiān)督工作不到位、不明確,難免會(huì)發(fā)生兩者因共同利益而互相勾結(jié)的情況。

（二）藥品內(nèi)控崗位職責(zé)不明確

醫(yī)院在醫(yī)用藥品的監(jiān)督管理上雖有研究制定相關(guān)藥品監(jiān)督管理工作具體規(guī)范,規(guī)定中明確涉及了醫(yī)院藥品監(jiān)督管理各一階段各主管部門應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的主體責(zé)任,但對(duì)于其他主管科室是否參與其中、具體需要如何承擔(dān)的主體責(zé)任并沒有明確的規(guī)定,這就很有可能導(dǎo)致醫(yī)院藥品在監(jiān)督管理運(yùn)行過程中一旦出現(xiàn)涉及多個(gè)主管部門的安全問題時(shí),對(duì)各主管部門如何承擔(dān)主體責(zé)任往往無從定性,藥品監(jiān)督管理制度不能落到實(shí)處。

（三）藥品預(yù)算編制不合理

由于工作時(shí)間安排不及時(shí),在預(yù)算實(shí)際編制時(shí)只是根據(jù)對(duì)當(dāng)年醫(yī)院藥品的財(cái)務(wù)收支執(zhí)行情況等來進(jìn)行粗略性估計(jì),結(jié)果就是已經(jīng)編制好的藥品收支預(yù)算往往與一個(gè)醫(yī)院實(shí)際的財(cái)務(wù)收支執(zhí)行情況并沒有密切的關(guān)聯(lián)。根據(jù)對(duì)當(dāng)前全年預(yù)算填報(bào)情況進(jìn)行了解分析發(fā)現(xiàn),醫(yī)院目前整體全年預(yù)算基本上都是由各直屬科室對(duì)所填報(bào)的整體預(yù)算匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總核算得出,而各直屬科室所填報(bào)得出的整體預(yù)算匯總數(shù)據(jù)基本上都是由上一年的實(shí)際預(yù)算數(shù)據(jù)與一個(gè)固定的百分比數(shù)據(jù)構(gòu)成,并沒有特別考慮其他具體預(yù)算存在的影響因素與工作環(huán)境中的變化。

（四）藥品采購控制不嚴(yán)

藥品采購環(huán)節(jié)存在兩方面風(fēng)險(xiǎn)，一是對(duì)于藥品采購安排方面缺少計(jì)劃性和針對(duì)性，采購人員并未根據(jù)實(shí)際需求編制采購計(jì)劃，通常都是盲目采購，過于隨意和廣泛。這樣一來會(huì)非常容易造成庫存積壓或是短缺的情況發(fā)生。另一方面，醫(yī)院的審批環(huán)節(jié)控制不足。許多醫(yī)院對(duì)于采購審批這一環(huán)節(jié)做不到位。有的醫(yī)院沒有這一環(huán)節(jié)，有的醫(yī)院即使有審批環(huán)節(jié)，也往往流于形式，沒有明確的依據(jù)和科學(xué)的論證判斷采購品種和數(shù)量是否與消耗匹配。

（五）藥品庫存管理缺乏科學(xué)性

醫(yī)院在開始制定藥品采購計(jì)劃時(shí),并沒有按照整體經(jīng)濟(jì)效益對(duì)醫(yī)院庫存藥品質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格分類管理。醫(yī)院只是簡(jiǎn)單地制定統(tǒng)一的藥品庫存量上限和下限,實(shí)際上在工作中不僅大大降低了醫(yī)院庫存質(zhì)量管理效率,而且也嚴(yán)重加大了庫存質(zhì)量管理的人力成本。

（六）藥品領(lǐng)用制度不規(guī)范

一般醫(yī)院都制定了相關(guān)規(guī)定，明確藥品領(lǐng)用的程序和要求。但是在實(shí)際工作中，往往考慮到病人對(duì)藥品需求的緊迫性，藥庫沒有按照規(guī)定的領(lǐng)取程序和使用要求進(jìn)行領(lǐng)用。比如，病房藥庫在臨時(shí)申請(qǐng)借調(diào)領(lǐng)取使用藥品時(shí)，沒有來得及辦理相關(guān)手續(xù)。而事后由于疏忽，并未補(bǔ)辦藥品領(lǐng)用手續(xù)，這種方式就可能會(huì)直接造成各個(gè)藥庫銷售藥品領(lǐng)用數(shù)量與藥庫賬目實(shí)際數(shù)量存在差異,出現(xiàn)了賬實(shí)數(shù)量不符的現(xiàn)象。

