顧寧教授從“瘀熱”辨治冠心病不穩(wěn)定型心絞痛經驗※

瞿 媛

(南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院急診科，江蘇 南京 210012)

不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)是冠心病的一種發(fā)病類型，其病理特征為易損斑塊破裂或糜爛基礎上，出現(xiàn)血小板聚集、并發(fā)血栓形成、冠狀動脈血管痙攣及遠端血管栓塞導致心肌缺血而尚無心肌細胞損傷[1]。UA包括靜息型心絞痛、初發(fā)型心絞痛和惡化性心絞痛，臨床常表現(xiàn)為胸痛、胸悶、胸部緊縮感等癥狀，心電圖標準導聯(lián)ST段壓低[2]。若不早期干預、治療，心肌嚴重的持續(xù)性缺血導致心肌壞死，會進展為非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)[1]。國醫(yī)大師周仲瑛提出著名的“瘀熱”學說和“瘀熱相搏證”，即疾病發(fā)展到一定階段，火熱毒邪或兼夾痰熱滯于血分，搏血成瘀，導致血熱、血瘀2種病理因素互為搏合[3]。周仲瑛應用“涼血化瘀法”治療原發(fā)性血小板增多癥[4]、流行性出血熱、急性腦出血、重癥肝炎、慢性乙型病毒性肝炎等疾病，效果顯著[5]。

顧寧，南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學教授、博士研究生導師，江蘇省中醫(yī)藥領軍人才，江蘇省名中醫(yī)，第三批江蘇省老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師。顧教授師從周仲瑛國醫(yī)大師，從事中醫(yī)及中西醫(yī)結合治療心血管疾病30余載，學驗俱豐，治療冠心病、動脈粥樣硬化癥頗有心得。顧教授在傳承周仲瑛國醫(yī)大師“瘀熱”理論基礎上，將“瘀熱”致病思維運用于UA辨證，采用涼血化瘀法治療心血管病，療效甚佳。茲將顧教授從“瘀熱”辨治冠心病UA經驗分析總結如下。

1 “瘀熱”致UA的病機認識

根據UA的病因、發(fā)病特點、預后轉歸，該病屬中醫(yī)學胸痹、心痛范疇，病機為胸陽痹阻，氣機不暢，心脈攣急。病性為本虛標實，氣虛、血虛、陰虛、陽虛為本虛，痰濁、血瘀、氣滯、寒凝為標實[6]。隨著時代的變遷，疾病譜、疾病證型分布出現(xiàn)了很大變化，當前UA證型分布中血瘀、氣虛、陰虛占主要地位[7-9]。顧教授認為，以上3種證型病機的演變，均可導致熱邪產生：①血液運行遲緩，血流不暢，血滯絡瘀，形成血瘀，瘀而化熱。②氣是人體津液、血液產生之源，能生成、固攝、推動津液和血液在脈道、臟腑、四肢百骸內運行。氣虛則津液、血液生化乏源，生成不足，臟腑失于津液、血液之溫潤、滋養(yǎng)，陰陽失衡，陽氣亢盛，陽亢則熱。氣虛則固攝、推動功能減退，導致津液、血液運行不循其道，溢出脈外而成痰、瘀，痰瘀聚則生熱。③陰虛即陰精不足。陰精在體內發(fā)揮滋潤機體、抑制陽氣的作用。有了陰精的抑制，人體陽氣才能正常發(fā)揮溫煦功能。陰精不足，陽氣失于制約，其對人體的溫煦作用呈現(xiàn)病理性亢奮，出現(xiàn)“陽偏亢”的病理性熱態(tài)。《注解傷寒論》云“陰血內弱，脈行不利”。血在脈中運行不利，停則為瘀，陰虛生內熱，內熱可導致血液黏稠，血澀不暢，加重瘀血。此外，氣虛、陰虛、血瘀可互為因果，相互膠著，氣虛則陰津生化乏源，陰虛則無以載氣周游，血液運行不暢，瘀滯脈中，促進熱邪生成。冠心病患者常伴高脂血癥、原發(fā)性高血壓、2型糖尿病，近年來這3類疾病患病人數(shù)有上升趨勢，《中國心血管健康與疾病報告2020概要》[10]顯示，2014年我國40歲以上人群血脂異?？傮w患病率為43%，目前估計我國18歲以上成人原發(fā)性高血壓患病人數(shù)為2.45億，2型糖尿病高達1.298億。顧教授認為，高血壓、高血糖、高血脂病機特點和轉化均與“熱”相關，原發(fā)性高血壓肝腎虧虛，肝陽上亢，陽郁化熱；2型糖尿病熱甚津傷，氣陰兩虛，陰虛內熱；高脂血癥則為《靈樞·衛(wèi)氣失?！分小案嗾叨鄽猓鄽庹邿帷?。故肝陽上亢、陽郁化熱，陰虛內熱，“多氣者多熱”，皆可成為UA患者病情發(fā)展中熱邪的來源。在此階段，熱附血愈纏綿，血得熱愈膠著，形成“瘀熱相搏”征象[11]，痹阻心絡，胸痛乃作。UA患者臨床常表現(xiàn)為胸痛呈針刺樣，口干，心煩，大便干結，舌紅，苔薄黃，脈細數(shù)，都是“瘀熱搏結”的臨床表現(xiàn)。此外，根據現(xiàn)代醫(yī)學研究，UA的發(fā)生與冠狀動脈粥樣硬化斑塊易損有關，國外有學者發(fā)現(xiàn)冠狀動脈易損斑塊的溫度比周圍正常血管高，并認為是巨噬細胞數(shù)量上升引發(fā)的炎性反應導致了溫度的升高[12]，這也為“瘀熱”病機的形成提供了細胞分子學基礎。

