左束支起博研究進(jìn)展*

王建靈 綜述，何 江 審校

(宜賓市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 宜賓 644000)

隨著起搏器在臨床上的廣泛植入，越來越多的研究證實(shí)右心室起搏會(huì)造成房性心律失常、左心室功能障礙等臨床后果[1]。室間隔和右室流出道部位起搏在改善臨床結(jié)局方面并沒有顯示出更好的結(jié)果[2]。目前，研究發(fā)現(xiàn)希氏束起搏(HBP)是一種理想的生理性起搏方式，因?yàn)镠BP激動(dòng)正常的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，維持左右心室同步收縮，從而避免右心室起搏相關(guān)的并發(fā)癥。但是HBP存在固有的局限性，HUANG等[3]首先開創(chuàng)性地應(yīng)用左束支起搏(LBBP)的方法，即將起搏電極植入室間隔內(nèi)左束支區(qū)域，從而同步激動(dòng)心室。此后，LBBP成為一種新的生理性起搏技術(shù)，因?yàn)槠淇朔薍BP的許多局限性。本文就LBBP技術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 左束支的解剖

希氏束是一柱形傳導(dǎo)束，希氏束穿過膜部室間隔到達(dá)肌部室間隔，分為左束支(LBB)及右束支(RBB)，RBB是希氏束的直接延續(xù)，LBB分為左前分支和左后分支分別進(jìn)入前后兩組乳頭肌，近端LBB在左室心內(nèi)膜下呈扇形展開，該解剖特點(diǎn)為LBBP提供更寬的起搏靶點(diǎn)。

2 LBBP的定義

LBBP的定義是在低輸出(1 V,0.5 ms脈寬)時(shí)，LBB或其分支能夠被直接奪獲[4]。通常情況下，LBBP使用美敦力公司生產(chǎn)的直徑為4.1F的3830電極，電極植入位于His束下方1.0～1.5 cm的室間隔深部。為了確認(rèn)該技術(shù)能夠直接奪獲LBB或其分支，至少應(yīng)證明下列標(biāo)準(zhǔn)之一：(1)記錄到領(lǐng)先于局部心室電圖20～35 ms的LBB電位；(2)QRS形態(tài)從非選擇性到選擇性奪獲LBB的轉(zhuǎn)變；(3) V5、V6導(dǎo)聯(lián)達(dá)峰時(shí)間小于80 ms；(4)間隔深部程序性刺激顯示LBB的不應(yīng)期。

3 LBBP的心電圖特征

EL-SHERIF等[5]率先在HBP中使用約20 V高輸出奪獲LBB，因此，TENG等[6]設(shè)想可將起搏電極置于His束遠(yuǎn)端，以糾正左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)。對(duì)有CRT適應(yīng)證的患者進(jìn)行HBP，結(jié)果顯示，需要增加起搏輸出才能糾正LBBB，從而證實(shí)了LBB可以直接被奪獲的假設(shè)。HUANG等[3]首次報(bào)道了心力衰竭合并LBBB行HBP失敗后采用LBBP，他們發(fā)現(xiàn)對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)HBP失敗的患者，將起搏電極植入希氏束遠(yuǎn)端后低起博輸出(0.5 V)便可以奪獲LBB并糾正LBBB。LBBP除了起搏閾值穩(wěn)定外，患者的心力衰竭癥狀顯著減輕，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)從32%增加到62%。在該病例中，LBBP糾正了LBBB，體表心電圖上呈RBBB圖形?；谶@個(gè)病例，HUANG等[3]提出了一種新的起搏策略，即繞過LBB的病理阻滯區(qū)進(jìn)行起搏的LBBP技術(shù)。此后，更多的研究證實(shí)LBBP的典型心電圖特征是胸前V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)延遲或者阻滯，提示LBBP而不是RBBP；LBBP的病例中大于50%～80%可以記錄到LBB電位，并且LBB電位到QRS的間期較短(50 ms左右)；左胸導(dǎo)聯(lián)(V5、V6)記錄到快速的激動(dòng)達(dá)峰時(shí)間，約80 ms。

4 電極植入技術(shù)

CHEN等[7]采用了漸進(jìn)式的電極植入技術(shù)，即起搏電極在右心室間隔面起搏心電圖表現(xiàn)為LBBB圖形，當(dāng)電極頭端逐漸旋入室間隔進(jìn)入左心室心內(nèi)膜下則表現(xiàn)為RBBB圖形，提示LBBP。研究發(fā)現(xiàn)，LBB起搏的QRS時(shí)限[(111.85±10.77) ms]較右心室間隔[(154.80±9.85) ms]或者右室心尖部起搏[(165.50±17.80) ms]顯著縮短。術(shù)中同時(shí)記錄到了LBB電位，三維超聲進(jìn)一步證實(shí)起搏電極尖端在左側(cè)室間隔心內(nèi)膜下或者接近心內(nèi)膜。該研究還發(fā)現(xiàn)LBBB在低閾值起搏均能夠有效糾正，提示該起搏技術(shù)能夠有效起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)。

MAFI-RAD等[8]發(fā)明了另外一種LBBP技術(shù)，他們使用定制的起搏電極行LBBP。該研究發(fā)現(xiàn)，與右心室起搏相比,QRS有所縮短[(144±20)ms]，但較其他研究(大約110～130 ms)QRS較長。此外，該研究沒有記錄到LBB電位或者浦肯野電位，提示并沒有激動(dòng)傳導(dǎo)系統(tǒng)，這可能是與其起搏位點(diǎn)更加靠近心尖部有關(guān)。