（七）藥品盤點(diǎn)賬實(shí)相符率低

藥庫盤點(diǎn)管理工作的有效數(shù)據(jù)主要反映的是藥品入庫盤點(diǎn)賬實(shí)是否相符。很多大型醫(yī)院企業(yè)都會(huì)出現(xiàn)企業(yè)盤虧和醫(yī)院盤盈兩種現(xiàn)象同時(shí)發(fā)生。在藥品盤點(diǎn)中，當(dāng)遇到財(cái)務(wù)賬實(shí)情況不符的情況時(shí),可能出現(xiàn)未經(jīng)認(rèn)真檢查核實(shí)就作出盤盈或盤虧轉(zhuǎn)賬處理,對(duì)整個(gè)藥品庫的入庫、出庫以及領(lǐng)藥等各個(gè)環(huán)節(jié)的財(cái)務(wù)管理落實(shí)情況基本都未及時(shí)進(jìn)行認(rèn)真核查。這樣不但不利于處理此類問題,也會(huì)放縱了我們產(chǎn)生此類問題的發(fā)生。

二、藥品管理中存在風(fēng)險(xiǎn)的原因

（一）管理層不夠重視,內(nèi)控意識(shí)淡薄

目前醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)大多出身醫(yī)學(xué)專業(yè),工作重點(diǎn)都放在醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)的提升上，對(duì)于自身內(nèi)部的管理重視程度相對(duì)較弱。而由于一個(gè)醫(yī)院內(nèi)部管理控制的健全建立和執(zhí)行往往需要一個(gè)時(shí)間階段才能真正實(shí)現(xiàn)其效果,其在控制構(gòu)建和健全執(zhí)行中所需要涉及的工作內(nèi)容相對(duì)較多,在健全建立的前期其工作成果也很難充分體現(xiàn),所以很多醫(yī)院內(nèi)部管理層在內(nèi)部管理控制的健全建立執(zhí)行過程中會(huì)因?yàn)楣ぷ髦芷陂L(zhǎng)、執(zhí)行困難而不能維持下去。

（二）缺乏風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制

醫(yī)院在具體進(jìn)行藥品管理的工作過程中,不僅未明確設(shè)立專門的藥品風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理部門,也沒有對(duì)醫(yī)院藥品安全管理的各個(gè)環(huán)節(jié)措施進(jìn)行具體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。隨著我國醫(yī)院管理體制制度改革的不斷深入,由于對(duì)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確識(shí)別管理不到位,風(fēng)險(xiǎn)有時(shí)候可能會(huì)直接影響整個(gè)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)控管理目標(biāo)的切實(shí)達(dá)成,影響醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。因此對(duì)醫(yī)院醫(yī)療藥品內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)綜合控制管理機(jī)制的嚴(yán)重缺乏,也是醫(yī)院藥品內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制體系構(gòu)建的重要缺陷,導(dǎo)致醫(yī)院藥品在管理使用過程中不能有效保證藥品的質(zhì)量安全。

（三）藥品管理內(nèi)控流于形式

在醫(yī)院藥品市場(chǎng)采購、驗(yàn)收、庫存質(zhì)量管理、出庫等各個(gè)環(huán)節(jié)中,醫(yī)院在進(jìn)行藥品的質(zhì)量控制和庫存管理過程中或多或少管理漏洞。有些內(nèi)控環(huán)節(jié)由于藥品內(nèi)控管理制度標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)存在漏洞，導(dǎo)致在實(shí)際的醫(yī)療藥品經(jīng)營(yíng)管理工作中沒有明確的內(nèi)控制度要求作為政策指導(dǎo)，管理效率低下，而有些內(nèi)控環(huán)節(jié)雖然實(shí)際上有一套相應(yīng)的內(nèi)控制度，但藥品業(yè)務(wù)員在執(zhí)行管理過程中并沒有嚴(yán)格按照內(nèi)控制度要求進(jìn)行，導(dǎo)致藥品內(nèi)控流于形式。例如，醫(yī)院在月度預(yù)算采購藥品時(shí)，只是根據(jù)同期采購藥品品種的消耗數(shù)量來儲(chǔ)備庫存，特別是對(duì)金額大、用量較多的藥品，采購預(yù)算的科學(xué)性和計(jì)劃性不強(qiáng)，缺乏科學(xué)合理的依據(jù)，隨意性比較大，從而引起醫(yī)院資金的積壓，成本增加，或者不能及時(shí)滿足臨床科室的需求，造成藥品庫房天天申請(qǐng)，采購部門經(jīng)常修改預(yù)算的被動(dòng)局面，達(dá)不到藥品定額管理、定量供應(yīng)的內(nèi)控要求，導(dǎo)致藥品采購預(yù)算管理隱藏較大的風(fēng)險(xiǎn)。