2 辨證施治

2.1 涼血化瘀為治療大法 顧教授認為，在UA的發(fā)病過程中，氣虛、陰虛可生瘀熱，而二者乃至痰又皆可因瘀熱而生。血分瘀熱，搏滯不解，瘀滯更甚，熱演愈熾，耗傷陰精，煉液成痰，至此瘀熱相搏，纏綿不化，搏結于脈，阻塞心絡，發(fā)為本病。其治療大法為涼血化瘀，血涼可平火熱，瘀去可暢通脈絡，方用自擬寧心痛方加減。藥物組成：丹參10 g，葛根10 g，黃芪8 g，川芎8 g，天冬8 g，毛冬青5 g。方中丹參涼血化瘀，與葛根、毛冬青同用，既可涼血，又可清熱，黃芪、川芎為伍，氣得補則血可活，血可活則瘀必去，天冬滋陰。顧教授強調，辨證過程中需辨清血熱、血瘀偏重，以及氣虛、陰虛的兼夾之證。血瘀偏重，則重活血之品，血熱偏重，重用涼血之品。兼夾氣虛，配以補氣之品黃芪，兼夾陰虛，配以滋陰之品天冬。補氣時須慮及“氣有余便是火”，補氣之品劑量不可過大，療程不宜過長，以免成為“熱”的又一來源。同樣，使用滋陰藥物須慮及過于滋膩則血液稠滯，運行不暢，宜生瘀血。

2.2 注重辨證論治，巧用“涼血化瘀”時機 臨床辨治UA時，仍有一部分實寒證、陽虛證，如寒凝心脈、心腎陽虛證，臨床表現(xiàn)為心痛，形寒肢冷，面色蒼白，苔薄白，脈沉或沉細。顧教授采用急則治其標的原則，治以辛溫散寒，溫補陽氣。疾病中后期，由于大劑量溫補藥物的使用，機體逐漸顯露“熱”之端倪，證見口干，心煩，舌紅，苔薄黃，脈細或細數(shù)，顧教授緩慢加入寧心痛方涼血化瘀，藥物劑量宜小，為平時劑量一半，再綜合患者癥狀和舌苔脈象，逐步調整用量，調和陰陽。

2.3 巧用“涼血化瘀”藥物 顧教授認為，寧心痛方涼血化瘀，但臨證使用過程中須加用其他涼血化瘀藥物，分階段選藥，既要清除瘀熱之邪，又要使邪有出路，方能事半功倍。在諸多藥物中，顧教授尤喜貫眾、牡丹皮、紫草、凌霄花。

貫眾性微寒，味苦，入肝、胃經，有清熱解毒、涼血止血、殺蟲之功，其名首見于《爾雅·釋草》“萹苻，止櫟，貫眾”。始載于《神農本草經》“味苦，微寒，主腹中邪，熱氣，諸毒，殺三蟲”?！侗静菥V目》載其主治“下血崩中”。明代《神農本草經疏》描述，貫眾以其苦寒之性泄熱散結，常用于婦科熱性血崩，有疏導不留瘀的特點?！稓w經中藥學》記載其“歸肝脾經，苦降寒瀉”。顧教授認為，心主血，肝藏血，脾統(tǒng)血，三者在血的運行、功能上互為依靠，相互作用。貫眾疏導血中滯留之瘀，散泄血中之熱，用于血熱出血、破損出血之證。顧教授喜用綿馬貫眾炭，因熱屬火，黑屬水，根據五行相生相克規(guī)律，水克火，對血熱之證效果更佳。炭類可收斂，能止血而不留瘀。貫眾炭還可研末沖服，單味或湯劑后下均可，服用方便。現(xiàn)代藥理研究顯示，在綿馬貫眾炭中發(fā)現(xiàn)新型的納米類成分—碳點，動物實驗顯示其有良好的止血作用，能顯著減少小鼠斷尾和肝臟出血時間[13]。這一藥理作用恰好適用于UA急性期易損斑塊破裂出血。