LBBP的關(guān)鍵點(diǎn)是在右前斜和左前斜30°透視下，電極在三尖瓣瓣環(huán)下垂直進(jìn)入室間隔15～20 mm，這樣的電極植入術(shù)式相對(duì)簡單且容易成功。起搏電極在緩慢旋入室間隔的過程中觀察心電圖的移行和LBB電位的出現(xiàn),以便引導(dǎo)電極到達(dá)左側(cè)室間隔心內(nèi)膜下。當(dāng)心電圖記錄到V1導(dǎo)聯(lián)呈RBBB圖形或者記錄到LBB電位后立即停止旋入，以免發(fā)生室間隔穿孔[9]。

LBBP的成功率為80.5%～97.0%[7-10]。失敗的原因包括鞘管支撐力不足、鞘-室間隔方向不當(dāng)、電極旋入深度不夠、組織卡嵌電極螺旋、電極纏繞三尖瓣隔瓣等。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)室間隔基底部存在瘢痕，可以再嘗試中間隔或者后間隔植入電極奪獲左后分支。左后分支奪獲的特點(diǎn)是電極記錄到浦肯野電位，達(dá)峰時(shí)間較短(<80 ms)，十二導(dǎo)聯(lián)心電圖呈左前分支阻滯圖形。

5 LBBP安全性

LBBP自2017年臨床應(yīng)用以來，目前尚無前瞻性注冊(cè)研究來論證該技術(shù)的安全性。LBBP可能會(huì)發(fā)生一些并發(fā)癥，最常見的是室間隔穿孔[11]。如果LBBP的起博電極引起室間隔穿孔并將電極頭端保留在左心室，理論上存在血栓事件的可能。目前已提出預(yù)防這種并發(fā)癥的方法[12]。電極植入過程中可能導(dǎo)致局部心肌損傷、RBB損傷[10]和冠狀動(dòng)脈間隔支損傷。VIJAYARAMAN等[13]報(bào)道，在97例LBBP患者中，有3例LBBP后出現(xiàn)急性期電極脫位。雖然現(xiàn)有研究中LBBP的起搏閾值較低并且穩(wěn)定，但長期隨訪數(shù)據(jù)有限。為實(shí)現(xiàn)選擇性LBBP而設(shè)置低起搏輸出時(shí),需要特別警惕低起博輸出可能引發(fā)的安全性問題。此外，室間隔局部的心肌收縮對(duì)電極遠(yuǎn)端長期性能的影響目前尚不清楚。最后，目前尚無任何關(guān)于LBBP后電極拔出的經(jīng)驗(yàn)和研究。

6 LBBP有效性

在LBBP機(jī)制研究方面，有研究通過三維標(biāo)測發(fā)現(xiàn)LBBP和HBP產(chǎn)生相似的左心室同步激動(dòng)[14]。此后越來越多的研究對(duì)LBBP進(jìn)行了定義。一項(xiàng)33例房室傳導(dǎo)阻滯的研究報(bào)道，LBBP不僅起搏閾值低和QRS波窄，還可維持左心室收縮的機(jī)械同步性[15]。ZOU等[16]證實(shí)，記錄LBB電位的LBBP可產(chǎn)生與HBP相似的心室收縮同步性。LI等[11]在一項(xiàng)針對(duì)33例房室傳導(dǎo)阻滯的研究中報(bào)道，僅3例LBBP失敗，成功率達(dá)90.9%，未成功者均為結(jié)構(gòu)性心臟病患者，研究發(fā)現(xiàn)LBBP除了低起搏閾值和較窄QRS起搏外，還保留了左室收縮同步性。有研究對(duì)LBBP的患者進(jìn)行中短期隨訪，證實(shí)LBBP的手術(shù)成功率高，并且電極參數(shù)穩(wěn)定[17-18]。LBBP技術(shù)的發(fā)展有望在未來替代心臟再同步化治療(CRT)，與HBP相比，LBBP可以起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)近段病變以遠(yuǎn)的部位，并且電極穩(wěn)定性好和起博閾值較低。ZHANG等[19]在LBBB合并射血分?jǐn)?shù)減低的患者中證明了LBBP有很好的心室收縮同步性與反向重塑作用，進(jìn)而改善患者的臨床癥狀。WU等[20]非隨機(jī)比較了HBP、LBBP和BVP的心臟同步性，HBP、LBBP 和 BVP起博QRS 分別為 (100.7±15.3)、(110.8±11.1)、(135.4±20.2)ms。1年后隨訪，HBP和LBBP的LVEF均上升(+23.9%vs.+24%，P=0.977)，LVEF達(dá)到正常水平的比例分別是74.4%、70.0%(P=0.881)，顯著高于BVP組(LVEF絕對(duì)值增加+16.7%,LVEF正常比率為44.9%)(P<0.005)。與HBP相比，LBBP有較高的R波感知[(11.2±5.1) mVvs.(3.8±1.9)mV，P<0.001]和較低的起搏閾值[(0.49±0.13)V/0.5 msvs.(1.35±0.73)V/0.5 ms，P<0.001]。研究得出結(jié)論：LBBP和HBP在癥狀改善和左心室功能保留方面效果相似，且明顯優(yōu)于BVP，故LBBP似乎是一種很有前途的CRT方法。

7 小 結(jié)

LBBP是起博電極激動(dòng)希氏束遠(yuǎn)端及LBB區(qū)域等自身傳導(dǎo)系統(tǒng)的生理性起博。目前的臨床研究發(fā)現(xiàn)LBBP 后QRS波較窄、左右心室收縮同步性好、起博參數(shù)良好，LBBP可改善部分心力衰竭合并LBBB患者的臨床癥狀。盡管LBBP的早期研究顯示出很好的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和臨床應(yīng)用前景，但仍有許多問題需要解決，這些問題包括手術(shù)的短期和長期安全性、療效和適應(yīng)證人群，故未來仍需大量臨床研究就LBBP的有效性和安全性做進(jìn)一步研究。