（四）信息與溝通不暢

醫(yī)院在從事藥品經(jīng)營(yíng)管理中,并未完全建立良好的藥品信息與服務(wù)溝通保障機(jī)制。藥品實(shí)際采購計(jì)劃的具體制定上,只是由各醫(yī)院藥房管理科室內(nèi)部負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)院藥品的實(shí)際使用執(zhí)行情況進(jìn)行統(tǒng)一上報(bào),而各醫(yī)院藥房各管理科室內(nèi)部在這一上報(bào)環(huán)節(jié)如果缺乏有效的信息溝通,可能就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院信息系統(tǒng)掌握不全面,不利于全面深入了解醫(yī)院藥品的實(shí)際使用情況。

（五）缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制

內(nèi)部監(jiān)督控制審計(jì)系統(tǒng)是內(nèi)部監(jiān)督控制管理系統(tǒng)能否正常運(yùn)行的重要技術(shù)保障,也是基本構(gòu)成完整的內(nèi)部監(jiān)督控制管理體系的基本組成部分。醫(yī)院的內(nèi)部管理審計(jì)控制部門工作是確保醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)控制順利有效執(zhí)行的重要保障,同時(shí)承擔(dān)著檢查醫(yī)院內(nèi)部控制制度執(zhí)行落實(shí)情況的審計(jì)監(jiān)督檢查職責(zé)。但是在實(shí)務(wù)中企業(yè)內(nèi)審常常沒有詳細(xì)的內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制管理制度進(jìn)行指導(dǎo),監(jiān)督管理手段過于簡(jiǎn)單,不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題所在。此外,醫(yī)院在醫(yī)療藥品管理預(yù)算編制、藥品經(jīng)費(fèi)收支質(zhì)量管理及醫(yī)院藥品批發(fā)庫存質(zhì)量管理等服務(wù)環(huán)節(jié),往往沒有組織相應(yīng)管理機(jī)構(gòu)和技術(shù)人員對(duì)任務(wù)完成情況及時(shí)進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)與嚴(yán)格審核,不利于各服務(wù)環(huán)節(jié)服務(wù)質(zhì)量的提升。

三、藥品管理風(fēng)險(xiǎn)防范措施

（一）建立藥品管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的組織機(jī)構(gòu)

應(yīng)及時(shí)成立藥品經(jīng)營(yíng)管理部門風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估領(lǐng)導(dǎo)小組,專門就藥品經(jīng)營(yíng)管理中各關(guān)鍵環(huán)節(jié)的藥品風(fēng)險(xiǎn)管理狀況及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。小組成員分別由食品藥劑科、財(cái)務(wù)科、內(nèi)部財(cái)務(wù)審計(jì)專家部門及外部審計(jì)專家部門組成。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)履行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估職責(zé)，梳理藥品管理流程中的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，并針對(duì)各類風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的措施進(jìn)行防控。其次,應(yīng)不斷強(qiáng)化醫(yī)療藥品銷售預(yù)算財(cái)務(wù)管理內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制。

（二）不斷強(qiáng)化醫(yī)療藥品銷售預(yù)算

在醫(yī)院預(yù)算編制的整個(gè)工作過程中,必須對(duì)所屬醫(yī)院未來各職能部門的實(shí)際工作情況及未來一年工作計(jì)劃安排進(jìn)行深入了解；負(fù)責(zé)預(yù)算編制管理的各部門人員應(yīng)根據(jù)所屬醫(yī)院的實(shí)際情況,制定一套完整的醫(yī)院預(yù)算編制工作程序,嚴(yán)格按照規(guī)定程序原則進(jìn)行,使醫(yī)院預(yù)算的管理編制的具體方法更加科學(xué)合理。在醫(yī)院預(yù)算編制執(zhí)行過程中,應(yīng)詳細(xì)跟蹤調(diào)查醫(yī)院藥品研發(fā)收支的相關(guān)具體情況，嚴(yán)格執(zhí)行國家工商藥品監(jiān)督管理總局相關(guān)政策規(guī)定，嚴(yán)格控制并使藥品研發(fā)采購費(fèi)用支出相應(yīng)占各級(jí)醫(yī)院全年總體預(yù)算支出的一定比例,確保醫(yī)院預(yù)算編制的完整、科學(xué)。