牡丹皮是牡丹的干燥根皮，首載于《神農本草經》，牡丹皮性微寒，味苦、辛，入心、肝、腎經，功效清熱涼血，活血化瘀。《本草綱目》描述其“治手足少陰厥陰四經血分伏火。蓋伏火即陰火也，陰火即相火也”。相火熾則血必枯、必燥、必滯。顧教授認為，血枯、血燥、血滯必然出現(xiàn)血熱、血瘀，心經伏火得清，心經之熱得涼，則心經之瘀必可消散。牡丹皮入心經，可清心經伏火，還可引藥入心經。

紫草性寒，味甘、咸，入心、肝經。《神農本草經》首次載紫草“味苦寒。主心腹邪氣五疸，補中益氣，利九竅，通水道”。《本草綱目》載紫草“能涼血活血，利大小腸”。顧教授喜用紫草，原因有二，其一為紫草性寒，入心經，可涼心之熱，散心之瘀；其二為紫草利大小腸，心與小腸相表里，利小腸可使心經之熱邪從小腸而去。

凌霄花始載于《神農本草經》，性寒，味甘、酸，入肝、心包經。顧教授擅用凌霄花，其雖性寒，但非大寒之品，《神農本草經》載其“微寒”，入肝、心包經，肝藏血，心行血，正清血分之余熱。

對于UA急性期患者，顧教授喜用貫眾、牡丹皮，2味藥均入血分，藥性偏峻，能快速清除血分瘀熱。顧教授認為，急性期用藥須快、穩(wěn)、準，應短期內清除病邪，因邪留愈久，傷正愈烈。一般使用5 d即止，恐用久傷正。后以紫草續(xù)接，紫草藥性較貫眾、牡丹皮溫和，并能使邪從大小腸出，使邪有出路而不壅留體內。凌霄花雖微寒但性溫和，能長期使用而不傷正，故疾病后期采用凌霄花清除余邪。

2.4 合理安排服藥時間 中醫(yī)學認為，藥性不同則用藥時間有別[14]。顧教授強調，要順應“天人相應”用藥。熱、瘀屬陽，津、血屬陰，下午及夜間為陰氣逐步滋長、旺盛之時，陰長抑陽，此時服藥可得自然界和人體陰氣相助，“涼血”“化瘀”效果更佳。結合手少陰心經對應時辰為午時，即11∶00—13∶00，手厥陰心包經對應時辰為戌時，即19∶00—21∶00。顧教授建議，患者2次服藥時間分別為12∶00—13∶00、19∶00—20∶00。夜間服藥時間尤其重要，到子夜時藥效正好發(fā)揮作用，可防止心血管疾病子夜發(fā)作。

2.5 注重情志調攝，改善睡眠質量 UA患者常出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀，運動耐量下降，長期疾病的痛苦使很多患者出現(xiàn)抑郁、焦躁、失眠。中國社區(qū)包括UA在內的冠心病患者中，抑郁癥患病率為34.6%～45.8%，其中3.1%～11.2%為嚴重抑郁癥[10]。這些負面情緒的出現(xiàn)會增加發(fā)病頻率，如此反復，形成惡性循環(huán)。顧教授認為，心主神志，以上現(xiàn)象的出現(xiàn)均因瘀熱擾心，心神被擾，神志難安。除督促患者按時服藥，養(yǎng)成良好的睡眠習慣外，顧教授在用藥上進行調整，寧心痛方配伍使用玄參、五味子、酸棗仁、黃連等，并加大丹參用量，建議患者將丹參、葛根研粉，每日睡前沖服。丹參活血祛瘀，涼血止血，養(yǎng)心安神，葛根生津除煩。