（三）加強(qiáng)信息系統(tǒng)的有效使用

通過實(shí)現(xiàn)兩個(gè)系統(tǒng)的有效整合,對(duì)每家醫(yī)院的用藥庫總數(shù)實(shí)施有效量化管理，具體措施可將各類藥品庫存量控制實(shí)時(shí)管理動(dòng)態(tài)信息、查詢管理程序及各類藥品庫存使用管理程序信息引入藥品庫存監(jiān)督管理信息系統(tǒng)中,完善各類藥品的有效期庫存管理工作程序。當(dāng)各品類藥品評(píng)價(jià)申請(qǐng)人領(lǐng)用藥品時(shí),通過評(píng)價(jià)系統(tǒng)自動(dòng)查詢當(dāng)前庫存藥品數(shù)量的同時(shí),還有可能自動(dòng)實(shí)時(shí)匯總該品類藥品近期藥物消耗情況,并自動(dòng)形成質(zhì)量比值，以供評(píng)價(jià)參考。藥庫費(fèi)用管理人員根據(jù)入庫比值就診功能對(duì)醫(yī)院藥品管理庫存費(fèi)用情況定期進(jìn)行有效數(shù)據(jù)分析,將藥品庫存費(fèi)用控制在一個(gè)合理范圍內(nèi),降低了大醫(yī)院常用藥品的入庫管理控制費(fèi)用成本。

（四）加強(qiáng)藥品盤點(diǎn)管理

針對(duì)一些藥品出現(xiàn)盤虧或者盤盈的特殊情況，要嚴(yán)格檢查核實(shí)并及時(shí)查找造成原因，而對(duì)于藥品盤虧或者盤盈的藥品處理職責(zé)權(quán)限，只能直接交由醫(yī)院藥庫相關(guān)負(fù)責(zé)人；其次，在藥品盤點(diǎn)管理過程中，各醫(yī)院盤點(diǎn)管理部門必須始終保持藥品入賬時(shí)的金額一致，避免因?yàn)槿魏稳藶橐蛩囟苯訉?dǎo)致盤點(diǎn)醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)損失；再次，要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院盤點(diǎn)藥品原始記錄的檢查審核與監(jiān)督保管，盤點(diǎn)原始記錄必須按照當(dāng)月按時(shí)按期上交，裝訂成冊(cè)，交由醫(yī)院有關(guān)監(jiān)管部門整理留存然后備查。

（五）加強(qiáng)藥品管理的監(jiān)督

首先在公立醫(yī)院的內(nèi)部辦公環(huán)境中應(yīng)當(dāng)設(shè)立高素質(zhì)的內(nèi)部審計(jì)部門，此部門在醫(yī)院中要具有一定的權(quán)威性和獨(dú)立性，如此一來才能更好地行使其監(jiān)督管理權(quán)；其次是確保公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員能夠嚴(yán)格依法行使自己的職能，有效保證財(cái)務(wù)信息的真實(shí)可靠性，增強(qiáng)公立醫(yī)院?jiǎn)挝活I(lǐng)導(dǎo)在審查職能中的監(jiān)督權(quán)力，明確自己的法律責(zé)任。對(duì)于職工的違法犯罪要做到有法必依、執(zhí)法必嚴(yán)、違法必究，對(duì)于原則不明確，喪失底線、玩忽職守的工作人員適當(dāng)?shù)牟扇〗导?jí)、調(diào)崗、辭退等控制措施，最終目的是要保證審計(jì)信息的真實(shí)有效性，不助長(zhǎng)歪風(fēng)邪氣；最后要加強(qiáng)醫(yī)院的財(cái)政和審計(jì)部門的管理力度，構(gòu)建合理完善的體系制度，切實(shí)有效地做好監(jiān)督工作，保證相關(guān)信息的真實(shí)性，合理促進(jìn)公立醫(yī)院的資產(chǎn)完整以及經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的穩(wěn)步進(jìn)行。