3 典型病例

馬某，男，75歲。2019-05-22初診。主訴：胸痛2 d。現(xiàn)病史：7年前因冠心病行經皮冠狀動脈介入(PCI)術。平素服用抗血小板聚集、他汀類、硝酸酯類藥。2 d前勞累后左胸前區(qū)出現(xiàn)胸痛，活動后加重，刺痛，持續(xù)1～2 min，休息可緩解，伴乏力，口干，煩躁，失眠，多夢，大便干結。查體：心率 65次/min，律齊，心音低鈍，未聞及雜音，雙下肢不腫。心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段較前壓低。心肌損傷標志物基本正常?？淘\：胸痛，呈刺痛，活動后加劇，偶有胸悶，乏力，口干，夜寐不安。舌淡可見瘀斑，苔薄，脈細弦。西醫(yī)診斷：冠心病UA。中醫(yī)診斷：胸痹,心痛。證屬氣虛血瘀，陰虛血熱。治宜益氣活血，涼血化瘀。藥物組成：丹參20 g，葛根10 g，黃芪8 g，川芎8 g，天冬8 g，毛冬青5 g，細辛3 g，貫眾15 g，赤芍 10 g，牡丹皮 10 g，三七6 g，黃連6 g，首烏藤15 g，合歡皮15 g，酸棗仁15 g，柏子仁15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，12∶00—13∶00、20∶00各服藥1次。5劑。2019-05-31二診，服藥后患者訴未再發(fā)生胸痛，口干、乏力癥狀均緩解，大便、睡眠較前改善。舌脈同前。初診方去貫眾、牡丹皮，丹參減量為15 g，加紫草10 g、黨參10 g。10劑。2019-06-13三診，服藥后患者胸痛、失眠均緩解。納食可，二便調。偶有心煩，舌淡，苔薄，脈細。藥物組成：丹參10 g，葛根10 g，黃芪8 g，川芎8 g，天冬8 g，細辛3 g，凌霄花10 g，三七6 g，首烏藤15 g，合歡皮15 g，酸棗仁15 g，柏子仁15 g。7劑。2019-06-29隨訪，患者無不適主訴。

按：患者PCI術史7年，病位在心，久病必傷氣，以心氣虧虛為本，勞則氣耗，運血無力，血行不暢，留滯脈內為瘀血。瘀阻脈中，郁久化熱，熱與瘀膠著，阻于心絡，心失所養(yǎng)，故出現(xiàn)胸痛、煩躁、失眠。治宜益氣活血，涼血化瘀。顧教授選用寧心痛方加減。方中丹參入血分，涼血活血，清心除煩。黃芪入脾、肺二經，“為補氣之要藥”；川芎善走散，活血祛瘀，兼行氣，乃“血中之氣藥”，兼活血與行氣雙重功效；葛根性涼，升舉清陽，使脾之清氣上達，填充胸中宗氣，與川芎相配，提升中氣，運行氣血，補而不滯；毛冬青、細辛、三七活血通脈止痛；天冬滋陰；貫眾、牡丹皮、赤芍、涼血化瘀，祛除脈內瘀熱之邪；首烏藤、合歡皮、酸棗仁、柏子仁寧心安神。諸藥配伍，方證結合，臨證效顯。其中涼血化瘀之丹參、貫眾、赤芍、牡丹皮用量偏大，旨在短期內清除瘀熱，尤其清除熱邪，以免耗損更多正氣。服用時間不可長，一則寒涼過多在體內聚集，易出現(xiàn)血液凝滯，二則寒涼傷胃，影響下一階段服用藥物。二診時患者未再發(fā)生胸痛，口干、乏力、大便、睡眠均改善。此時，瘀熱之邪已清除大半，心神得以安寧，需減少寒涼之品，使余邪緩慢清除，并且需注意顧護正氣。初診方去寒涼之貫眾、牡丹皮，減少丹參用量。紫草涼血化瘀，但藥性溫和，使用紫草一能鞏固涼血散瘀功效，二能使邪從大小腸出，使邪有出路，不致留滯。加黨參益氣生津，匡扶正氣。三診時患者偶有心煩，余癥均消，此時使用丹參聯(lián)合凌霄花清除余邪即可。從上用藥遣方可見，顧教授用藥分階段，明取舍，既祛除瘀熱之邪，又不耗傷人體正氣。

4 結語

UA是冠心病的一種臨床類型，屬急癥、危重癥疾病。顧教授宗中醫(yī)傳統(tǒng)理論對該疾病的病機認識，結合現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)病的流行病學調查和機制，對周仲瑛國醫(yī)大師倡導的“瘀熱”理論加以拓展，深入研究冠心病UA瘀熱相搏的致病機制，臨證靈活運用涼血化瘀法，遣方用藥頗具特點。